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第四章 老年患者的诊治要点
老年人的组织器官发生老化、生理功能下降；成人期所患的慢病带入老年期，新发各种老年病，还会出现多种老年问题；这些慢病都可能引起靶器官功能衰竭；加上环境的作用，最终影响老年患者的日常生活能力。由于老年患者的医疗问题的复杂性和个体的异质性，决定了传统的专科诊疗模式不适合老年人。
第一节 老年人的患病特点
与成人患者多数因单个疾病就诊不同，老年患者要复杂得多，有以下4大特点：
一、老 化
老化（aging，或称衰老）是个体发生的与增龄相关的生物学改变，并非疾病状态，但受到环境、生活方式和疾病状态的影响。疾病可以加速衰老，出现“病态老化”。老年人的生理衰退与老年病的病理变化容易混淆，需要及时鉴别，以决定是否需要处理。如老年性健忘是老化的表现，多不影响日常生活，也缺乏痴呆的进行性进展的病程；而痴呆患者会出现包括记忆力在内的2种及以上的认知功能明显下降，影响日常生活能力。
二、慢病与共病
慢病（chronic illnesses，chronic conditions）是指至少持续1年以上的疾病或医学情况，需要持续治疗和（或）影响日常生活能力。多数非传染性慢病均与增龄相关。目前更倾向于用“chronic conditions”来表达慢病，强调慢病既包括躯体疾病，也包括精神疾病，以及痴呆、物质滥用等老年综合征或老年问题；都需要长期治疗，都会导致失能。据世界卫生组织报告，老年人主要的死亡因素是缺血性心脏病、脑血管病（卒中）和慢性阻塞性肺疾病；老年人残疾的4大原因是视力损害、痴呆、听力障碍和骨关节炎，在低、中等和高收入国家相同。
年龄相关性疾病（age-related diseases，ARD，老年病）指随增龄而发病率增加的慢病，年龄本身就是显著的疾病风险因素。同时，其他因素，如炎症、环境污染、辐射及不良生活方式均可促发老年病。许多疾病具有共同的发病因素，如肥胖、少活动、吸烟与糖尿病、代谢综合征、高血压、心脑血管疾病均有关。老年病主要包括，心血管疾病、脑血管疾病、恶性肿瘤、代谢综合征、呼吸系统疾病、肾脏疾病、感染性疾病、阿尔茨海默病、骨质疏松、黄斑变性、帕金森病等。
共病（multiple chronic conditions，MCC）是指1个人同时患有2种或2种以上慢病，即多病共存。共病的表现形式既可以是躯体-躯体疾病共存，也可以是躯体-精神心理疾病共存、精神心理疾病叠加，或疾病-老年综合征共存。随着人均寿命的延长，高龄老年人的共病情况更加突出。
1.发病率
老年人的慢病和共病的发生率很高，特别是在高龄女性中。在美国，约90%老年人患有1种慢病，约半数老年人患有3种或3种以上慢病，超过80岁的老年人中约70%的女性及53%的男性患有共病。根据北京市东城区对60岁以上老年人的调查数据显示，心血管、骨关节、神经系统疾病为老年人最常见的三大类慢病，同时患有两类慢病的老年人占32.7%、三类慢病占19.8%；北京市3个社区的调查结果显示，老年人慢病的患病率达91.7%，共病率达76.5%，患有≥3种慢病占54.9%；在这些中国的调查中还没有包括老年综合征和许多精神神经问题。
2.共病分为两类
（1）相互有某种关联的共病（comorbidity）：
共同的风险因素可以引起多种慢病，这些慢病之间有一定关联性，医疗方案的方向一致。如糖尿病、高血压、肥胖症相互关联，引起的血管硬化带来多个器官损害。由于目前综合医院多采用专科诊疗模式，各专科之间信息沟通不足，容易造成重复检查和重复用药。如患有糖尿病和高血压的患者到心内科就诊，医师处方降压/降脂复合制剂，其成分与刚刚在内分泌科处方的降脂药和降压药完全相同。再如肺癌与阻塞性肺炎，如果不针对肺癌治疗，则肺炎也难以治愈。
（2）互无关联的共病（multimorbidity）：
互无关联的疾病共存，权重相当或不同。如胃癌伴幽门梗阻，近期接受过冠状动脉支架植入术。同一脏器也可发生多种疾患，如冠心病与肺源性心脏病共存。同时出现多个脏器功能不全。在这些情况下，各个疾病的诊疗方案之间常有冲突，单病诊疗指南作用有限。
3.共病的结局
共病使制订医疗方案的复杂性和难度增加，需要考虑各个疾病的权重。共病常会造成重复用药、治疗不衔接、不连续、过度医疗等医源性问题。对医疗资源的使用增加，发生不良事件的风险也显著增加，增加失能率和死亡率。
三、老年综合征/老年问题
老年问题/老年综合征（geriatric problem/geriatric syndrome）是指发生在老年期，由多种因素造成的一种临床表现（老年问题）或一组症候群（老年综合征），是躯体疾病、心理、社会及环境等多种因素累加的结果，即“多因一果”。
老年综合征与疾病之间有重叠，如前列腺增生是老年病，但是只有在出现下尿路症状并影响到生活质量时才需要处理；而除了前列腺增生所致的尿路梗阻之外，抑郁、糖尿病、行动困难和卫生间条件差等均可造成下尿路症状，所以更重视对综合征或问题的处理。社区常见的老年综合征/问题有：跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、痴呆、尿失禁、疼痛、睡眠障碍、营养不良、肌少症、头晕、晕厥、便秘、多重用药、物质滥用和受虐/受忽视；住院患者常出现谵妄、压疮、进食障碍、医疗不连续；高龄、共病老年人出现衰弱症，生命终末期患者发生照护不足等。老年综合征会造成严重不良后果，如跌倒引起髋部骨折；严重影响患者的生活质量。慢病数量与老年综合征密切相关，协同作用引起失能。老年综合征的发病率很高，跨越了器官和专科的界限，专科诊治不能解决。
四、失 能
功能是指人的生活能力，是健康状况与环境因素和个人因素相互作用的结果。维持功能是医疗决策最重要的出发点。
失能（disability）是指一个人在日常生活中基本活动能力或生活能力的丧失或受限。从病损、失能和残障三个层次反映身体、个体及社会水平的功能损害程度。
衰老、慢病、老年综合征和医源性问题均可导致老年人部分失能或失能，最终丧失在社区独立生活的能力，增加照护需求。在高龄老年人中，功能正常者不足10%。在老年综合征中，步态异常与跌倒、视力障碍、听力障碍、抑郁、疼痛、痴呆和睡眠障碍对功能的影响最突出；衰弱症被认为是失能前的窗口期，需要引起高度重视。对于部分失能的老年人，良好的居家和社会环境可以帮助其延长在社区生活的能力。
第二节 老年患者的诊疗要点
临床决策包括诊断、治疗和预期结果。医师将根据患者的临床情况作出医疗决策：治愈、改善（但无法治愈）、对症处理、观察和随诊，以及上述决策的综合应用。对于年轻患者，通常是依据症状、体征及检查异常对疾病作出诊断，多数疾病可以用病理生理机制解释其临床表现，并进行相应治疗。老年患者的特点使得医疗决策变得复杂和困难。
一、诊断与鉴别诊断
1.采用老年综合评估（comprehensive geriatric assessment，CGA）
CGA是老年医学专业的基本技能，通过CGA对老年患者进行全面评估，仔细询问病史，做全面查体，必要的检查。评估要在安静的环境内进行，患者要佩戴眼镜、助听器等保证能够理解交流的内容，应与家属核对采集的资料。只有全面地了解老年患者的情况，才能保证诊断的全面性和完整性，不会出现偏差和遗漏。
2.了解老年患者临床表现特点
（1）老年病起病隐匿，与老化难以区分，往往延误诊断。
（2）临床表现不典型：由于慢病之间的相互影响，造成病理机制和临床表现不一致，难以评估单一疾病的临床表现和严重程度。如衰弱高龄老年人肺部感染时，并不表现为发热、咳痰，而是出现纳差和谵妄。
（3）诱因不同：如尿失禁可以是粪嵌塞所致；肺部感染与吸入有关。
（4）检验或检查的参数不同：如血肌酐值不能反映老年人的实际肾功能情况，体质指数难以反映老年人的营养情况；老年患者的血压和血糖管理的达标值均高于成年患者。
（5）易发生并发症或多脏器功能衰竭：如肺部感染造成脱水，引起肾功能不全，补液后水负荷增加，又会引起心功能不全，需要细致调整水盐平衡，在两极之间“走平衡木”。
3.作出完整的诊断
“完整”诊断应包括疾病、老年综合征和功能状态。目前采用《国际疾病分类10》（International Classif i cation of Diseases 10，ICD-10）描述疾病诊断和转归（治愈、好转、无变化、恶化、死亡）。对于老年患者则还需要加上功能诊断，如骨关节炎患者出院时，尽管关节炎没有好转，但是日常生活能力和行走能力提高。在老年人中期照料或康复医学中，常采用《国际功能、残疾和健康分类》（International Classif i cation of Functioning，Disability and Health，ICF）指导康复。在CGA中，日常生活能力（activities of daily living，ADL）和工具性日常生活能力（instrumental activities of daily living，IADL）用来反映个体生活能力受限及需要外界帮助的程度，比较简单、省时。
4.考虑患者的意愿，家庭与社会的支持
（1）老年患者有不同的文化背景、宗教信仰、价值观和世界观，这些决定了患者的意愿，影响医疗决策的制订。由于感官功能下降、理解力下降，增加了沟通难度。
（2）家庭支持、社会支持、保险的差异和变化，影响诊疗行为和干预方案的制订与治疗的依从性。
5.转变诊断思维模式
在诊断分析上由“一元论”转为“多元论”。除了本次住院的主要疾病外，通过CGA，发现缩短寿命、损害功能或干扰本次就医目的的主要疾病和老年综合征；找出老年综合征的多个风险因素，这是对老年患者鉴别诊断的特点。
二、诊疗决策
1.共病的处理原则
美国老年医学会（American Geriatric Society，AGS）在总结了关于共病的文献和专家意见后，于2012年提出了老年人共病的指导原则及流程。参考AGS的共病流程，结合国内情况，提出建议如下：
（1）考虑患者的意愿：虽然医师会根据患者情况决定哪些问题是需要优先处理的，但是在同时有多个疾病或问题需要处理，或者不同的治疗方案之间有冲突，又或者不同的治疗方案会导致不同的结局的情况下，首先要考虑患者的意愿。只有制订出符合患者愿望的治疗方案才会得到患者及其家人的认可。在预计两种方案的获益/风险比值相当的情况下，在和缓医疗中更多地采用“以患者意愿为目标的医疗方案（patient-specif i c outcomes）”。
（2）进行老年综合评，并了解目前治疗方案实施的情况、患者的依从性如何、依从性不好的原因等。
（3）查询循证医学证据：目前的诊疗指南几乎都是针对单病种，其相关的临床研究往往没有纳入超过75岁的老年患者或共病患者。因此，单病种指南对于共病的老年患者的指导作用很有限，甚至不清楚。应在参考本次就诊主要疾病的诊治指南后查询那些专门针对老年患者所进行的研究，最好是针对有类似共病的老年患者的研究。一些专科学会或老年医学会所发布的针对老年人的建议可供参考，如老年高血压患者的降压治疗、老年糖尿病患者的血糖分层管理。
（4）考虑获益/风险及负担，判断预后：慢病干预从开始到能够让患者获益，需要一段时间才能看出效果。对于共病的老年患者，要考虑方案的获益/风险及负担的比值，估计其预期寿命，从而大致判断干预方案能否最终让老年人获益。如果老年人的预期寿命有限，不足以从干预中获益，则失去了干预的意义。
参考当地的平均预期寿命，经过年龄和性别校正，制作老年患者的预期寿命表；根据患者年龄和性别将健康状态分类为高于平均水平（75%）、平均水平（50%），或低于平均水平（25%）；用于临床决策和肿瘤筛查时。我国目前还没有预期寿命表。对于房颤合并栓塞、慢性充血性心力衰竭等严重慢病终末期患者的生存率可以参考文献报告。加利福尼亚大学旧金山分校根据老年住院患者的综合情况来判断出院后1年内死亡率。
（5）考虑治疗方案的利弊，作出合理取舍：常常难以在一次就诊或一次住院中解决老年患者的所有问题，需要进行权衡取舍。优先解决患者最关注的症状，和对功能、生活质量有很大影响的问题，把次要问题放在以后分次予以处理。这种“以目标为导向的治疗（goal-oriented patient care）”常用于老年患者的急性或亚急性医疗。
（6）与患者沟通，确保治疗方案的实施：确定了干预方案后，应与老年人或其照顾者进行沟通，确定干预方案能够为老年人所接受，能够得到实施；不能只是简单地开方，告诉患方去做什么；只有让老年患者明确了解治疗的近期和远期目标、获益与潜在不良反应的风险比值、预期可能出现的不良反应的表现及应对措施，才会有较高的依从性。需要与患方沟通的基本问题：①如果不治疗，可能会发生什么后果？②治疗方案将对症状、健康和寿命造成什么影响？③治疗带来哪些风险和副作用？④治疗会在多大程度上影响到正常生活或带来不适？对于认知能力下降的老年人，还要考虑其执行力如何？是否需要监督及帮助？确定方案的可行性。
（7）定期随访，调整方案：实施干预方案后，需要定期对干预效果进行评估，并根据评估结果调整治疗方案。要通过转诊医疗措施，保障对老年患者治疗的连续性。
2.按照死亡率/失能分类的决策
近年来，欧洲和WHO按照对老年人死亡率和失能的影响，将老年病分为3类：
（1）增加死亡率/不影响功能：
采取预防为主，及时治疗的方针。如流感和肺炎，每年接种流感疫苗，可使因肺炎或流感的住院风险降低27%，死亡风险降低48%。多价肺炎疫苗可以减轻肺炎的严重程度。
（2）增加死亡率/失能：
注意诊疗特点与要点，注重维持功能。如卒中是致死率和致残率均居首位的疾病，如果在发病3小时内完成脑部影像学检查、对于缺血行卒中完成溶栓治疗，则大大降低致残率。社区教育至关重要，包括卒中的发病征象，直接打急救电话，不要先联系家人或卫生站造成延误，事先找好在半小时车程内具备条件的医院。急性病后的康复治疗可以改善功能残障。这些措施都是我国目前不足的。再如，针对肿瘤的手术、放疗或化疗等杀伤治疗可能会延长老年患者的生存期，但是并没有改善功能，甚至使功能恶化，出现抑郁、乏力、衰弱和ADL下降，使生活质量下降。对于高龄的肿瘤患者，需要在制订治疗方案前进行综合评估，在权衡治疗肿瘤和保全功能及生活质量上，更加侧重于后者。
（3）不增加死亡率/失能：
这类是典型的老年病，如阿尔茨海默病、帕金森病等神经精神退行性疾病，迄今临床发病后缺乏有效的治疗手段，提高即时诊断率、提高长期照护的质量更为重要。黄斑变性是老年人失明的主要病因，每年检查视力，及早治疗可降低致残率。
3.按照有无衰弱症分类的决策
衰弱是机体脆弱性（或易损性）增加和维持自体稳态能力降低的一种临床状态。衰弱症往往在高龄、共病、慢病终末期出现，是失能前的窗口期。对于衰弱的老年人，疾病更难以控制，更容易发生并发症和医院获得性问题（如输液或尿管插管等使患者制动，可能引起谵妄、跌倒、压疮、深静脉血栓形成及肺栓塞、营养不足、尿路感染、吸入及多重用药等）；使失能率和死亡率增加、住院日延长，增加入住护理院的机会。所以，甄别出衰弱的老年人，归类老年医学科处理，更为恰当和安全。对于衰弱老年患者宜采取以下措施：
（1）手术前、肿瘤治疗决策之前，衰弱症是最重要的评估内容。
（2）美国部分医院针对衰弱的老年人设立了老年人急性医疗单元（acute care for elders unit，ACEU）或评估单元（geriatric evaluation and management unit，GEMU），这些单元的环境友善，以团队模式进行评估、分诊、诊疗和康复，可以有效避免并发症的发生。
（3）延长住院日对老年患者无益，约30%的住院老年人会出现ADL下降，尽快安排住院老年患者出院（“明天能够出院就不要留到后天”），让老年人回到熟悉的生活环境中，减少医源性问题的发生率。在出院后2周内随访，帮助老年人顺利度过过渡期，减少30天内再入院率。
（4）在医学管理模式上采取个案管理（case management），无论衰弱的老年人在家还是住院，始终有1位熟悉其全面情况的个案管理员来合理安排老年人在不同地点的医护照料，并协助医患沟通。
总之，由于老年患者的复杂性和异质性，决定了在医疗决策上需要将“以疾病为中心”的专科化、片段式的诊疗模式转变为“以患者为中心”的个体化、连续性、集医护照料为一体的医疗模式。目的是维持老年患者的功能、改善生活质量、提高满意度，同时降低医疗负担。由于老年患者的易损性，在医疗决策和诊疗行为中，始终牢记“患者安全”，避免医源性伤害。
（刘晓红）
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