第二节　精神状况检查

精神状况检查是医师确认患者精神症状的关键技术，是横向了解患者疾病的方法之一。如何有技巧地获得患者的信任，并在与患者交谈过程中不断澄清患者症状的来源是精神科医师需要不断训练提升的技能。精神状况检查的方法包括交谈和观察，两种方法需同时应用。对于合作的患者，交谈能洞悉患者的精神症状和内心感受，而对不合作的患者，观察则更为重要。（详见精神科接谈技术）

下面将具体介绍不同情况下精神障碍患者的精神状况检查内容以及精神障碍患者的风险评估。

一、精神状况检查内容

（一）合作患者的精神状况检查

对配合检查的精神障碍患者可进行较为全面的精神状况检查，具体内容包括患者的外表与行为、言谈与思维、情绪状态、感知、认知功能和自知力六个方面。

1.外表与行为

1）外表：

观察患者在体格、体质状况、发型、装束、衣饰等方面具有与疾病相关的某些特征性表现。

2）面部表情：

通过观察患者的表情变化来分析目前所处的情绪状态。

3）活动：

对患者意志行为活动的检查包括是否表现意志减退或增强，本能活动是否减退或增强，有无兴奋、冲动、木僵以及怪异的行为动作以及与其他精神活动的配合程度如何等。

4）社交行为：

了解患者与周围环境的接触情况，是主动还是被动，对周围事物是否关心，对住院患者还应观察在病房与病友接触情况以及参加病房集体活动时的表现等。

5）日常生活能力：

包括仪表、饮食、大小便、睡眠等日常生活自理能力。

2.言谈与思维

1）速度和量：

即思维联想障碍，包括语量、语速和结构的异常，如有无思维迟缓、思维奔逸、思维中断、思维贫乏、思维松弛及破裂性思维等。

2）形式与逻辑：

即思维逻辑障碍，包括有无病理性象征性、逻辑倒错、语词新作。

3）内容：

即思维内容和结构，包括是否存在妄想，妄想的种类、内容、性质、出现时间、是原发还是继发、发展趋势、涉及范围、是否成系统、内容是荒谬还是接近现实，与其他精神症状的关系等；是否存在强迫观念及与其相关的强迫行为。

3.情绪状态

情绪状态的检查可通过主观询问和客观观察，检查患者是否表现有情感高涨、情感低落、情感淡漠、情感迟钝、情感倒错、焦虑或欣快等。观察时应注意患者的表情、姿势、声调、内心体验及情感的强度与稳定性，还应注意稳定和持续的情绪状态及其与思维、行为、外界环境的适切性。

4.感知

1）错觉：

包括种类、出现时间及频度、与其他精神症状的关系及影响等。

2）幻觉：

包括种类、出现时间及频度、性质、与其他精神症状的关系及影响等，同时应注意鉴别真性幻觉与假性幻觉，特别要检查有否诊断价值较大的症状如评论性幻听等。

3）感知综合障碍：

包括种类，出现时间与性质等。

5.认知功能

1）定向力：

通过提问患者的全名、完整的日期（年、月、日）以及访谈地点，判断时间、地点、人物定向能力，以及有无双重或多重定向。

2）注意力：

判断患者是否存在注意减退或注意涣散，有无注意力集中方面的困难。

3）意识状态：

包括判断患者意识的清晰度如何，意识障碍的性质与程度等。

4）记忆：

评估瞬时记忆、近记忆和远记忆的完好程度，是否存在遗忘、错构、虚构等症状。

5）智能：

根据患者的文化教育水平适当提问，包括一般常识、专业知识、计算力、理解力、分析综合能力及抽象概括能力等，必要时可进行专门的智能测查。

6.自知力

经过病史的采集和全面的精神状况检查后，医师还应了解患者对自己精神状况的认识，可以就个别症状进行询问，了解患者对此的认识程度；随后医师应该要求患者对自己整体精神病况做出判断，可由此推断患者的自知力，并由此推断患者在今后诊疗过程中的合作程度。

（二）不合作患者的精神状况检查

患者可能由于过度兴奋、过度抑制（如缄默或木僵）或敌意而不配合医师的精神检查。医师只有通过对以下几方面细心地观察，才能得出正确的诊断推论。

1.一般表现

1）意识状态：

一般可从患者的自发言语、面部表情、生活自理情况及行为活动等方面进行判断，特别是兴奋躁动患者更要细致检查有否意识障碍。

2）定向力：

可通过患者的自发言语、生活起居及周围人的反应情况进行分析。

3）姿态：

观察患者姿态是否自然。

4）日常生活：

饮食、大小便、睡眠及生活自理状况等。

2.言语

包括言语的语速、音量、发音、连贯性和自发性等，例如患者有无自发言语，是否完全处于缄默；缄默患者能否用文字表达其内心体验及要求；兴奋患者言语的连贯性及内容如何，有无模仿言语等。患者的音量提高或降低、语速的改变等常常反映其内心体验的变化。一般而言，医师的语音应柔和、坚定，当患者的情绪过于激动时，医师应以自己的语言和声音并配合其他身体语言信息加以安抚。

3.面部表情与情感反应

医师在接谈过程中应与患者保持目光接触，在对方谈话时注视对方，观察询问有关内容时有无情感流露；目光的接触或回避、面部表情的改变可反映患者内心活动的变化；还应注意观察患者有无表现精神恍惚、茫然及伴有无目的的动作，这对判断有无意识障碍极为重要。

4.动作和行为

包括检查患者有无本能活动亢进；有无特殊姿势，动作增多还是减少；有无刻板动作、模仿动作；动作有无目的性；有无违拗、躲避、被动服从；有无冲动、伤人、自伤、自杀等行为。

（三）意识障碍患者的精神状况检查

若患者表现出神情困惑、言语无条理、行为无目的、睡醒节律紊乱等症状，则高度提示该患者存在意识障碍。判断患者是否存在意识障碍，应从定向力、瞬间记忆、注意力等几个方面进行评估，且应评估意识障碍的严重程度，并推测造成意识障碍的原因，以便紧急采取有可能挽救患者生命的措施。