三、利用评分量表和辅助检查判断VTE临床可能性

1.PTE可能性评估量表

目前应用较为广泛的两个PTE可能性评估量表有两个，分别是Wells评分和Geneva评分（表3-1和表3-2）。这两个评分表涉及的内容均是容易获得的病史、症状和体征，在初诊患者中，它们可以帮助临床医师快速判断PTE的可能性，并进一步安排下一步的诊断计划。

表3-1　Wells PTE评分

表3-2　Geneva评分

原始评分二分法：0～3分，低度可能；4～10分，中度可能；≥11分，高度可能；

原始评分二分法：0～5分，PTE可能性大；≥6分，PTE可能性不大；

简化评分三分法：0～1分，低度可能；2～4分，中度可能；≥5分，高度可能；

简化评分二分法：0～2分，PTE可能性大；≥3分，PTE可能性不大

2.利用辅助检查提高疑诊判断

帮助提高PTE疑诊效力的检查有血气分析、心电图、胸部X线片、D-二聚体（d-dimer）、超声检查，这些检查大部分医院均容易获得，在PTE的最初判断中有重要作用，然而由于这些检查的非特异性，利用这些检查进行疾病判断的时候需要综合评估。

由于PTE首先会引起肺换气功能障碍，患者因为缺氧或者胸部不适发生呼吸频率增快，过度换气，故PTE的血气分析可表现为低氧血症、低碳酸血症和肺泡动脉氧分压差增大。然而并非所有的PTE均会出现以上表现，一些轻度PTE甚至血气分析可以正常。典型PTE的心电图表现为SⅠQⅢTⅢ：即Ⅰ导联出现S波，Ⅲ导联出现Q波和T波倒置，更多患者的心电图只表现为V1-V4导联的T波改变和ST波异常（图3-1）。其他心电图征象包括完全或不完全右束支传导阻滞、肺性P波。胸部X线片因较易获得，在PTE的诊断中亦非常重要，主要征象有肺动脉阻塞征：区域性肺血管纹理变细、稀疏或消失（图3-2）；肺动脉高压及右心扩大征象：右下肺动脉干增宽或截断征、肺动脉段膨隆、右心室增大（图3-3）；肺实质继发改变征象有肺野局部浸润影，以胸膜为基底的实变影，患侧膈肌抬高，胸腔积液。

D-二聚体是PTE诊断过程中常用的检验工具，然而临床上对D-二聚体的作用或夸大，或低估，正确应用D-二聚体这一诊断工具十分重要。D-二聚体是纤维蛋白单体经纤溶酶水解产生的一种特异性降解产物，它在纤溶系统疾病——DIC、血栓性疾病以及其他多种疾病（如肿瘤、妊娠综合征、手术、感染）均会升高，故D-二聚体是排除急性PTE的重要手段。D-二聚体在与临床可能性评估一起使用时，诊断效力明显增高。临床怀疑低中度PTE可能的患者，可以行D-二聚体检查来指导下一步诊治；临床怀疑高度可能的PTE患者，不需行D-二聚体检查，D-二聚体在PTE诊断过程中的作用，见图3-1。

图3-1　D-二聚体在PTE诊断中的作用

超声检查也可以为PTE提供直接或间接征象。下肢静脉超声可以直接发现下肢静脉血栓（DVT），目前仍然是DVT诊断推荐的首选方法。心脏彩超可以发现右心负荷加重的征象：右心室壁运动幅度减低、右心室/右心房增大、室间隔左移、肺动脉增宽、三尖瓣反流，这些征象为发现危及生命的急性PTE提供依据。右心内漂浮血栓可以被心脏彩超直接探测到，一旦发现，诊断即成立。