七、组织分离及肿瘤切除

（一）钝性分离

钝性组织分离适用于相对缺乏血管的组织和存在可分辨的层面时。应避免过度的牵拉。现已有小型化和延长工具以便在显微镜下使用。分离器头部存在尺寸、形状、边缘和尖部锐利度的差别。成角的手柄最大限度降低了手部对术野的阻挡。圆柄提供了分离操作时极佳的手感。对于存在视野盲区的部位应减少钝性分离。

（二）锐性分离

神经外科手术中应提倡锐性分离，当周围结构不能耐受太大的牵拉时更应使用锐性分离。锐性手术刀或菱形刀可挑起并以一定的角度通过轻柔的牵拉动作切开脑池蛛网膜。枪刺状手术剪在锐性分离中最常用到，可用弯剪或直剪。如果用刀刃的远端1/3进行切割会更为精确，剪刀刃尖仅在切割时才张开。剪刀手柄必须适应术野大小。在显微手术中环型手柄的剪刀很少被应用，因为术者手中的剪柄处于阻挡视线的位置。成角的和枪刺状的手柄在显微手术中深部腔隙的操作中改善了视线。持枪式手术剪排除了术者手部的阻挡，其狭窄的体形也易于适应狭窄的手术通道。

（三）吸引器的使用

吸引器是神经外科手术中使用最多、最频繁的器械，几乎贯穿整个手术的始终。使用目的及方法：①清洁术野，保持良好的暴露。吸引器吸除积血、积液是保持良好暴露的前提，特别是在术野中有出血时更是如此，根据出血速度和术野深度选择合适的吸引器头和引力非常重要，在浅部术野可以选择较粗的吸引器头，而在深部术野则应选择较细的吸引器头或者显微吸引器头；吸引力的大小主要通过术者对侧孔控制来实现。在深部操作应选用平头、带侧孔的小吸引器，且一般不堵侧孔以免误吸损伤重要结构。②解剖分离。主要作为辅助器械来使用，蛛网膜、软膜分离可以用吸引器对抗来完成，对重要结构的对抗要衬垫棉片。部分肿瘤（例如胶质瘤）边界也可以使用吸引器头来分离，当吸引器作为分离器械时，除了粗细及吸力大小的选择外，吸引器头前端角度型号的选择也很重要，在分离浅部蛛网膜、软膜等组织时可以使用斜头吸引器，其相对锐利的边缘有助于锐性分离；而在深部术野则使用平头吸引器，避免深部重要结构的划伤。③牵开。手术深部操作时，吸引器常常起到牵开器的作用，例如在鞍区手术中各个间隙的暴露及操作，吸引器柄用来牵开颈内动脉或视神经等。④肿瘤切除功能：质地较软的肿瘤可以通过吸引器吸，除达到肿瘤原位切除或瘤内减压目的。边缘锐利的吸引器头还有切割样作用，可以在囊内切割并吸除肿瘤。吸引器柄的角度可以根据术野来调整，直的吸引器头多在浅部手术中使用，深部的操作多选用枪状或弧型，以免术者的手部阻挡视野。

（四）超声吸引

超声技术可将组织打碎，并经冲洗液乳化后吸除，是神经外科肿瘤切除中经常使用的方法，其最大的优点在于可以将病灶原位吸除而减少对周围结构的损伤。超声吸引装置（CUSA）（图1-8）由控制台和超声吸引器头柄两部分构成，头柄尖端的振动产生超声力可分散和破碎组织，破碎的组织通过同一超声吸引器被吸出。其尖端的冲洗产生液体接触面并使其表面降温，使其下组织在其尖端表面振动。超声振荡强度、吸引负压以及冲洗水量均可通过控制台进行控制。手持件的振动频率不同，24kHz的手持件有较广泛的组织粉碎能力，而35kHz的粉碎组织谱较窄，但就对邻近重要结构的保护来讲则更安全。使用时根据病变质地、血运以及毗邻结构的重要程度调节振动强度、吸力和冲洗量。漆松涛教授的体会是一般胶质瘤采用50%振动强度，而脑膜瘤需要达到70%～80%。手柄的选择可根据术野来确定。直式短手持件用于皮质表层病变；长窄手柄可使之进入位置深在的肿瘤或腔隙（如经蝶骨入路切除垂体瘤、听神经瘤、颅底病变）。小型手持件对显微镜下的视线阻挡较小。超声吸引器在摘除胶质瘤和脑膜瘤时有所帮助，因为其可通过囊内取瘤遗留肿瘤包膜使术者能安全地将包膜同周围的神经、血管分离开来，最大限度缩短牵拉和破坏周围组织。采用纤细的吸头和手柄，并选择低振动频率，可分离如听神经瘤和垂体腺瘤等肿瘤。这种技术减少了手术时间，除了部分钙化的肿瘤外，几乎所有的肿瘤均可通过这种技术摘除。值得注意的是使用CUSA时仍然需要注意止血，因为在抽吸时可发生出血，因此双极电凝与其配合使用非常重要。

图1-8　SATELEC MEDICAL DA 04型CUSA

（五）镊子

在绝大多数神经外科手术中，齿直镊用于切口开放和皮肤握持，无创性直齿镊用于抓住组织，细杆锯齿状顶端用于抓住细小组织，非常窄的杆和有齿顶端用来抓住硬膜。术者的偏好和术野的限制决定了对镊子的选择。镊杆宽度、镊子的长度、手柄的形状、镊尖有无齿都是术者需要在术中考虑取舍的因素。深部术腔操作时，细长的枪状镊子较为平衡和稳定，并可减少视野阻挡。当使用镊子进行组织分离时，镊尖夹闭阻力应考虑，因为当术者放开压力时镊尖会分开。过度的压力可造成术者疲劳，并使术者在长时间手术中由此产生手内肌震颤。微侵入和内镜操作需要更精细的镊子，要求体形更小并具有更大的柔韧性。