9 大脑半球胶质瘤临床路径
一、大脑半球胶质瘤临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为大脑半球胶质瘤。
行幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现
依病变所在部位及性质不同而表现各异；肿瘤体积增大或周围水肿引起慢性颅压增高表现，主要为头痛、恶心、呕吐等；肿瘤位于大脑半球，位于功能区或其附近，可早期出现神经系统定位体征。
（1）精神症状：
主要表现有人格改变和记忆力减退，如反应迟钝、生活懒散、近记忆力减退、判断能力差；亦可有脾气暴躁、易激动或欣快等；
（2）癫痫发作：
包括全身性及局限性发作。发作多由一侧肢体开始的抽搐，部分患者表现为发作性感觉异常；
（3）锥体束损伤：
肿瘤对侧半身或单一肢体力弱渐瘫痪。病初为一侧腹壁反射减弱或消失。继而病变对侧腱反射亢进、肌张力增加和病理反射阳性；
（4）感觉异常：
主要表现为皮质觉障碍，如肿瘤对侧肢体的关节位置觉、两点辨别觉、图形觉、实体感觉等障碍；
（5）失语和视野改变：
如肿瘤位于优势半球额下回后部和颞枕叶深部，可出现相应表现。
2.辅助检查
主要依据CT、MRI，多数低级别胶质瘤的CT、MRI检查显示病灶不增强，CT扫描通常表现为低密度，MRI的T1加权像为低信号；一些恶性胶质瘤表现为可被强化，T2加权像为高信号且范围超过肿瘤的边界；胶质母细胞瘤环形增强，中央为坏死区域。
为进一步术前评估，根据患者病情可行磁共振波谱（MRS）、功能磁共振（fMRI）、正电子发射计算机断层显像（PET）、弥散张量成像（DTI）、弥散成像（DWI）、脑磁图（MEG）、脑电图、电生理等检查。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床诊断为大脑半球胶质瘤，有颅内压增高症状或局灶性症状者需手术治疗，手术方法为幕上开颅肿瘤切除术。
2.低级别（Ⅰ～Ⅱ级）大脑半球胶质瘤，下列情况应当考虑手术治疗：
（1）临床和影像学资料不能获得确切诊断的患者，建议行手术活检或部分切除以确立诊断；
（2）肿瘤巨大或占位效应明显，有导致脑疝的可能；
（3）治疗难治性癫痫；
（4）为推迟辅助性治疗及其对儿童的副作用（尤其是年龄小于5岁的患儿）；
（5）对于大多数浸润生长的大脑半球胶质瘤外科手术无法治愈，这些肿瘤中多数不能完全切除，在条件允许的情况下尽量切除肿瘤可改善预后。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
（四）标准住院日为≤14天
（五）进入路径标准
1第一诊断必须符合大脑半球胶质瘤疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
（六）术前准备3天
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅 CT；
（5）头颅 MRI。
2.根据肿瘤部位和临床表现行针对性检查 如视力视野检查，脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
3.根据患者病情，必要时行心、肺功能、神经电生理检查和认知功能评定；为进一步完善术前评估，可行MRS、fMRI、PET、DTI、DWI、MEG等检查。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性使用抗菌药物，时间为术前30分钟。
（八）手术日为入院后≤4天
1.麻醉方式
全身麻醉。
2.手术方式
幕上开颅大脑半球胶质瘤切除术；根据患者病情，术中可选用手术相关设备包括：神经导航系统、神经电生理监测、B型超声波探查、超声吸引器系统等。
3.手术置入物
颅骨、硬脑膜修复材料，颅骨固定材料，止血材料、引流管系统。
4.术中用药
激素、脱水药、抗菌药物，关颅时应用抗癫痫药物。
5.输血
根据手术失血情况决定。
6.术中快速冰冻病理检查。
7.建议行病理肿瘤分子标记物检测。
（九）术后住院恢复10天
1.必需复查的检查项目
头颅CT、MRI扫描，血常规、肝肾功能、血电解质；根据术前情况酌情复查视力视野、脑电图、脑皮层/脑干诱发电位等检查。
2.术后用药
抗癫痫药物、脱水药、激素等。
（十）出院标准
1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。
2.没有需要住院处理的并发症和（或）合并症。
（十一）变异及原因分析
1.术中或术后继发手术部位或其他部位颅内血肿、脑水肿等并发症，严重者需要二次手术，导致住院时间延长、费用增加。
2.术后继发脑脊液漏、切口感染或延期愈合、颅内感染和神经血管损伤，导致住院时间延长、费用增加。
3.术后伴发其他内、外科疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
4.肿瘤位于重要功能区、累及重要血管或位于临近部位、或者肿瘤临近脑室，导致术后住院时间延长、费用增加。
5.若术中脑室开放、或肿瘤残腔大，根据术中情况需留置引流管，导致住院时间延长。
6.术后需行早期化疗，导致住院时间延长、费用增加。
二、大脑半球胶质瘤临床路径表单
