4 创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径
一、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径标准住院流程
（一）适用对象
第一诊断为创伤性闭合性硬膜外血肿。
行硬脑膜外血肿清除术。
（二）诊断依据
根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.临床表现
（1）病史：
一般均有外伤史，临床症状较重，并迅速恶化，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，伤后短时间内可发展为濒死状态；
（2）意识障碍：
伤后多数为原发性昏迷与继发性昏迷相重叠，或昏迷的程度逐渐加深；较少出现中间清醒期；
（3）颅内压增高表现：
颅内压增高症状出现较早，呕吐和躁动较常见，生命体征变化明显（Cushing反应）；
（4）脑疝症状：
出现较快，尤其是特急性创伤性闭合性硬膜外血肿，一侧瞳孔散大后短时间内出现对侧瞳孔散大，并出现去脑强直、病理性呼吸等症状；
（5）局灶症状：
较多见，早期即可因脑挫伤或（和）血肿压迫引起偏瘫、失语。
2.辅助检查
（1）头颅CT扫描（含骨窗像）：
典型CT表现为颅骨内板与脑表面间有一双凸镜形或梭形高密度影。CT检查可明确诊断、确定血肿部位、评估血肿量。骨窗像对诊断颅骨骨折具有重要意义；
（2）头颅X线平片：
约90%的病例合并有颅骨骨折；
（3）实验室检查：
血常规。
（三）选择治疗方案的依据
根据《临床诊疗指南 神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范 神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。
1.创伤性闭合性硬膜外血肿诊断明确，选用骨瓣开颅血肿清创术：
（1）临床有颅内压增高症状或局灶性症状；
（2）幕上血肿＞30ml，颞区血肿＞20ml，幕下血肿＞10ml；
（3）患者意识障碍进行性加重或出现昏迷者。
2.需向家属交代病情及围术期可能出现的并发症。
3.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交代病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。
4.对于严密观察保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象、意识障碍进行性加重或新发神经系统局灶性症状，应当立即复查头颅CT，并重新评价手术指征。
（四）标准住院日为14天
（五）进入路径标准
1.第一诊断符合创伤性闭合性硬膜外血肿疾病编码。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。
（六）术前准备（入院当天）
1.必需的检查项目
（1）血常规、尿常规，血型；
（2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（3）心电图、胸部X线平片；
（4）头颅CT扫描（含骨窗像）。
2.根据患者病情，建议选择的检查项目
（1）颈部CT扫描、X线平片；
（2）腹部B超，心肺功能评估。
（七）预防性抗菌药物选择与使用时机
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。建议使用第一、二代头孢菌素，头孢曲松等；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（八）手术日为入院当天
1.麻醉方式
气管插管全身麻醉。
2.手术方式
硬脑膜外血肿清除术。
3.手术内置物
硬脑膜修复材料、颅骨固定材料、引流系统等。
4.术中用药
抗菌药物、脱水药、止血药，酌情应用抗癫痫药物和激素。
5.输血
根据手术失血情况决定。
（九）术后住院恢复≤13天
1.必须复查的检查项目
24小时之内及出院前根据具体情况复查头颅CT了解颅内情况；血常规、尿常规、肝肾功能、电解质。
2.根据患者病情，建议可选择的检查项目
颈部CT（加骨窗像）、胸腹部X线平片或CT，腹部B超。
3.术后用药
抗菌药物、脱水药，酌情应用预防性抗癫痫药及激素。
4.每2～3天手术切口换药1次。
5.术后7天拆除手术切口缝线，或根据病情酌情延长拆线时间。
（十）出院标准
1.患者病情稳定，生命体征平稳，无明显并发症。
2.体温正常，各项化验无明显异常，切口愈合良好。
3.仍处于昏迷状态的患者，如生命体征平稳，经评估不能短时间恢复者，没有需要住院处理的并发症和（或）合并症，可以转院继续康复治疗。
（十一）变异及原因分析
1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等并发症，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。
2.术后切口、颅骨或颅内感染、内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长，费用增加。
3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。
二、创伤性闭合性硬膜外血肿临床路径表单
