国医大师邓铁涛教授（下列简称邓老）是广州中医药大学终身教授，在其长达70余年的中医职业生涯中积累了丰富的临床经验，特别在治疗脾胃肌肉疾病（重症肌无力、肌萎缩侧索硬化症、多发性肌炎）中，更有其独特见解，其提出的“五脏相关学说”，在该疾病的辨证论治中也得到了极好的表现。下面将从理、法、方、药四个方面对邓老在治疗脾胃肌肉疾病进行经验整理及用药规律分析，与同道共享。

邓老认为，脾胃肌肉疾病根据其不同的临床症状，可归属于中医的“痿证”“睑废”“痹证”等范畴，其基本病机皆以脾肾虚损为主，兼以影响他脏。《素问·太阴阳明论》曰：“四肢皆禀气于胃，而不得至经，必因于脾，乃得禀也。今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”因此，脾胃肌肉疾病的患者，多因脾病，脾不为胃行其津液，气血不充，而引起四肢不用，疲软乏力，同时，根据“脾阳根于肾阳”之说，痿证患者因先天肾气若得不后天脾胃气血精津的充养，肾精血亏虚，精虚不能灌溉诸末，血虚不能荣养筋骨肌肉，因此脾肾虚损是发病的基础。邓老同时还强调，因脾胃肌肉疾病的特殊性，该病容易形成多脏同病的局面，即五脏相关，故在病机分析及辨证论治时，应该熟悉运用五脏的相生相克理论，才能做到事半功倍。

邓老依据“虚者补之，损者益之”的治疗原则，认为当以补脾益损、升阳举陷为治疗大法，故在选方上，多以李东垣的补中益气汤为基本方，随证加减。方中主要由补益药、理气药、解表药三大类药物组成。方中黄芪补中益气并能固本升阳；党参（太子参）、白术、甘草健脾益气，使元气旺盛，清阳得升；陈皮理气调中，使补气而不滞气；当归补气和营，以助补气养血；升麻、柴胡升举下陷之阳。因痿证患者虚损之重，邓铁涛教授在用药上，会大剂量使用补益药（占31%，具体见图2），其中以补气药为主，黄芪用量一般在30～150g；五爪龙多用50～90g；党参或太子参多用30g；升麻、柴胡多用6～10g；白术多用12～30g；当归或当归头多用10～15g；陈皮3～5g；甘草3g。并根据患者兼夹症不同，随证加减，如兼有肢体麻木者，加用桑寄生、豨莶草，祛风通络；畏寒肢冷者，加巴戟天、淫羊藿，以温补肾阳；夜寐多梦、心烦失眠者，加用酸枣仁、夜交藤，以养心安神；血瘀明显者，多合用补阳还五汤以补气、活血、通络等。

《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋。”故机体阳气充沛、内化精微、充养神气，则人就表现精神灵敏，外能帅气血则肢体筋脉得以温养，活动有力。而痿证患者，都会表现出不同程度的阳气不足，故肌肤、筋脉无以濡养，则出现肌痿无力，四肢不温，或肌束颤动。在用药上，邓老拟方时，以补益药为主，占30.69%，并选用温而不燥药物，以补脾胃之气为主，如黄芪（占96.51%，具体见表 1）、五爪龙（占 90.7%）、白术（占79%）等，并加上2～3味如巴戟天（占35%）、菟丝子（占13%）、肉苁蓉（占12%）等品，避免药物过于温燥而伤阴耗液。同时因脾胃肌肉疾病的患者，如重症肌无力，多使用激素治疗，而长期服用激素，多出现痤疮，皮肤潮红，口干等一派虚热之象，故邓老在用药上，补益的同时，不忘清热，多选用赤芍（占13%）、生地（占5%），以清热凉血；痿证患者因脾肾亏虚，故肾经不能化生肝血，则容易出现视物模糊，复视，故用药上，常用菟丝子（占13%）、枸杞（占7%）以养肝明目；若患者偏热象，则选用草决明（占8%）清肝明目。

在整理处方时发现，活血化瘀药及理气药的使用频率居于第三，均占8%，体现了“气为血之帅，血为气之母”。邓老认为，在用药的时候，需兼顾行气活血，因单用补益之药，容易出现气滞，故常用陈皮（占76.7%）、桔梗（占15%）、法半夏（占11%）；同时痿证患者，脾虚运化失职，水湿内停，血运不畅，容易淤阻脉络，故配合使用活血化瘀药，可增强行气之功，使补而不滞，故常用川芎（占29%）、土鳖虫（占22%）、桃仁（占14%）、水蛭（占11%）。

部分脾胃肌肉病患者，表现为肌无力、肌萎缩、肌束颤动和锥体束病理征阳性，一般无认知、智能和感觉障碍，即运动神经元病类患者，邓老在治疗上会以补脾益肾，兼活血化瘀、祛痰通络为法，故常选用虫类药，如僵蚕（占41%）、全蝎（40%）、地龙（21%）。吴鞠通指出：“以食血之虫，飞者走络中气分，走者走络中血分，可谓无微不入，无坚不破。”其气血之质，跃动攻冲之性，能钻透搜剔，破瘀散结，故在祛风通络方面更优于藤类药物。

邓老认为，除了药物治疗外，非药物治疗的运用对于脾胃肌肉疾病患者尤为重要，并善用捏脊法以培补脾胃，提升阳气。督脉有阳经气血的作用，故称为“阳脉之海”，因此捏脊法则从长强穴起直捏至大椎穴止，使患者俯卧，垫高腹部，露出背脊，医者两手半握拳，双手两手食指抵于背脊之上，再以两手拇指伸向食指前方，合力夹住肌肉提起，而后食指向前，拇指向后退，作翻卷动作，两手同时向前移动，如此反复共捏2次，从第三次起，每捏3把，将皮肤用力提起1次，如此反复捏3次，最后再从脊椎向两侧推压皮肤3次，从而调五脏六腑之气而补脾胃。

四肢为诸阳之本，与总督阳经之督脉密切相关，若督脉功能失调，脏腑气血不能顺利通过正经营养四肢，将出现肌痿无力、手足拘挛等。而邓老善用艾灸法，通过艾灸使督脉通调，阳明气血充盈，脾健湿祛，使诸经气血流畅，四肢得以濡养。艾灸用点灸法，灸背部督脉和双侧膀胱经处，治疗时间为每天上午9点，6天为1个疗程。

万某，女，48岁，因“反复全身乏力10年，再发加重10余日”入院。患者1991年无明显诱因开始出现全身乏力，易疲劳，无眼睑下垂、吞咽困难及构音障碍，于当地医院治疗半月后症状消失（具体用药不详），7年内未再发。1998年5月症状复发，诊断为重症肌无力，行MRI示右上纵隔异位胸腺瘤，后行胸腺瘤切除术，术后症状缓解，但2个月后又复发，一直于外院治疗，症状反复发作。10天前患者症状再次加重，于我院治疗。入院症见：全身乏力，上楼梯时尤甚，咀嚼肌无力，举臂无力，恶心欲呕，无吞咽困难及构音障碍，无眼睑下垂，无胸闷气促，纳差，眠可，二便调。子宫肌瘤病史1年余，无其他疾病病史。体格检查：神清，精神较差，言语清晰，自动体位，查体合作。脊柱正常生理弯曲，双上肢肌力4级，肌张力正常，双下肢肌力3 ⁺级，肌张力减弱，四肢腱反射减弱，病理反射未引出。舌黯，苔黄稍腻，关脉浮，尺脉弱。中医诊断为痿证，证属脾肾亏虚，西医诊断为重症肌无力。

一诊（2002年6月）：邓老指出，患者全身乏力，脾主四肢肌肉，脾气不足，水谷精微化生不足，肌肉失养，因此出现乏力；脊柱为天柱骨，属肾，抬颈乏力，说明患者肾气不足，因此在补脾益气的基础上加补肾药物。具体方药：北芪100g，柴胡 10g，升麻 10g，法夏 10g，云苓 15g，白术 20g，党参 30g，五爪龙 60g，薏苡仁 20g，桑寄生 30g，鸡血藤 30g，甘草 5g，陈皮 3g，巴戟 12g。

二诊（2002年8月）：患者服药三剂后，抬颈乏力及疲劳症状好转，无恶心欲呕，舌黯苔白厚，脉数，尺脉弱。邓老指出，尺脉弱为肾虚，加巴戟，无呕吐可去除半夏，嘱中药复煎，第一次早晨10点服用，复煎后下午4点服用，借自然之气助药物发挥功效，因人与自然为一个整体。具体药物：北芪120g，柴胡10g，升麻 10g，当归 15g，白术 20g，党参 30g，生薏苡仁 20g，五爪龙 50g，鸡血藤30g，陈皮3g，巴戟15g，桑寄生30g，甘草3g。继续服药3天后，竖颈乏力及全身疲劳减轻，可步行平地，咀嚼乏力明显好转，无吞咽困难及构音障碍，纳眠可，二便调，舌黯，苔白，脉细，于2002年8月12日好转出院。