所谓的太阳病兼证，是指在太阳病的基础上又兼有其他的症状。因为主要的脉证和病机还是在太阳，所以兼证的治疗，是在发汗解表的基础上，再加上治疗兼证的药物。太阳病兼证的分类，与太阳中风证和太阳伤寒证一样，也分为两种。太阳中风证兼证有兼项背强几几、兼喘、兼胸满等；太阳伤寒证兼证有兼项背强几几、兼下利、兼烦躁、兼咳喘等。

太陽病，項背強几几，反汗出惡風者，桂枝加葛根湯主之。（14）

葛根四兩　麻黃三兩（去節）芍藥二兩　生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗　十二枚（擘）桂枝二兩（去皮）

上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，不須啜粥，余如桂枝法將息及禁忌。

臣億等謹按：仲景本論，太陽中風自汗用桂枝，傷寒無汗用麻黃，今證云汗出惡風，而方中有麻黃，恐非本意也。第三卷有葛根湯證，云無汗，惡風，正與此方同，是合用麻黃也。此云桂枝加葛根湯，恐是桂枝中但加葛根耳。

本条论述太阳中风证兼项背强几几的证治。足太阳的经脉循行于项背部，风寒外束太阳的经脉，经气不太通利，津液失于分布，肌肉筋脉也就失去了濡养，所以出现项背部肌肉板硬拘急不舒服的感觉。“反”字很值得玩味，意思是说项背强几几这个症状一般不会与汗出恶风同时并见。为什么呢？因为像这种经气不利的情况多见于伤寒证，寒性凝敛收引最容易导致经脉气血流行的障碍。在汗出恶风的太阳中风证中见到项背强几几，显然属于反常现象，所以仲师强调一个“反”字。既然是太阳中风证兼见项背强几几，自然当用桂枝汤解肌祛风，再加葛根升津舒筋。

本方由桂枝汤加葛根而组成，桂枝汤解肌祛风，调和营卫；葛根味甘性平，升津液而舒筋脉，是治疗项背强急的专用药物。需要强调的是，方中的芍药养血通络，甘草甘缓挛急，对项背强几几也有很好的治疗作用。

因葛根有鼓舞胃气上行和升达津液的作用，所以不再需要啜粥以助胃气，培汗源。

麻黄——尊重历史的问题：宋本《伤寒论》，本方有麻黄三两，按照常理推断应该属于传抄的错误。关于这个问题，林亿在校勘中指出“方中有麻黄，恐非本意也”。并于治疗太阳伤寒证兼项背强几几的葛根汤作了对比说明，结论是正确的。何况另一个版本《玉函经》中的桂枝加葛根汤方并无麻黄。

宋本《伤寒论》中有一些说不通的地方，有的显然属于古代传抄过程当中出现的错误，这是可以理解的。假如《伤寒论》传世近两千年却一点文字毛病也没有，反而倒是不正常了。所以我们研读《伤寒论》时首先要尊重历史，这也是阅读中医经典著作必须具备的治学态度。应该向林亿校勘《伤寒论》所持有的原则和态度学习，对费解的地方可以提出我们的质疑和意见，但是绝不要随意地更改原文，这就是治伤寒学的唯物史观。

喘家作，桂枝湯加厚朴杏子佳。（18）

桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）芍藥三兩　大棗十二枚（擘）

厚朴二兩（炙，去皮）杏仁五十枚（去皮尖）

上七味，以水七升，微火煮取三升，去滓，溫服一升，覆取微似汗。

太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏子湯主之。（43）

两条论述兼喘的证治。第18条是论述外感引发宿喘，涉及了伏气和体质的问题。凡是长期患有慢性喘疾且反复发作的人，就可以称作“喘家”了。而凡是喘家，大多具有宿痰伏邪和肺气虚弱的因素，而且极其容易被外邪所诱发。何况肺脏本来就外合皮毛，风寒邪气外袭肤表，内外相引，必然会触发喘疾。麻黄具有发汗与平喘的两个作用，喘家发作以后，为什么不用麻黄汤而用桂枝加厚朴杏子汤呢？这就是“家”字提示的肺气本虚的因素，所以用桂枝汤扶正祛邪，加厚朴、杏仁降气平喘。

第43条论述太阳病误下导致表邪不解肺气上逆的证治，涉及的是误治伤正的问题。太阳病本来很少喘的，“下之微喘”，说明误用下药伤及了肺气，肺气失于宣降所以发生了喘促，只是喘促并不严重。这种时候表邪必然存在，所以说“表未解故也”。

我们可以把18条与43条作一个对比，尽管发病的成因不同，一个有宿疾的因素，一个则是新发的，但是病机却是相同的，因此同用桂枝加厚朴杏子汤。

本方是桂枝汤加厚朴、杏仁而组成的。桂枝汤解肌祛风，调和营卫；厚朴苦温，下气消痰；杏仁苦温，降逆平喘。

家、作、佳——读于有字处的问题：我们常说读书要善于读于无字处，其实读《伤寒论》还要善于读于有字处，本条的家、作、佳三个字，就是一个很好的例子。

我们先分析“作”字。作，有两种说法：一是发作的意思，指的是喘家在外邪的引动下而宿疾发作。按照这种说法，原文的句读应该是“喘家作，桂枝加厚朴杏子佳”。另一种说法是造作的意思，指的是处以何方。按照这种说法，原文的句读应该是“喘家，作桂枝加厚朴杏子佳”。仲师处方用药常用“宜”字，或直接说“主之”，极少用“作”字。另外，从医理逻辑的角度讲，喘家仅仅表示有宿疾，宿疾如果不发作的话，一般是不必处以方药的。综合分析推理，还是“喘家作”这种说法比较合理。

再说说“家”与“佳”字，阅读本条，一定要将前面的“家”字和最后的“佳”字前后联系起来，否则很难读出为什么要用桂枝汤的道理。“家”字我们前面讨论过，那么“佳”字究竟是什么意思？因为“喘家作”，原文并没有讲是“作”于太阳伤寒，还是“作”于太阳中风。仅仅从运用桂枝汤说来，似乎是“作”于太阳中风，其实一旦与“家”字联系起来就未必如此。因为凡是喘而能够称得起“家”的，就不是一般性的喘病。肺主呼气，肾主纳气，久病之喘，由肺及肾，不但上虚，而且下虚。喘家一旦下虚用麻黄就必须要谨慎些，关于这一点，《金匮要略》“痰饮咳嗽篇”小青龙汤的运用中就有“去麻黄加杏仁”的例证。其道理是：“其证应内麻黄，以其人遂痹，故不内之。若逆而内之，必厥。所以然者，以其人血虚，麻黄发其阳故也。”小青龙汤证也是咳喘证，服小青龙汤出现“血虚”、“形肿”的情况，就提示了少阴不足，而少阴不足就不宜用麻黄，仲师说可以用杏仁替代麻黄止咳平喘，最根本的原因就是担心“麻黄发其阳”。换句话说，就是怕麻黄的辛散发元阳，拔肾气，从而加重肾虚，甚至危及生命。可见，“佳”字与“家”字前后联系分析，凸显的意思就是：凡是治喘，一定不要忽视久喘之虚，无论是太阳伤寒还是太阳中风，只要具备了“家”的因素，最适合、也就是最“佳”的方药就是桂枝汤加一点降气平喘药。从中体现了仲师顾护正气的治疗学思想。

太陽病，下之後，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。（21）

桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）

上四味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥，將息如前法。

若微寒者，桂枝去芍藥加附子湯主之。（22）

桂枝三兩（去皮）甘草二兩（炙）生薑三兩（切）大棗十二枚（擘）附子一枚（炮，去皮，破八片）

上五味，以水七升，煮取三升，去滓。溫服一升。本云：桂枝湯，今去芍藥，加附子，將息如前法。

本条论述太阳误下胸阳不振的证治。凡是下药大都是寒凉的，如承气汤之类，而凡是寒凉的药物都容易伤损阳气。太阳病误下之后出现了胸满，往往是下药挫伤了胸阳，胸阳不振，郁而难伸，于是病人自我感觉胸中满闷不适。导致脉促的原因是，下后表邪没有全部内陷，正气仍然趋表抗邪，只是比较勉强，所以脉搏急促，上壅两寸，关尺渐弱。仲师于第34条讲过“脉促者，表未解也”，就是这个意思。治疗应当解肌通阳，方用桂枝去芍药汤。

假如误下阳气受伤得比较重，患者不发热而微恶寒，出现了阳虚失温的征兆，治疗不仅要去掉抑阳助阴的芍药，还要加上温经扶阳的附子。

本方桂枝与生姜解表而宣通胸阳；大枣与甘草扶正以温补气血。芍药属阴，有碍于通阳，所以去之。全方体现了解表不留邪气，温通不碍阳气的特点。假如见微恶寒而不发热者，阳虚的征兆已经呈现，再加上附子，温经复阳。

（1）脉促——读书死于句下的问题：《伤寒论》论述了四条（21、34、140、349条）有关促脉的条文，从医理和病机上分析，发现与后世脉法“数中一止”的促脉概念不能等同看待。我们检索有关“促”的古代含义，最主要的是“急迫”的意思。而急迫的意思倒是与《伤寒论》促脉出现的医理和病机很是吻合。我们发现促脉大多是太阳病下后形成的，也就是说，促脉可能是由浮脉变化而来的，应当属于浮脉的变脉。其具体的机理是，下后正气受到了挫折，但是表邪仍然还在，在这种情势下，正气必然急急地趋表抗邪，气血仍然是向上向外，所以脉搏呈现急促而上壅两寸的特殊现象，《内经》把这种情况叫做“中手促上击”。由此可以知道，本条的促脉，与太阳病下之后出现的“其气上冲”、“微喘”等等是一样的，都是下后表邪未解、正气趋表病机的外在反应。

总而言之，《伤寒论》的促脉概念包括主病，与王叔和《脉经》“促脉，来去数，时一止复来”的意义应当有所区别。关于这一点，有的伤寒注家已经明确表达了两者之间的差异。例如钱天来就讲过：“脉促者，非脉来数时一止，复来之促也，即急促，亦可谓之促也。”对待《伤寒论》促脉的认识，要尊重仲师原文的本意。在阅读的过程中不可死于句下，不管青红皂白，见到促脉就以后世的概念进行解读，否则你永远也不会理解仲师“脉促者表未解也”的真实含义。

（2）微寒——尊重原义的问题：第22条在桂枝去芍药汤证的基础上补充了“若微寒”一症，有的注家认为桂枝去芍药汤证脉促而表未解，本来就应当有恶寒的。所以再讲“微寒”就存在重复的问题，于是将“微”字的前面加上“脉”，这样一来就成了“脉微”而恶寒，关键在于脉微与“加附子”相应和了。但问题在于仲师凡是讲脉象的时候，前面都是冠以“脉”字的，而本条不是这样。所以把微寒讲成脉微是有些强加的意思，太过于随意了。就像第12条桂枝汤证的“阳浮而阴弱”，本来是没有冠称脉象的，可是有的注家偏偏要在其前面加上一个脉字，结果不但把桂枝汤证的病机讲没了，而且还逻辑不通。

可知，《伤寒论》原本没有的东西，不应该随意强加，尊重原文原义是阅读经典始终应该把握的基本原则。因此本条的“微寒”就是微微怕冷的意思，当属于后世所说的“畏寒”，是下后伤损阳气所导致的。再说，如果真的是像注家改的那样脉微而恶寒的话，就属于少阴病亡阳证，远不是加炮附子所能治的，应当用四逆汤之类回阳救逆。

太陽病，項背強几几，無汗惡風，葛根湯主之。（31）

葛根四兩　麻黃三兩（去節）桂枝二兩（去皮）生薑三兩（切）甘草二兩（炙）

芍藥二兩　大棗十二枚（擘）

上七味，以水一斗，先煮麻黃、葛根，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗，余如桂枝法將息及禁忌，諸湯皆仿此。

本条论太阳伤寒表实证兼项背强几几的证治。“项背强几几”与前面论述的第14条的意思相同，都属于风寒邪气客于太阳经输，致使经气不利，阻滞了津液的运行，筋脉肌肉失于濡养而导致的。唯独不同的地方就在于“无汗”两个字，反映了寒邪闭郁肌表，证明是太阳伤寒证。有汗与无汗，是本条与第14条的鉴别要点。治用葛根汤解发汗解表，升津舒经。

本方由桂枝汤加麻黄、葛根而成。桂枝汤加麻黄，加强开表发汗的力量，以治伤寒表实；葛根升津舒经，又可以帮助麻桂发汗解表。

葛根汤——会通全书的问题：仲师于太阳中风证兼证和太阳伤寒证兼证，分别论述了兼项背强几几的证治，而且其治疗都与葛根有着密切的关系。后世医家把葛根看作治疗项背强几几的专药，其根据就在这里。可是我们研究一下葛根汤，特别是与桂枝加葛根汤做一个比较，就会发现对于葛根治疗项背部疾病的理解过于简单了。太阳中风证兼项背强几几用桂枝加葛根汤，桂枝汤治疗太阳中风证，加葛根治疗项背强几几。同样的道理，太阳伤寒证兼项背强几几，就应该用麻黄加葛根汤。可是仲师偏偏没有按照常理出牌而治用葛根汤，而问题的关键是葛根汤属于桂枝汤的加减方。太阳伤寒证兼项背强几几为什么用桂枝汤呢？用桂枝汤给了我们哪些启示呢？这才是我们应该用心思考的问题。尽管我们可以把葛根看作治疗项背部疾病的专药，但是具体到本方的治疗，远不是葛根那么简单，桂枝汤方中的桂枝能够温通经脉，芍药能够养营血、通经络，甘草和大枣能够补气血、缓挛急。显然，这些功能都可以直接对项背强几几起着重要的治疗作用。这就是联系桂枝加葛根汤来分析认识葛根汤，给我们带来的思考和启发。可见会通全书读伤寒是多么的重要。

太陽與陽明合病者，必自下利，葛根湯主之。（32）

本条讲述太阳与阳明合病而见下利的证治。阳明病属于胃肠病，本条只讲下利一症，是省略了太阳病其他的脉症。在外感病中除了太阳表证以外同时还出现了下利这样的阳明里症，所以叫做“太阳与阳明合病”。

虽然叫做合病，就病机说来，一定是有主有次的。尽管原文只讲了阳明的症状，但是病机的重点还是在太阳。下利的机理是太阳表邪郁闭过重，寒水邪气内逼阳明，胃肠传导功能失司所导致的。可见，风寒外束于表仍然是本证的主要病因病机，下利只是因为表邪而导致的一种轻度的水泄而已。因此治疗的重点在于解太阳表邪，用葛根汤发汗解表，升津止利。

用解表升提法治疗下利，应该说始于葛根汤。后世医家对下利初起所创立的“逆流挽舟”法，就是受本条的启发而来的。

女童5岁，感冒2天，刻诊：低热，鼻塞流涕，大便溏泻，时腹痛肠鸣，舌苔薄白而腻。诊为太阳阳明合病（胃肠型感冒），处以葛根汤加防风：葛根12g，炙麻黄3g，桂枝6g，炒白芍9g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草3g，防风6g。2剂，水煎服。二诊，发热退，大便基本成形，腹痛肠鸣也停止，只是因为平素有慢性鼻炎病史，仍然鼻塞流涕。原方去麻黄，白芍改为6g，继服2剂善后。

太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。（33）

葛根四兩　麻黃三兩（炙）芍藥二兩　桂枝二兩（去皮）生薑二兩（切）半夏半升（洗）大棗十二枚（擘）

上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升，覆取微似汗。

本条是在上条的基础上继续讨论太阳与阳明合病的证治。只不过这次不以下利为主症，而是呕吐。一般认为，下利是清气不升，呕吐是浊气不降，这种升降失常，显然都属于中焦脾胃的病变，所以还是叫做“太阳与阳明合病”。下利也罢，呕吐也罢，其病机的重点仍然在太阳，所以继续用葛根汤发汗解表，加半夏降逆止呕。

本方由葛根汤加半夏而成。葛根汤发汗解表，加半夏降逆止呕。

太陽中風，脈浮緊，發熱惡寒，身疼痛，不汗出而煩躁者，大青龍湯主之。若脈微弱，汗出惡風者，不可服之，服之則厥逆，筋惕肉 ，此爲逆也。（38）

麻黃六兩（去節）桂枝二兩（去皮）甘草二兩（炙）杏仁十枚（去皮尖）

生薑三兩（切）大棗十枚（擘）石膏如雞子大（碎）

上七味，以水九升。先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓。溫服一升。取微似汗，汗出多者，溫粉粉之。一服汗者，停後服，若復服，汗多亡陽，遂虛，惡風煩躁，不得眠也。

本条论述伤寒证兼内热烦躁的证治。原文虽然以“太阳中风”冠首，但是“脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出”，尤其是脉紧、身痛、无汗三大主要脉症完全具备，这属于典型的太阳伤寒重证。在一派伤寒表证的基础上，出现了“烦躁”，烦躁属于热症。显然这是寒邪郁闭过重，阳气内郁化热，热邪扰乱心胸所导致的，因此外寒内热是大青龙汤证的病机特点。

大青龙汤中麻黄的用量是加倍的，达六两之多，是中医方剂中发汗力最为峻猛的方剂，必须表里俱实方可使用。正由于这个原因，所以仲师专门提出“若脉微弱，汗出恶风者，不可服之”的禁忌。“脉微弱”提示了里虚，“汗出恶风”提示了表虚，无论是里虚还是表虚，凡是虚都不可用大青龙汤。假若误用，容易导致大汗亡阳竭阴，阳亡失于温煦就会四肢厥逆，阴亡失于濡养就会筋惕肉?。为了防止汗多亡阳亡阴，仲师在方后注又特别提出“汗出多者，温粉粉之，一服汗者，停后服”。

大青龙汤主要由麻黄汤倍用麻黄，加石膏、生姜、大枣组成的，仍然属于麻黄汤的类方。方中倍用麻黄加上生姜，加大开表发汗的力量以散外寒；加石膏辛寒清透郁热以除烦热。重用甘草，加大枣和中扶正，以资汗源，既可以防止麻黄过汗伤正，又可以防止石膏过寒伤中。因为本方最具有辛散发汗的特点，有如东方木神的伸展宣达，所以方名叫做“青龙”。又因为发汗力最大，所以叫做“大青龙汤”。

关于“温粉”止汗的问题，后世医家有据《肘后方》，用川芎、白芷、藁本三药研粉。又有据《孝慈备览》，用龙骨、牡蛎、麻黄根、铅粉研末。临床实践证明，两方研末粉身都有一定止汗作用。

太阳中风——会通全书的问题：本来是典型的太阳伤寒证，但是条首却冠以“太阳中风”，显然名与实严重不符，于是疑惑和异议随之而起。首先，谁也不敢质疑是仲师写错了，于是注家们就曲为解释，例如什么“风中有寒，寒中有风，风寒不可分”之类。当然也有注家干脆直接说是后世的传抄错误，与仲师没有丝毫关系。只有李克绍先生会通六经病篇和《金匮要略》，在《伤寒解惑论》里对“中风”和“伤寒（中寒）”的含义进行了全方位系统的分析，并提出了全新的观点。他认为，《伤寒论》的中风与伤寒（中寒）有两个含义：一是分别取风性疏泄、寒性凝敛的意思，分类太阳病的两大证型；二是取风为阳邪、寒为阴邪的意思，分类六经病的阳证和阴证。风与寒在古代有替代阴和阳的用法，如《金匮要略》的“五脏风寒积聚”篇，实质论述的是五脏积聚病的阴证和阳证的分类，但是不叫做阴阳，却称之为风寒。中风与伤寒的分类还具有相对的意味，凡是偏于阳热的，就叫做“中风”；偏于阴寒的，就叫做“伤寒”。如本条的大青龙汤证，因为呈现出阳郁化热而烦躁的征象，所以用“中风”来命名。这种分类法贯穿于整个六经病篇，如阳明病分有阳明中风证和阳明伤寒证，少阳病分有少阳中风和少阳伤寒，三阴病也是这样，有太阴中风、少阴中风等。可知，本条“太阳中风”与桂枝汤证的“太阳中风”，取义是完全不同的。只有像李克绍先生那样善于会通全书，对于《伤寒论》的名词术语进行系统地分析，才可能得出正确的、符合仲景原义的诠释。

张某，男。长期在空调屋工作，盛夏季节，突发皮肤过敏，四肢零星红斑，呈现不规则的圆圈状，感觉瘙痒。先去西医院诊治，服用抗过敏药三天，疗效不好，遂找中医诊治。刻诊：自述平时不容易出汗，夏季很是难受，空调温度越低感觉越舒服，舌质红，小便赤，易急躁。诊为空调病，卫阳郁闭，营阴滞涩，处以大青龙汤开表发汗，调和营卫：生麻黄15g，桂枝10g，生石膏30g，炒杏仁10g，生姜3片，大枣5枚，炙甘草3g。1剂，煎20分钟，特别嘱咐：服药后再喝一碗热开水，盖上被子发汗，一定要取小汗。第二天患者急匆匆复诊，遍身红斑尤其是前胸后背已经连成一片，根本看不出圆圈状。自述昨晚服药后病情明显加重，瘙痒异常一夜未眠，患者情绪很是激动。经好言劝说后，才重新坐下复诊。在摸脉的时候问，昨晚服药后发汗没有？患者当时一怔，经再三询问才知道，服完药之后也喝水了，也盖上被子了，结果汗还没有发出来就让朋友叫去打麻将了。麻将打到半夜就开始瘙痒，红斑逐渐增多，瘙痒也逐渐加重，麻将也打不下去了，回家后身体皮肤像火烧的一样，用凉水反复冲洗也没有效果，一直折腾到天亮。于是才知道是服药后的发汗环节出了问题，再处一剂大青龙汤，麻黄用到18g，再三叮嘱必须发汗，而且微微见汗就可以了。结果发汗后不但红斑消失，天热或活动的时候身体也开始出汗了。

按：现在临床上有一种倾向，就是医生普遍重视疾病的辨证环节，不太重视药物的煎服禁忌。我们常讲理法方药一线相贯，其实这句话如果从伤寒学的角度讲是不完整的。在仲师看来，应该是病脉证治、理法方药、煎服禁忌，一线相贯。《伤寒论》六经病的题目是“辨××病脉证并治”，所辨的具体内容就是四个字：病、脉、证、治。《伤寒论》112方，每个方都有方后注，所注的具体内容也是四个字：煎服禁忌。可知，这才是辨证论治的完整过程，系统环节。令人遗憾的是，由于中医高等院校规范化临床教材中，可以说，只有仲师的两部书（两门课）《伤寒论》和《金匮要略》阐述有煎服禁忌，其他教科书普遍缺失方药的煎服禁忌内容，结果是导致中医辨证论治知识结构方面有所缺陷。

傷寒脈浮緩，身不疼，但重，乍有輕時，無少陰證者，大青龍湯發之。（39）

本条论述大青龙汤证的变法辨证。仲师是知常达变的大师，整个《伤寒论》处处体现着知常达变辨证思维，甚至连书写体例上也是这样的，大青龙汤证就是一个很好的说明。38条讲的是大青龙汤证的正局，也就是常法；而本条讲的是大青龙汤证的变局，也就是变法。一前一后，不但对应关系十分明确，常变关系也十分地明确。因此，要想全方位地理解大青龙汤证，就必须将两条联系起来分析。

伤寒失治日久，寒邪郁闭过重，如果再夹有湿邪的话，营气和卫气的运行就会更加地滞涩，这时的脉象就不是浮紧的，而是迂缓滞涩有力；身体就不是疼的，而是拘束不堪如绳束缚的困重。《灵枢·百病始生篇》讲过：“在络之时，痛于肌肉，其痛之时息，大经乃代。”说明了邪气在小络的时候，肌肉筋骨往往是疼痛的，当邪气由小络而进入大经的时候，身体的疼痛反而止息。

因为脉浮缓和身体重的缘故，有必要与少阴病阳虚寒化的寒湿证相鉴别，所以仲师又专门提出“无少阴证者”。少阴寒湿证可以出现脉浮缓，但一定是虚弱的；也可以出现身体重，但一定是兼有蜷卧倦怠的。而关键还在于阳虚寒化证属于虚证，神衰疲惫呈持续性，一般不会“乍有轻时”的。只有太阳病才会有寒湿闭郁肌腠和营卫出入玄府的波动，邪气进退于表里之间，随着天阳的盛衰而时有轻重。

专门提出“无少阴证者”除了类证鉴别外，还有一层意思，就是与前一条的“若脉微弱，汗出恶风”相互补充，说明大青龙汤是绝对不能用于虚证的。

（1）缓——脉象叙述多样性的问题：本条的脉浮缓，不但有与太阳伤寒证脉浮紧相对的含义，也有与太阳中风证脉浮缓相对的含义。这两个脉缓，都是与太阳伤寒证的脉紧相对的，但是实际意义显然是大有差别。第2条的脉缓，与第3条的脉紧相对，古人虽然解释为弛缓、宽缓，但实质是脉不呈现紧象，就是缓的意思。而本条的脉缓，也是与38条的脉紧相对，但是缓的含义应该是明确的，那就是脉来不急不徐和缓有力，与后世的脉法大致相同，主病每每与湿气相关。例如278条就讲过“伤寒脉浮而缓……系在太阴”，太阴病以湿重为气化特点，所以当脉出现缓象的时候，就可以考虑“系在太阴”了。另外，《金匮要略》用大青龙汤治疗水湿流于四肢肌肤的溢饮证，也可以作为佐证。本条提示了大青龙汤证的另外一种病机，就是寒邪夹湿郁闭肌表。

总而言之，仲师脉象的运用非常灵活，《伤寒论》的脉象叙述具有多样性的特点。对每一种脉象的理解，必须把这个脉象放在条文当时的语言环境中去分析认识，而且还要注意会通六经病篇的前后相关内容进行综合地、动态地分析。

（2）发——读于有字处的问题：研读《伤寒论》这样经过用心写就的经典著作，对于每一个字都不要轻易地忽视，例如本条的“大青龙汤发之”的“发”字就是如此。38条讲的是“主”之，本条讲的是“发”之，从文字上显然是有区别的，也是有用意的。按照李克绍先生的观点，认为本条的大青龙汤证是寒邪郁闭比38条更加地严重，所以脉象迂曲滞涩，身体困重不堪，寒邪顽固难除，必须用大青龙汤发越郁阳，因此仲师不称“主之”而称“发之”，至于有没有烦躁，不是主要的。李氏的说法是有一定道理的。

如果联系到“湿”邪为病，就更有道理了。众所周知，湿邪为病具有重浊黏腻、顽固难拔的特点。如果这个湿邪再与凝敛收引的寒邪合在一起为病，治疗的难度可想而知。也就是说，必须大力发汗，发越郁阳，宣散汗液，才有可能达到“开鬼门”的效果。为了说明这个道理，于是仲师用词不是常规的“主之”，而是选择了极其特殊的“发之”。可见，这里的“发”字不是孤立的，应该与前面脉浮缓的“缓”字、身体重的“重”字，联系起来，才能读出其中的旨意。说明了读《伤寒论》，读于无字处比较难，读于有字处也不容易啊。

（1）无汗证案：王某，女，35岁。初诊本来是治疗月经失调的，在自述中又讲到时至盛夏身体不出汗，烦热难受，每天早上手指肿胀，难以握拳，眼泡虚浮，舌胖有齿痕，苔黄白而腻，右脉沉缓，左脉弦，但是身体不胖。血不利则为水，决定先行发汗，调节水气，处以大青龙汤，生麻黄用到15g，2剂，煎20分钟，只煎服一次，叮嘱务必服药后盖被子发汗，遍身微微出汗即止，不可发大汗。第1剂汗后，如果症状仍在，继续服用第2剂。

复诊时讲服药发汗的时候能够出汗，但过后身体还是不出汗，早上手指肿胀稍微减轻。再处以大青龙汤2剂，煎服禁忌同前。三诊时身体开始出汗了，手指肿胀和眼泡虚浮也都已消失。齿痕变浅舌苔变薄。水气通利了再治血，处以四物汤加活血利水药调理月经。

按：本案如果只是月经失调加上手指肿胀、眼泡虚浮、舌胖苔腻，治疗的时候，活血利水调经就可以了。但是现在还具有无汗证，腠理闭郁，玄府不开，水液升降出入失常，在这种情况下，如果先行治疗月经的话，恐怕疗效也不会太理想。仲师讲血不利则为水，反过来，何尝不是水不利血也会不利。所以虽然患者是来治疗月经失调的，但是根据水与血的标本关系，先通过发汗解决水气的问题。何况发汗之后卫阳宣通了，也有利于营血的调和。

（2）嗜睡案：张某，女，36岁。嗜睡近十年，患者无明确诱因近十年睡眠逐渐增多，现每日睡眠13小时左右，白日亦哈欠连天，时时欲睡。自觉疲倦，头目不清，前额拘紧，时偏头疼，腹胀嗳气，双下肢肿胀。平素无汗出，急躁易怒，纳可，二便调，月经量少。刻诊见：患者肥胖，肤白，皮肤干涩，舌边尖红苔薄白，脉沉缓。脉证合参，辨为腠理闭塞、水湿郁滞，阳气不宣。以大青龙汤加减，疏方如下：生麻黄12g，桂枝15g，炒杏仁10g，细辛6g，生石膏30g，生黄芪30g，大腹皮30g，泽泻15g，炮附子10g，生姜3片，大枣3枚，炙甘草3g。3剂，水煎服，日一剂。嘱患者只需煎药一次，约20分钟，顿服后温覆取微汗。

二诊：患者自诉经过三次发汗后，头及前胸微有汗出，睡眠时间减少，疲倦、头目不清、前额拘紧等症均有好转，现仍腹胀、急躁，舌边尖红苔薄白，脉沉缓。前方开腠宣阳之功已奏，应守方既进，兼以理气健脾，上方去泽泻、大腹皮，加云苓30g，炒枳壳30g。更服4剂，服法如前。

三诊：患者自诉药后周身微汗，嗜睡消失，每日正常睡眠7到8小时，白日亦精神爽慧，下肢已无肿胀，现微感腹胀、便干、舌淡红苔薄白，脉沉。此时腠理已开，水湿已化，阳气已宣，停用大青龙汤，以理气除胀法调理善后。

按：嗜睡证总与阳气有关，《灵枢集注·营卫生会第十八》认为：“故气至阳则卧起而目张，至阴则休止而目暝。”《灵枢·大惑论》又有“皮肤湿，分肉不解，则行迟；留于阴也久，其气不清则欲暝，故多卧矣”的说法，提出了湿浊困阻、卫气不得行于阳影响睡眠的道理，很是开人思路的。

卫行于阳的部位在皮肤、腠理与分肉之间，本案嗜睡患者体型肥胖，因肥人多痰，皮腠之间湿浊亦盛，卫气通道涩滞，不得滑利其间，自然“行迟”，久留于阴就容易多卧；平素无汗、皮肤干涩，说明卫气闭郁，其“肥腠理，司开合”的功能失常；湿性下注，阻滞经络，故患者自觉下肢肿胀；汗不得出而热不得泄，更生烦躁；清阳郁滞，不出上窍，则疲倦、头目不清；脉象沉缓，也是湿邪为病的佐证。因此本案嗜睡非属阳虚，实为腠理闭塞，水湿凝滞，阳郁不宣，正应合了大青龙汤开腠散水、宣通阳气的功能。同时遵照仲景“附子、术并走皮内”以疗治风湿的旨义，佐炮附子祛湿而振奋阳气；又因“腰以下肿，当利小便”，加泽泻、大腹皮利水消肿。

本案的嗜睡证，从表面看与《伤寒》、《金匮》的原文似乎没有什么关联，但表闭、湿郁、阳遏的病机与39条却是一致的。尤其是卫阳的出入一旦与湿浊相关，无论是身痛，是溢饮，还是嗜睡，“开鬼门”应该是唯一的治法。用大青龙汤发其汗，鬼门一开，水湿即去，卫气伸展，能够正常的循行于阴阳之间，可以说不醒神而神自清。

大青龙汤的临床运用率不是太高，究其原因，一是恐惧其“汗多亡阳”，因为本方的发汗力最大；第二点就与辨证思维僵化有关，就是将该方限定于专治外感太阳伤寒证的框框里难以自拔。本案的治疗，虽然数次运用大青龙汤发汗，但是强调微汗即止，这样完全可以避免过汗伤正。同时，从知常达变的角度讲，39条变法辨证思维的意义，比38条更为深邃，临床的价值更为重大。因此阅读大青龙汤证两条，应该更加重视的是39条。可以说只有把39条的道理分析理解透彻了，才对大青龙汤证有真正的理解。

傷寒表不解，心下有水氣，乾嘔，發熱而欬，或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹滿，或喘者，小青龍湯主之。（40）

麻黃（去節）芍藥　細辛　乾薑　甘草（炙）桂枝（去皮）各三兩　五味子半升　半夏半升（洗）

上八味，以水一斗，先煮麻黃，減二升，去上沫，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升。若渴，去半夏，加栝樓根三兩；若微利，去麻黃，加蕘花，如一雞子，熬令赤色；若噎者，去麻黃，加附子一枚，炮；若小便不利、少腹滿者，去麻黃，加茯苓四兩；若喘，去麻黃，加杏仁半升，去皮尖。且蕘花不治利，麻黃主喘，今此語反之，疑非仲景意。

臣億等謹按：小青龍湯，大要治水。又按《本草》，蕘花下十二水，若水去利則止也。又按《千金》，形腫者應內麻黃，乃內杏仁者，以麻黃發其陽故也。以此證之，豈非仲景意也。

本条论述表寒兼里饮的证治。关于本证的病机，仲师开篇就已经明确指出“伤寒表不解，心下有水气”，也就是外寒里饮。脾为生痰之源，肺为贮痰之器，肺又为水之上源，假设胃脘或者肺脏平素有寒痰水饮的伏邪，又复感风寒，内外合邪，就容易导致本证。本条叙述症状比较省略，以发热代表了“伤寒表不解”；以干呕代表了“心下有水气”。以咳嗽作为水饮凌肺、肺失宣降的标志性症状。

由于水饮为病有流动不居的特点，常常出现很多的或然症。仲师于《伤寒论》中论述了五个方证的或然症，小青龙汤证就是其中之一。水饮内停，气不化津，则口渴；水饮下趋于大肠，则下利；水气上逆于咽喉，则噎；水停膀胱，失于气化，则小便不利，少腹满；水饮影响肺气的肃降，则喘。不管或然症或多或少，只要抓住“干呕发热而咳”的主症，认清外寒内饮的病机，就应当用小青龙汤发汗解表，宣化水饮。

本方为解表化饮的代表性方剂，方中用麻黄、桂枝发汗解表，麻黄还能宣肺平喘，桂枝还能温阳化气。干姜、细辛温肺散寒，五味子收敛肺气，三味药合用，一散一收，宣降肺气，相反相成，止咳平喘散寒化饮的作用得到增强，是治疗水寒射肺的重要对药。芍药活血利水，半夏祛痰止呕，甘草调和诸药。取名小青龙汤，取辛散发汗以开鬼门、解表邪、散水饮的意思，但是发汗力对比大青龙汤来说比较小。可知，取名“青龙”，意思是宣散发汗；分出大小，主要指发汗力的区别。但是所治疗的却是同一种病证，就是太阳伤寒证。

去麻黄——实事求是与破除迷信的问题：《伤寒论》共有五个方剂阐述了或然症，小青龙汤是第一个。可是关于方后注的加减，疑点却是最多的，连林亿在校勘的时候都说“疑非仲景意”。其实，疑点除了去半夏的问题，主要集中在麻黄的加减上，五个或然症中竟然有四个要去麻黄，怎样解释也是不通的。我们具体分析如下。

首先是去半夏的问题。小青龙汤证属于水气证，按照常规一般是不渴的，所以“若渴”属于或然症，是非常规的情况。至于“若渴”的机理，注家们大都释为水饮内停，气不化津，津不上承。但是半夏性燥，本身就善于治痰饮，《金匮要略》也明确讲过“内半夏以去其水”，可见水饮的口渴，正好发挥半夏“辛以润之”的功能，在这种情况下为什么要去之呢？的确是令人费解的。

其次是去麻黄的问题。“若微利”、“若噎”、“若小便不利少腹满”、“若喘”四种或然症都必须“去麻黄”。从整个方治的功能讲，小青龙汤证本来属太阳伤寒证，名为“青龙”，也是取升散发汗的意思。虽然不叫做麻黄汤，但是方中发汗的主药，毫无疑问就是麻黄。试问：一旦去掉麻黄，谁来开表发汗呢？青龙的意思又在哪里呢？另外，从小青龙汤证的病机和主症而言，病机的另一方面是水饮射肺，麻黄本身又具有宣肺利水的功用；主证是咳喘，而麻黄又善于宣肺平喘。因此，无论从何种角度讲，都不应该去麻黄。可以说，这涉及了原则性问题。

只有一种情况，可以考虑去麻黄，那就是肾虚的久喘。麻黄药性升散，容易拔肾气，发越虚阳，从而加重下虚，甚至形成脱证。《金匮要略》指出“寸脉沉，尺脉微……其人血虚”，在这种情况下应该去麻黄加杏仁。之所以用杏仁替代麻黄，原因是担心“麻黄发其阳故也”。

注家们由于不敢质疑仲师原文的错误，为了应合原方的加减，于是就煞费苦心，曲为解释，阅读这些注解，是很难让人信服的。我们从小青龙汤或然症去麻黄及其注解，牵扯到研读经典的治学态度和治学思维问题。李克绍先生曾经讲过：不要迷信教材，不要迷信老师，不要迷信注家，甚至不要迷信张仲景。先生并不是要我们怀疑一切，他强调的核心意思，就是治伤寒学必须具备一个正确的态度，这就是实事求是，破除迷信，敢于质疑。先生如果不具备这种治学态度，就不可能写出《伤寒解惑论》。总之，小青龙汤的五个或然症的加减用药，尤其是去麻黄的问题，不要牵强作解，应该客观对待，起码也应该存疑待考。

傷寒，心下有水氣，欬而微喘，發熱不渴；服湯已，渴者，此寒去欲解也，小青龍湯主之。（41）

本条承接上条补述服用小青龙汤后的辨证。本条属于变法条文，而且有倒装句法，“小青龙汤主之”，应当接在“发热不渴”之后。从症状上看，本条突出了喘促，强调了不渴。其实，本条的重心不是论述小青龙汤证的脉症，而是通过倒装文法，突出阐述服用小青龙汤后的特殊反应和辨证。因此本文的重点是通过倒装而前提的一句，这就是“服汤已渴者，此寒去欲解也”。

所以辨口渴才是本条辨证的眼目所在。仲师为了反差性地对比服汤后的“渴者”，特意在正文中加上了“不渴”二字。小青龙汤证毕竟属于“心下有水气”的寒水证，按照常法说来，应该是不渴的。但是服小青龙汤后会出现一种特殊的情况，这就是“服汤已渴者”。由不渴而到渴者，按照常法而言，不是什么好事，起码应该考虑是不是小青龙汤的辛燥药物伤津导致的。仲师正是为了解除这种常规的发病机制容易给我们带来的辨证思维误区，所以专门亲自地给我们讲道理了，这就是“此寒去欲解也”。说明这种口渴既不是像上条的水饮阻遏、正津不达的口渴，也不是辛燥药物伤津的口渴，而是服汤后水饮初化，津液一时不能上承口舌所导致的。像这种口渴，属于一时性的，而且一般比较轻微，很快就会自己消除的，不用再处方进行治疗。

寒去欲解——不讲道理的问题：我曾经在讨论《伤寒论》的写作体例特点时讲过仲师不太亲自讲道理这样的话。我的本意不是批评仲师不讲理，而是说六经病篇三百九十八条，仲师既阐述脉症又真正亲自讲明道理的条文还超不过五十条。绝大多数条文仲师仅仅阐述病脉症治，至于为什么出现这样的脉症？为什么这样辨证？为什么这样治疗？等等，这一系列的机制和道理，他是根本不讲的。《伤寒论》本来就语言简洁，脉症的描述也十分地简单，再加上仲师很少亲自讲道理，于是给后世医家研读《伤寒论》带来了无穷的思维空间，各种观点层出不穷，各种学说竞相争鸣，形成了洋洋大观的伤寒学派，终于对整个中医学的发展起到了举足轻重的作用。

但是，从另一个角度讲，仲师的这种不讲道理的写作方式，也给我们阅读《伤寒论》带来了困难。通过他亲自讲道理的条文的分析，我们发现，凡是这样的条文，一般来讲，都是违反常规的，难以理解的。也就是说，只有在仲师看来属于临床极具特异性的病脉症治，才亲自阐述其中的道理所在。本条的“服汤已渴者，此寒去欲解也”，就是典型的例证。这就提示我们，阅读和研究中医的经典，尤其是像《伤寒论》这样的经典，一定要了解其写作的体例与特点，只有这样才可能了解作者的真实意图，从而把握原文的精髓。