仲师专门阐述了几条太阳病的类似证，目的是与太阳病类证以鉴别。主要有桂枝去桂加茯苓白术汤证、瓜蒂散证、桂枝附子汤证、甘草附子汤证等。

服桂枝湯，或下之，仍頭項強痛，翕翕發熱，無汗，心下滿微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术湯主之。（28）

芍藥三兩　甘草二兩（炙）生薑三兩（切）白术　茯苓各三兩　大棗十二枚（擘）

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升。小便利則愈。本云：桂枝湯，今去桂加茯苓、白术。

本条论述因为水气内结出现的太阳类似证的辨证论治。小便不利是辨证的要点。还要重视文中“仍”字，因为这个字起到了承前启后的作用。它说明了在汗下之前就已经具有头痛发热与心下满痛等症状，同时也证明了汗法与下法是没有效用的，进而证明了“头项强痛，翕翕发热，无汗”绝对不是太阳表证，也排除了阳明里证。问题是，“头项强痛，翕翕发热”，既然不是太阳表证，那么它出现的机理又是什么呢？通过“小便不利”，知道了是水气为病。又通过“心下满痛”，知道了是水结心下。所以本证的病机为膀胱气化失常，水气内结，阳气不宣。太阳膀胱腑的气机不宣，就会影响太阳膀胱的经气不利，太阳主肤表而统营卫，一旦它的经气不利，那么肌表的营卫就失调，所以也可以出现类似外邪袭表所导致的太阳表证的症状。但是我们必须明白，这是水气内结、里气不调而产生的肌表反应。也就是说，是由里病导致的表证，属于太阳病的类似证。

既然病机的重点是里病，所以治疗就不能解表，必须开泄水结，宣畅气机，通利小便。水结一开，膀胱的气化恢复正常，伴随着小便的通利，太阳经络的阳气内外通达，头项强痛、翕翕发热等类似太阳病的“表证”，也会随之而愈。桂枝去桂加茯苓白术汤的治疗主旨就是开结利水，宣通表里。

本方是桂枝汤去桂枝加茯苓、白术而组成的，虽然是桂枝汤的加减方，但是却不可看作桂枝汤类方，因为治疗的主旨发生了根本的变化。方中以芍药、白术、茯苓三味药为主药，芍药开泄水结，通利小便；白术健脾散水；茯苓淡渗利水；大枣、甘草补土制水。治疗和组方的主旨，在于开结利水。水结开了，小便通了，里气和了，表气也和了，头项强痛和翕翕发热的类似证也会治愈了。

去桂——分析思维的问题：本条是《伤寒论》研究中争论最多的一个方证，争论的焦点就是“去桂”的问题。尤其是从《医宗金鉴》开始，关于本方的“去桂”与否的认识出现了重大的分歧，有主张去桂的，有主张去芍的，还有主张桂枝芍药都不去的，众说纷纭，久争不下，我认为关键的是分析思维出了问题。现在分析如下：

其一，知常达变是仲师六经论病的主要辨证思维方式，桂枝去桂加茯苓白术汤证就是典型的例证之一。本证从辨证的常法来看，外面有表邪，需要解肌发汗；内里有水饮，需要化气行水，这是治疗的常法；桂枝外能解肌发汗，内可温阳化气，无论是内外，都应该用桂枝，这是遣药的常法。然而，仲师却偏偏要“去桂”，显然这是极其反常的。对于这种异于常规的用药思维，就必须从变法的角度去分析认识，否则很难揭示出方证的真谛。其实，我们只要关注那个“仍”字的本意，就会发现本证绝不是单纯的表证与水饮相加。理由有两点：其一，“服桂枝汤”而表证“仍”在，本身就证明这个表证绝不是外感导致的，也就是说，有内在的因素。其二，“心下”既“满”且“痛”，就证明这绝不是一般性的心下有水气，如果不是水结得非常重，肯定不能这样。所以，一旦打破常规思维，而用变法思维进行分析，就会知道本证的病机在于水结，而所谓的表证，是由水气内结，膀胱气化失常，由腑病影响到太阳表气的失常所导致的。也就是说，水结在先，是前因；表证在后，是后果。既然“头项强痛，翕翕发热”，不是外感风寒所导致的，把它放在太阳病篇的目的只有一个，就是类似证鉴别。仲师唯恐人们不理解这个关键所在，特意提出“去桂”，以期引起人们的思考。也正是因为桂枝属于表药，在此以“去桂”的形式否定了证候中的表证。

其二，《伤寒论》是汉代的著作，伤寒研究必须遵循唯物史观。换句话说，我们品读原文，时刻不要忘记把原文里的东西还原到汉代。“去芍”说法的提出就存在这一问题，一方面没能理解“去桂”的内涵，另一方面对芍药也缺乏历史观地分析。《伤寒论》用芍药，基本反映了汉代及其以前本草学对芍药的认识。《本草经》讲：“芍药，味苦平，主邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热疝瘕，止痛，利小便，益气。”这是古代对于芍药的最基本的认识，证明了古代的芍药，味是苦的不是酸的，性是泄的不是收的，《本草经》所记述的诸多功能，都与本方证治疗非常地符合，尤其是“利小便”和“止痛”的功能。假如我们抛开了历史观，势必以今释古，陷入芍药酸收的框框里，自然会得出当去芍药的观点来。

其三，用联系的观点求得旁证。《金匮要略》与《伤寒论》同为仲师所写，早期传本是同一个系统。所以研究《伤寒论》，必须注意与《金匮要略》合参，以达到互证的目的。巧妙的是，《金匮要略》也有一个水饮内结证，治疗却不是去桂而是去芍，将两者做一个比较就很有说服力。《金匮要略·水气病脉证治》篇讲：“气分，心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作，桂枝去芍加麻辛附子汤主之。”本证也属于水饮为病，与桂枝去桂加茯苓白术汤证作一个比较，就会发现两个方证由于治疗主旨与水饮的出路不同，而有了去芍与去桂的差别。方后注就可以作出证明，去桂的方后注讲“小便利则愈”，显然，这是以“洁净府”为治疗的主旨；去芍的方后注讲“当汗出虫行皮中即愈”，可知，这是以“开鬼门”为治疗的主旨。芍药味是苦的，偏于内泄，其“利小便”的功能，正应合了“洁净府”的治疗；桂枝味是辛的，主以外散，是发汗的常药，正应合“开鬼门”的治疗。这样一对比，桂枝、芍药的去留问题不言自明。

其四，分清源与流的关系，换句话说，治伤寒学首先应尊重原著的本义。这样可以避免弃源追流，颠倒原著与后世家注家学说的本末关系。有人认为去桂与去芍都不合适，主张“桂芍皆不去”，若是从后世对桂枝的研究与临床运用方面来说，桂枝既可以发汗解表，又能够化气行水，无论是从表从里，都应该用之。即使是我们现在临床上不去桂枝也没有多大的问题，但我们必须得明白，这是后世的认识，绝不是《伤寒论》的本义，所以不能以此为根据，硬说“去桂”是传抄之误。

总而言之，本方证是《伤寒论》中就某一条、某一方证而言，争论最为激烈的。我们一旦把这些争论的观点掰开了分析，就发现的关键的是我们的分析思维方法出了问题。所以，思维，才是揭开《伤寒论》奥秘的钥匙。

病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞鞕，氣上沖喉咽不得息者，此爲胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散。（166）

瓜蒂一分（熬黃）赤小豆一分

上二味，各別搗篩，爲散已，合治之，取一錢匕。以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓。取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得快吐，乃止。諸亡血、虛家，不可與瓜蒂散。

本条论述痰阻胸膈出现太阳病类似证的类证鉴别。开篇就讲“病如桂枝证”，一个“如”字本身就已经说明了绝不是“桂枝证”。既然说到了桂枝证，应该有发热、恶风、汗出等症状。但关键的问题是，头不痛，项不强，这就排除了太阳经络受邪为病的可能，因而也就排除了太阳表证。那么这个“如”的桂枝证是怎么来的呢？“胸有寒”揭示了本证的真实病机。“寒”字在这里作“痰”字解，是说痰邪阻遏了胸膈，致使胸阳失去了宣通，《内经》讲“卫出上焦”，胸阳有了问题，容易导致肤表的营卫失和，从而产生“病如桂枝证”的太阳病类似证的表现。

痰阻高位，气机不畅，则胸中痞硬。痰气冲逆，则“气上冲喉咽不得息”。“寸脉微浮”，是因为病位偏上。《内经》讲：“病在上者，因而越之。”故用瓜蒂散涌吐痰实，一旦痰浊涌出，胸阳得以宣通，营卫就会调和，“如桂枝证”也自然消失了。

本证与桂枝去桂加茯苓白术汤证，虽然一个是痰结在胸膈（上），一个是水结在膀胱（下），却都出现了类似太阳病的肤表症状。无怪乎《内经》既讲过“卫出下焦”，又讲过“卫出上焦”。

瓜蒂散是吐法的代表方，瓜蒂味苦，赤小豆味酸，两味药相合，酸苦涌泄。又有香豉的轻宣升浮，更容易催吐。香豉煮糜送药，又有固护胃气的意思，因为瓜蒂有毒，加上催吐的力量很大容易伤损正气。

吐法是不易使用的，何况本方催吐的药力峻猛，需要注意以下两点：一是适用于确有痰涎、宿食阻滞在胸膈，而且形体壮实者。二是服后得快吐马上停止，切不可以过量服用，否则容易引起中毒。

傷寒八九日，風濕相搏，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，不渴，脈浮虛而澀者，桂枝附子湯主之。若其人大便鞕，小便自利者，去桂加白术湯主之。（174）

桂枝四兩（去皮）附子三枚（炮，去皮，破）生薑二兩（切）大棗十二枚（擘）甘草二兩（炙）

附子三枚（炮，去皮，破）白术四兩　生薑三兩（切）甘草二兩（炙）大棗十二枚（擘）

上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。初一服，其人身如痹，半日許復服之；三服都盡，其人如冒狀，勿怪。此以附子、术，並走皮內，逐水氣未得除，故使之耳。法當加桂四兩。此本一方二法：以大便鞕，小便自利，去桂也；以大便不鞕，小便不利，當加桂。附子三枚恐多也，虛弱家及産婦，宜減服之。

本条论述风寒湿身痛与太阳病的类证鉴别。外感病八九日了，假设患者素体夹有湿邪，风寒与湿邪相搏就会形成风湿身痛证。体痛与脉浮，是与太阳病的类似处，但是无发热，也无头项强痛，可以断定不是太阳病。寒湿阻滞筋脉肌肉，则身体痛烦不能自转侧；风寒挟湿，加上正气不足，所以脉浮虚而兼涩。不呕不渴，排除了少阳病和阳明病。治疗当温阳祛寒，化湿止痛，方用桂枝附子汤。

风湿为病，常与体内素有内湿的关系非常大。内湿不化，应当小便不利，大便不实。反过来，“若其人大便硬，小便自利者”，就说明了湿气在表，而没有里湿。治疗只需要驱除表湿就可以了，因此去掉通阳化气的桂枝，加上走皮内祛湿气的白术。

桂枝附子汤是治疗风寒湿痹的方剂，方中的炮附子温阳祛寒，化湿止痛。桂枝通阳化气，利水祛湿。附子、桂枝合用，使表里之湿得以分消。生姜、大枣调和营卫，甘草和中缓急。

若大便硬，小便利，是脏腑气化正常，体内没有湿气，则不需要桂枝通阳化气，加上白术走表祛湿，附子、白术合用，走皮内，逐水气，去湿痹。

大便硬，小便自利——分析思维的问题：大便硬小便利为什么非要“去桂”呢？这是《伤寒论》的一个疑难问题，历来说法比较多。关键在于两点：一是对“大便硬”死于句下的品读，二是对桂枝与白术惯性认识的思考。一句话，就是分析思维的差异带来了不同的学术观点。李克绍先生从五个方面论证了这一问题，不但有说服力，关键的是提出了治伤寒学的应该注意的几个方面。摘录如下：

其一，没有注意到《伤寒论》中的名词术语和现代不同。不知道去桂枝加白术汤证的“大便硬”是大便不溏薄，是大便正常，“小便自利”是小便不涩不少，是小便正常。反认为大便是像燥屎那样坚硬，小便是病态的尿量太多。所以成无己就把大便硬认作是津液不足，《医宗金鉴》也怀疑“大便硬、小便自利而不议下者”，是“风燥湿去之硬”。

其二，不会读于无字处。不知道从“若其人大便硬，小便自利者，去桂加白术汤主之”的“若”字去考虑： “桂枝附子汤主之”之上，是略去了“小便不利，大便不硬”几个字。也就是说，不知道桂枝附子汤证还应当有小便短少、大便溏薄这些症状。

其三，没有和《金匮要略》结合起来。《金匮要略·痉湿暍病篇》说：“湿痹之候，小便不利，大便反快。”本条风湿相搏，身体痛烦和湿痹一样，大都有内湿的因素，也往往是小便短少，大便溏薄。

其四，没有结合《本草经》来认识白术的作用。《本草经》称：“术，主风寒湿痹死肌。”这明明指出术能走表，是风寒湿痹稽留肤表的必用之药，而不是像成无己所说“为津液不足，去桂加术”，也不是像尤在泾所说，是为了把皮中之湿，“所当驱之于里”。

其五，没有注意方后注。其实，加白术是为了走表驱湿，方后注已经注得很明白。方后注云：“初一服，其人身如痹，半日许复服之，三服都尽，其人如冒状，勿怪，此以附子、术，并走皮内，逐水气未得除，故使之耳。”明明说“其人身如痹”，明明说“附子、术并走皮内逐水气”，而注家却偏要说加术是把“皮中之湿驱之于里”，偏要说“为津液不足”，就是没有注意方后注的缘故。

还有，方后注明明还说：“此本一方二法，以大便硬、小便自利去桂也；以大便不硬、小便不利，当加桂。”原文中所略去的“大便不硬、小便不利”，已经补在方后注中。而注家们却偏偏忽略了这一点。

更重要的是，“以大便硬、小便自利去桂也；以大便不硬、小便不利当加桂”，这清楚地指出：去桂加术和去术加桂的根据，是小便利与不利，大便硬与不硬。而大便硬与不硬的关键，又在于小便利与不利。据此可知，加桂枝是为了通阳化气，温通水道，这和苓桂术甘汤、五苓散等方用桂枝一样，是阳虚湿不化的主要药物。尤其配有附子，在表里俱湿、内外阳虚的情况下，二药并用，能彻上彻下，彻内彻外，阳通湿化，表里俱解。反之，若无内湿，就不需要通阳，去桂枝的辛温，改用白术走表去湿，也就够了。有的注家，解为加桂是走表祛风，加术是因为风去湿存，忘却了桂枝能通阳，白术能走表，所以怎样解释，听起来也是糊涂的。（李克绍.伤寒解惑论.济南：山东科学技术出版社，1978）

通过以上李克绍先生的分析论述，我们知道与前面的桂枝去桂加茯苓白术汤的“去桂”一样，对本条大便硬小便自利的认识和争论，说到底还是思维的问题。

太阳风湿证：梦某，男，24岁，工人，1982年11月17日初诊。腰部及两下肢疼痛两个月，近日加重。两月前无明显诱因病发右侧腰痛，渐渐波及整个右侧下肢外后侧剧痛，经中西药多方施治，现腰部及下肢上部疼痛减轻，但是小腿后部腓肠肌仍剧痛难忍，伴麻胀感，夜间痛麻到难以入睡，阴雨天更是加重。舌淡红苔白厚腻，脉滑而缓。此属寒湿阻滞太阳经络，以桂枝附子汤加减：桂枝10g，炮附子9g，芍药20g，生姜3片，大枣5枚，甘草6g，木瓜15g，独活12g，苍术12g，3剂，水煎，分早晚服。

11月27日二诊，服上方三剂，诸痛大减，小腿麻胀感消失。效不更方，续服六剂，病愈。

按：风湿病因为有湿邪的因素，一般说来取效比较慢。但是本案三剂药见效，九剂药痊愈，应该说是出乎意料。取效快的原因就是按经辨证论治，虽然是寒湿邪气侵犯了经络，但侵犯的是太阳经络，没有进入到关节。以脉浮虚作为特征的桂枝附子汤，尤其适合风湿相搏在太阳经络的病变。

風濕相搏，骨節疼煩，掣痛不得屈伸，近之則痛劇，汗出短氣，小便不利，惡風不欲去衣，或身微腫者，甘草附子湯主之。（175）

甘草二兩（炙）附子二枚（炮，去皮，破）白术二兩　桂枝四兩（去皮）

上四味，以水六升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。初服得微汗則解；能食、汗出復煩者，服五合，恐一升多者，宜服六七合爲始。

本条论述风湿流注关节的证治。“风湿相搏”，意思是风寒湿邪气相互搏结。风湿流注于关节，寒性收引凝滞，而使气血凝滞，经脉不通，所以“骨节疼烦”。湿性重浊黏腻，留滞于筋脉关节，则筋脉拘挛，甚至牵引拘急疼痛，又叫做掣痛，常伴有关节屈伸不利，用手触按就疼痛加剧。显然比桂枝附子汤证病位更深重了。湿阻气机则短气，湿阻气化则小便不利，湿邪溢于肌肤则身微肿，这些都是内湿更盛的表现。卫阳不足而失于固摄，故汗出；汗出肌疏，不胜风袭，则恶风。用甘草附子汤祛湿止痛。

甘草附子汤可以看作桂枝附子汤的加减方，附子温阳散寒祛湿止痛，桂枝通阳化气治疗里湿。白术健脾燥湿，术附还可以并走皮内以驱逐表湿。本方重在甘草有特殊的意义：一是湿邪深入到了关节，治疗应该缓缓地清除；二是关节抽掣性疼痛，甘草具有缓筋脉挛急的作用。

治疗风湿证，尤其应当注意湿性缠绵难拔的致病特性，仲师于《金匮要略·痉湿暍病脉证治》中提出的“但风气去，湿气在”，就是针对这个问题的警示。本方仲师以甘草名方，也是这个意思。