总论

《伤寒论》不但是一部医书，后世将其发展成为一门学科。学习《伤寒论》首先要了解它究竟是一部什么书。也就是说，先要下一个定义。以前大多将《伤寒论》看作一本论述外感病的专书，进而将六经辨证定义为外感病的辨证纲领。这个看法存在问题。因为从整个《伤寒论》的内容分析，大多数条文论述的不是外感病。我的看法是，《伤寒论》是一部以外感病为契机论述疾病辨证论治的医书。完整的辨证论治体系与丰富的辨证论治思想是《伤寒论》的最大特征。如果把《内经》看作中医学的理论基础，那么《伤寒论》就是中医学的临床基础。这也是后世医家将本书列入中医学四大经典之一的原因所在。

任何一部划时代的著作都必然有其深刻的背景，《伤寒论》也是如此。《伤寒论》为东汉末年著名医家张仲景所撰。张仲景，名张机，其生卒年代约为公元150—219年，南阳郡（今河南省邓州市）人。其生平史书记载甚少，宋代林亿等校定《伤寒论·序》引唐代甘伯宗《名医录》云：张仲景“举孝廉，官至长沙太守，始受术于同郡张伯祖。时人言，识用精微过其师。所著论，其言精而奥，其法简而详，非浅闻寡见者所能及”。张仲景生活在东汉末年，这个时代有两个特点：一个是战乱频繁，瘟疫流行。张仲景在自序中就说过：“建安纪年以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”这与曹植在《说疫气》中所描述的“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀”的悲惨状况是一致的。另一个是，当时社会风气败坏，医学界也是如此，张仲景愤慨指出：“当今居世之士，曾不留神医药，精究方术……但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，惟名利是务。”在学术上，又“不念思求经旨，以演其所知，各承家技，始终顺旧”。正是在这种社会背景下，张仲景“乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药录》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。”约成书于公元200～210年。

《伤寒杂病论》成书之后，由于当时印刷术尚未发明，社会又不安定，所以此书流传并不广泛，而且逐渐散佚不全。经过西晋太医令王叔和“搜采仲景旧论”，进行整理编次，其中的伤寒病部分名为《伤寒论》，杂病部分名为《金匮要略》。王叔和的《脉经》卷七记载有《伤寒论》现存398条条文中的315条，可以看作《伤寒论》现存的最早版本。

张仲景撰写的《伤寒杂病论》，原为十六卷本。经宋代林亿校正的《伤寒论》，全书分为十卷，二十二篇。卷第一：辨脉法，平脉法；卷第二：伤寒例，辨痉湿暍病脉证并治，辨太阳病脉证并治上；卷第三：辨太阳病脉证并治中；卷第四：辨太阳病脉证并治下；卷第五：辨阳明病脉证并治，辨少阳病脉证并治；卷第六：辨太阴病脉证并治，辨少阴病脉证并治，辨厥阴病脉证并治；卷第七：辨霍乱病脉证并治，辨阴阳易差后劳复病脉证并治，辨不可发汗病脉证并治，辨可发汗病脉证并治；卷第八：辨发汗后脉证并治，辨不可吐，辨可吐；卷第九：辨不可下病脉证并治，辨可下病脉证并治；卷第十：辨发汗吐下后病脉证并治。

平脉法与辨脉法两篇专门论述古代的脉法理论以及脉象主病，伤寒例篇专门论述伤寒病的病因病机以及证候类型。以上三篇，伤寒注家大多以为并非出自张仲景的手笔，应该是王叔和撰集的。痉湿暍病篇，复列入《金匮要略》当中，辨不可发汗以下八篇，均是太阳病等篇内容的重复。所以自明代以后，以上这些病篇大多舍去不论。这样只有辨太阳病脉证并治上、中、下三篇，辨阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病脉证并治五篇，以及辨霍乱、辨阴阳易差后劳复病脉证并治二篇，共十篇，三百九十八段条文，一百一十三方。这十篇自成体系，方证俱全，后世所说的六经辨证，主要是指这部分内容，也是我们学习《伤寒论》的重点及核心内容。

《伤寒论》的体例，基本是以条文形式撰写的。每一段条文都有一个相对独立的意思，其中阐述一个或多个问题。从内容来看，又可分为两类：一类有论有方，侧重阐述辨证与治疗；一类有论无方，主要阐述病因病机、邪气传变、判断预后等内容。

《伤寒论》条文的排列非常有特点，从整体上看，主要有这样几个方面：①先概论，后分述；②先论病因病机，后论脉症方治；③先重点论述主症、主治、主方、主药，后分别列述此方证具体的某一问题；④先论本病本证，确立中心内容，后列述兼证、变证、类证。

六经辨证是《伤寒论》的核心内容，是中医学的第一个临床辨证纲领，所以我们常说是张仲景开了中医辨证论治的先河。关于六经辨证主要讨论以下五个问题：

要搞清楚六经辨证是怎么一回事，首先必须明确六经的基本概念。

六经虽然称“经”，但不是指经络。六经，是三阴三阳的简称。三阴三阳就是太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴。《易经》讲：“一阴一阳谓之道。”阴与阳是性质不同的概念。阴与阳各自由一而分为三，又赋予了“量”的涵义。这就是《内经》所说的“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也”和“气之多少异用也”的意思。就三阳说来，太阳阳气最多，所以称之为“三阳”；阳明阳气次之，所以称之为“二阳”；少阳阳气最少，所以称之为“一阳”。同样，就三阴说来，太阴阴气最多，所以称之为“三阴”；少阴阴气较少，所以称之为“二阴”；厥阴阴气最少，所以称之为“一阴”。由此可知，六经所包含的基本概念有两个：一是阴与阳性质的区别，二是阴气与阳气的“量”的不同。

《伤寒论》六经病的顺序也是根据《内经》的阴阳气由多到少按三、二、一顺序排列的，这样一来，三阳病的排列顺序是：太阳病、阳明病、少阳病；三阴病的排列顺序是：太阴病、少阴病、厥阴病。

三阴三阳不是一种空洞的理论概念，在《内经》中已经与人体的脏腑经络紧密联系在一起，成为中医基础理论的重要组成部分。三阴三阳，各分为手足二经，统领手足阴阳十二经及其所属脏腑，这样就概括了脏腑经络及与之相关的气血津液的气化功能，并由此进而概括这些脏腑经络、气血津液的病理变化。当前在《伤寒论》的研究中有一种倾向，就是否定六经辨证与脏腑经络、气血津液的关系，主张简单的所谓方证相应，这势必将三阴三阳理论架空，使六经辨证成为无源之水、无本之木的空洞、僵化的教条，也不符合《伤寒论》的客观实际，如阳明病提纲证张仲景就说“胃家实”。

明确了六经的概念，下面再讨论什么是六经辨证。六经辨证实质上就是三阴三阳辨证。是用三阴三阳概括脏腑、经络及气化功能与病理演变，又用三阴三阳所涵示的阴阳、表里、虚实、寒热，与感受邪气机体所发生的病理变化、脉症特点结合起来，用以说明疾病的正邪斗争、表里进退、虚实转化、阴阳盛衰，用以辨明病邪、病位、病性、病势、预后等。从而确立相应的治疗原则，遣用相应的方剂药物，选择相应的煎服方法。不仅如此，还通过具体的病脉证治，揭示了既有原则又灵活的辨证思维方法，把中医学朴素而丰富的辩证法思想融入在六经病的辨证论治当中，不但给后世医家提供了广阔的思维天地，还赋予了《伤寒论》长久的生命力。

六经辨证的渊源，就是《伤寒论》的渊源。仲师尽管是一代医圣，同样也是站在前人的肩膀上创建的六经辨证。从文献资料考证，六经辨证的主要渊源有二：一是辨证理论源于《内经》、《难经》，二是处方用药源于《汤液经》、《本草经》。用仲师的话说，前者是“勤求古训”，后者是“博采众方”。

先讨论辨证理论问题。《伤寒论·序》中指出“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》”，这就清楚地明确了《内经》、《难经》与《伤寒论》是渊源关系。《伤寒论》用“六经”作为疾病的辨证纲领，主要源于《素问·热论》，而且是《热论》的继承和发展。《热论》运用三阴三阳理论对外感热病的形成原因、主要证候、传变规律、治疗方法、预后禁忌等，进行了概括。指出：“伤寒一日，巨阳受之，故头项痛，腰脊强。二日，阳明受之，阳明主肉，其脉挟鼻络于目，故身热目疼而鼻干，不得卧也。三日，少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于脏者，故可汗而已。四日，太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日，少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日，厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳、五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。”又指出治法，说：“帝曰：治之奈何？岐伯曰：治之各通其脏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。”张仲景继承了《热论》的这种六经分证的方法，但是却创造性地进行了发挥与完善。具体说来，《热论》只论经络受病，《伤寒论》则全面阐述脏腑、经络、气血、阴阳的病变；《热论》只论实证热证，《伤寒论》则全面阐述阴阳表里虚实寒热诸证；《热论》只有汗、下二种治法，《伤寒论》则汗吐下和温清补消八法俱全。

再讨论处方用药问题。《伤寒论》方后世医家称之为“经方”，仲师“博采”的“众方”，主要是伊尹的《汤液经》。晋代医家皇甫谧在《针灸甲乙经·序》中就讲过“仲景论广伊尹汤液”。但是仲师并不是机械地“博采”，而是有所创新。在命名方式上作了调整，放弃五脏命名，避免道家称呼，而是注重应用药物命名。在写作体例上，打破《汤液经》方下示证的方式，而采用病下分证、证后列方的方式。更为重要的是，仲师在继承《内经》《汤液经》的基础上，创造性地把古代朴素而丰富的辩证法思想与中医学的藏象理论、病因学说、发病学说、诊断方法、遣方原则、用药规律等紧密有机地结合在一起，创造了既是辨证的纲领又是论治的准则的全新的“六经辨证”体系。

有一种观点，包括日本的汉方医学，否认《内经》与《伤寒论》相关联，只认可《汤液经》与《伤寒论》有渊源关系，这种认识无疑是片面的。“经方”的确源于《汤液经》与《本草经》，试问：《汤液经》与《本草经》中有“六经”吗？如果没有的话，那么张仲景的六经辨证又源于哪里？其实，割裂《伤寒论》与《内经》的关系只是表象，其本质在于抛弃理论、崇尚实用。实用化的结局，只能是将《伤寒论》与六经辨证教条化、庸俗化。最后伤寒学，甚至是中医学，会走向万劫不复的深渊，日本汉方医学的灭亡就是例证。

一部《伤寒论》为什么能历千余年而不衰？仅仅张仲景一家之言，为什么能使历代医家孜孜以求，奉为圭臬？仅仅论病“伤寒”，为什么能对内外妇儿诸科疾病有广泛的指导意义？俞根初讲过“六经钤百病”，我们需要仔细研究一下，为什么六经可以“钤百病”？毫无疑问，这些问题基本取决于六经辨证的特色。可是，什么又是六经辨证的特色呢？不破不立，要想解决这些问题，首先必须打破一些传统的观点，例如外感病的问题。古今不少医家，或惑于“伤寒”之名，或囿于寒温之争，在辨证思维上难以跳出“外感”的藩篱，仍然把《伤寒论》视为外感病专书，把六经辨证视为外感病的辨证纲领。这就从根本上淡化了《伤寒论》的理论价值，也淡化了六经辨证的特色。所以，对六经辨证首先必须在认识上突破“外感病辨证”的框框，给予重新定位。我们从两个方面进行讨论。

其一，《伤寒论》论“伤寒”的名与实问题。《伤寒论》论述的是广义伤寒，这一点现在基本达成共识。广义伤寒就是风寒暑湿燥火“六淫”邪气为病。张仲景既然把书名叫做《伤寒杂病论》，王叔和又以伤寒与杂病分类，分成《伤寒论》与《金匮要略》两部医书，所以不论广义也好，狭义也罢，《伤寒论》总是主论外感疾病的，六经辨证自然也成为外感病的辨证纲领。这种分析逻辑是成立的。但是我们若抛开先入为主的“伤寒”之名，会通全书从实质内容上分析六经病的全部论述，就会发现整个《伤寒论》的398条，专门论述外感病的内容并不多。少阳主论胆病，阳明主论胃肠，太阴主论脾病，少阴主论心肾，厥阴主论肝病。以上诸经均以论脏腑病变为主，只有个别条文于外感病有所涉及。即使专门论述外感病的太阳病篇，虽然前60余条基本上论述的是外感病或与外感病相关的内容，但自61条干姜附子汤证后，论述的却基本上是“坏病”。所谓的“坏病”，实质是指太阳病变坏了。太阳病是外感表病，一旦变“坏”，就是里病，也就是说变成不是外感病的证候了。太阳病篇共有178段条文，其中60余条论述外感病，就条文方证的数目而言仅占1/3。太阳病篇基本上分为本证、兼证、变证、类（似）证四大证，其中只有本证与兼证是外感病或与外感病相关，而大量的变证与类似证都不属于外感病。有的方证条文虽然开始也讲“伤寒” “中风”，但仅仅将感受外邪作为病因而已。不只太阳病篇，整个《伤寒论》都是以外感病为契机，以汗、吐、下为诱因而论“病”（广义）的辨证论治的。可知，所谓的中风与伤寒，在六经辨证中只是起到了论述疾病的“引子”作用，这与中医“百病之始生也，必先于皮毛”的传统发病观有关。

其二，《热论》论“六经”的源与流问题。前面讲过，《伤寒论》的六经，实际上源于《素问·热论》的六经，而《热论》的六经，确确实实论述的是外感热病的辨证论治。这样推理的话，《伤寒论》的六经就不应超出《热论》的范围。换句话说，《伤寒论》的六经就是外感热病的辨证纲领。但是张仲景作为一代辨证论治的大师，并不是机械、教条地借用，而是从内容实质丰富、发展了“六经”的内涵。所以，虽然《伤寒论》的六经辨证“源”于《热论》，但是其“流”已发生了根本性的变化。所以《热论》与《伤寒论》同样论述六经，但我们却说是张仲景开了中医辨证论治的先河。因此，若以《热论》界定《伤寒论》的六经，进而肯定六经辨证是外感病的辨证纲领，是对六经辨证学说的发生发展缺乏历史性、客观性的分析，在思维方法上有误区。应该注重运用历史唯物主义和辩证法的观点去分析研究六经辨证的特色。实质上，六经辨证蕴涵了中医学最基本的辨证思维方法，即辨证的常变观、整体观、恒动观、相对观、系统观等。

用比较的方法最能彰示特色的东西，我们把《伤寒论》六经辨证与《中医内科学》的脏腑辨证作一比较。虽然《中医内科学》论病比较全面，辨证相当规范，但就辨证思维而言，《伤寒论》的六经辨证具有较大的特点与优势，可以从五个方面体现：一是《中医内科学》的辨证形式基本是“块状”的（一病分几型），《伤寒论》的辨证形式，除了“块状”的外，更多的是“条状”（经与经相传）与“辐射状”（由表分传六经）。也就是说，六经辨证从形式上更为丰富，更能体现“发散”思维的特点。二是《中医内科学》的证候分型比较刻板，阐常者多，述变者少。《伤寒论》则以病为纲，也分证型，但是谈兼证、谈类证、谈合病、谈并病、谈转属、谈传变，尤其是大谈变证（张仲景以正病对言之称“坏病”）。在“变证”的辨证论治中，充分阐发了“达变”的变法思维，成为《伤寒论》最为鲜明、极为活泼的辨证特色。三是《中医内科学》谈病论证虽然也按诸如呼吸、消化等分类系统，但每个病基本上是独立的，即使证与证之间有联系，也比较少。《伤寒论》则整个六经病既是独立的，又是一个整体，在病与病之间、证与证之间，互为联系，彼此引发，相互影响，充分体现了中医辨证论治的“系统整体观”。四是《中医内科学》由于辨证形式是“块状”，分型谈病过于规范，论病基本是独立的，除了极个别病以外，在辨证思维上缺乏“动态”。而《伤寒论》由于是以风寒外邪为病因、以外邪袭表为契机而“辨病脉证治”的，所以，表病是动态变化的，表病传里更是动态变化的。每一经病是动态变化的，病与病之间的传变转属也是动态变化的。如条文中的“一二日”“二三日”是表明动态变化的时间，“发汗吐下后”是表明动态变化的前因等等。可以说整个六经辨证是动态的，充分显示了中医辨证论治的恒动观。五是《中医内科学》（以及外妇儿诸科及大部分临床医著）的辨证论治过程大都截止到药物加减，可以说，这样的辨证论治过程不系统，环节有缺陷，是一个“半截子”的辨证。《伤寒论》不但病脉证治、理法方药具备，而且每一证每一方的“方后注”中还阐述了辨证论治的最后几个环节，即药物的煎法、药物的服法、药物的禁忌、服药后的反应和处理方法等。内容与前面的病脉证治、理法方药组成了一个完整的辨证论治整体。可以说，《伤寒论》的六经辨证才真正体现了中医辨证论治的整体性。

通过以上的分析，《伤寒论》的六经辨证具有整体观、常变观、恒动观及联系性、系统性、相对性等特点，这些特点，就是《伤寒论》的“活力”所在。六经辨证的主要价值还不在于它开了中医辨证论治的先河，那是它的历史价值，而在于它的现实意义，这就是通过398条、112方的病脉证治，科学地、形象地、真实地、理论联系实际地揭示了中医辨证论治过程中最为精髓、最为宝贵的思维特征，即“动”的、“活”的，亦即“变”的辨证思维大法与规律。可以说，就中医辨证论治的“达变”思维而言，在自古至今浩如烟海的医学著述中，至今还没有能达到《伤寒论》六经辨证的水平者。

《伤寒论》并没有明确提出“八纲”辨证，显然，就辨证体系的形成来说，六经辨证在前，八纲辨证在后。八纲辨证是后世医家在《内经》的辨证理论和《伤寒论》的辨证体系的基础上，逐步发展并完善的一种带有总纲性质的辨证方法。但《伤寒论》的六经辨证却无处不包含着阴阳表里虚实寒热八纲辨证的内容，因此，六经辨证与八纲辨证有着密切的关系。有一种观点认为，《伤寒论》的六经是用八纲归类总结而成，这在六经与八纲辨证体系的源流方面是本末倒置的。

阴阳：六经辨证实质就是三阴三阳辨证，从这个角度讲，也就是阴阳辨证。阴阳是辨别疾病的性质，就三阴三阳而言，三阳病，一般阳气亢盛，正邪交争较为激烈，因此多表现为亢奋状态，临床以热证、实证为主。三阴病，一般正气不足，抗病力弱，因此多表现为虚衰状态，临床以寒证、虚证为主。这是阴阳对六经病的基本概括。

表里：表里辨证主要辨析病位的浅深。一般说来，邪在肌肤者为表，邪入肌肤以里者为里。表与里的概念是相对而言的，应当具体分析看待。就六经而言，邪在三阳者为表，邪入三阴者为里。就三阳病而言，邪中太阳者为表，邪入阳明者为里，邪在少阳者为半表半里。进一步讲，太阳与少阳相较，太阳为表，少阳为里；少阳与阳明相较，则少阳为表，阳明为里。就经腑而言，病在经络者为表，病入脏腑者为里。就脏腑相关而言，太阳为表，少阴为里；阳明为表，太阴为里；少阳为表，厥阴为里。

虚实：虚实辨证主要辨析正邪的盛衰。外感发病的过程，始终贯穿着正邪交争，并由此决定着疾病的虚实。一般认为，虚多指正气不足，实多指邪气亢盛。正如《素问·通评虚实论》所言：“邪气盛则实，精气夺则虚。”就六经病而言，三阳病多属实证，三阴病多属虚证。但具体说来，三阳病也有虚证，如阳明中寒证，就是胃肠虚寒；三阴病也有实证，如太阴腹痛证，就是气血瘀滞。

寒热：寒热辨证主要辨析疾病的性质。作为外感热病来说，寒热的辨证尤为重要，所以《伤寒论》对寒热的论述及辨析极其详尽。三阳病以阳盛发热为主，三阴病以阴盛恶寒为主。如太阳病发热恶寒，阳明病但热不寒，少阳病寒热往来，无论恶寒与否，发热是必然的，否则就不是三阳病。三阴病阳气虚衰一般不发热，以手足厥寒为主。但也不是绝对的，在特殊情况下，也会出现热象。如少阴表证，邪闭阳郁的“反发热”；阴盛格阳，虚阳外浮的“里寒外热”；阳气回复，由阴出阳的“发热脉数”等。还有更为复杂的寒热错杂、真热假寒、真寒假热、厥热胜负等。《伤寒论》详尽而复杂的寒热描述与辨析，为后世八纲辨证的寒热辨证提供了典型的范例及丰富的内容。

六经辨证不同于脏腑辨证，但与脏腑辨证又有着极为密切的关系。脏腑是人体功能活动及病理演变的核心，所以六经病的发生、发展及传变，不能脱离脏腑而孤立存在，如阳明病张仲景就用“胃家实”作为提纲证。有一种观点否认六经与脏腑经络的关系，显然与《伤寒论》的实际内容不符。

但是六经辨证又不是脏腑辨证，它是脏腑、经络、气血、津液及其气化功能发生病变的一种综合性反应。因此，六经辨证就其脏腑病变而言有其特殊性。如太阳病只论及膀胱，未涉及小肠。而论膀胱又不主在膀胱腑的司小便功能，而重点论述膀胱阳气的气化及经络的连表，并由此展开太阳主肤表、统营卫的功能及病变。所以，太阳病不是小肠与膀胱腑本身的病变，而是以发热恶寒、脉浮为临床表现的肤表证候。总而言之，六经辨证与脏腑辨证既要相互参校，又要区别对待。