作业治疗是一门被广泛认可的、以科学为导向并遵循循证理论的康复治疗专业，并且具有全球性的联络和多层次的从业人群以满足社会对作业治疗的需要。这一描述给专业实践的多个方面（包括记录）提供了一个明确的方向标。正因作业治疗这种职业在继续向循证的方向发展，所以良好的记录才能使得作业治疗服务更有可能被认可、被保险公司支付，并成为在促进健康和生活质量方面一种有效的治疗方式。

作业治疗文件记录，作为一种医疗文书，也将越来越规范，它在患者医疗照顾方面扮演如下角色：①记载患者的医疗照顾服务的品质；②作为患者医疗照顾的法定报告；③提供患者医疗照顾的给付基础。

作业治疗的历史和专业知识，以及未来发展方向的不断变化为作业治疗师带来了挑战。以患者为中心的治疗、以作业活动为中心的治疗以及循证的治疗确定了引导当代作业治疗的三大原则。

作业治疗的记录文书必须反映上述原则。作业治疗师在评估和治疗干预时必须与患者合作，确保患者在治疗中扮演主动的角色，并且把这种合作在治疗进程中进行记录。作业治疗干预的目标结局为在有意义的治疗活动中，自理等功能活动能够得到增强。因此，记录下来的目标和干预措施也应将作业活动作为主题。此外，作业治疗师应当记录评估和干预措施以作为最好、最有用的证据来满足患者的特定需求。

目前，《国际功能、残疾和健康分类》被广泛认同，已由世界卫生组织出版，以期提供一种普遍的语言和框架来描述健康和残疾。ICF基于生物-心理-社会模型，其观点是基于残疾和功能状况是健康条件和各相关因素相互作用的结果。健康状况包括疾病、损伤、障碍。相关因素包括个人因素以及环境因素。在这个模型中（图1-3），功能被分为三个水平：①身体功能和结构；②个人活动；③社会参与。

ICF这种标准性的语言可以应用于不同国家、不同学科和不同人群的交流。ICF呈现的理念对于许多健康专业人员，当然包括作业治疗师，在与小组其他学科的成员以及外部机构（如资金来源机构）的交流方面非常有用。除此以外，ICF提供了一个框架和词汇表，这对于作业治疗师在记录评估、目标、干预措施和结局时也是非常有用的。

对于作业治疗师而言，ICF是考虑健康和残疾的很有用的工具，但是，从专业语言来说，这个单独的分类系统还是不够的。

目前，我国尚未有作业治疗记录的统一规范。在美国，30多年前，这个领域的领导者已经认识到需要系统的统一术语。为了减少欺骗及滥用联邦医疗保险和医疗补助，对公共法律作了相应修改，最初的文件也应运而生，即作业治疗产品结果报告系统和报告作业治疗服务的统一术语。

最开始的文件经过了多次修改，最终发展出作业治疗实践架构：领域和程序第2版（Framework-Ⅱ）。Framework-Ⅱ用于定义和指导作业治疗师和作业治疗士的专业实践。而且，“Framework-Ⅱ明确表达了作业治疗对于促进人们健康和参与及对于组织和人口的贡献”。Framework-Ⅱ分为两个关键的部分：一是领域，文件的这一部分强调了作业治疗的视野，并且确定了作业治疗实践者知识和技能的范围；另一部分是程序，此部分集中于作业治疗服务的流程，并且强调以作业为中心和以患者为中心的实践。

作业治疗有6个领域，每一领域所包含的内容及其相互关系呈现见表1-2。作业治疗的最终目标在于支持患者参与有意义的作业活动。请注意，表1-2中内容并没有分层关系，这就要求作业治疗实践者理解和记录各个领域之间的关系和它们对于患者参与各方面作业活动的影响，这是作业治疗实践者的一项技能。

作业治疗服务程序与PT基本相似，其流程包括评估、干预和结果检测。Framework-Ⅱ解释的服务程序并不是一个线性关系。这是一个动态的过程，允许作业治疗实践者集中于“通过作业活动支持健康的生活和参与”的同时，通过持续评估以及考虑患者的需求。服务流程各个环节中，从作业治疗和交流需要而言，准确有效的临床文件记录是非常必要的。

与物理治疗师类似，作业治疗师也会以特定的格式进行文件记录。以下是一名80岁女性髋关节置换术后的作业治疗记录的评估部分。

A：患者的动机、解决问题的能力和对设备使用的理解方面显示出良好的康复潜能。患者上肢力量和主动关节活动度均达到功能活动范围，这些有利于学习自我照顾和转移功能的适应技术。患者耐力和平衡能力下降，以及有髋关节安全方面的问题，这些问题影响患者的安全以及穿脱裤子和鞋子、洗澡等日常生活自理能力。患者将从以下方面获益：髋关节活动技巧注意事项的指导、使用ADL的适应器具、动态站位平衡的治疗活动以及提高ADL的耐受性。如希望治疗后出院回家，探索临时的生活安排或者持续家访以及家用设备的购置将是必需的。

阅读完以上文字，您是否注意到作业治疗与物理治疗的关注点不同？是否惊奇地发现它独特的语言、重视患者的细节、富有洞察力的评估，以及得出的结论？

有专家建议作业治疗实践者可以将ICF的概念和Framework-Ⅱ相结合应用于实践中。ICF关于活动和参与的概念符合患者评估过程中的作业文件编制。Framework-Ⅱ的环境概念和ICF的环境因素影响患者参与作业活动，而这种影响应在评估、干预、结果中书写出来。最后，两种文件的多种概念能应用在计划以及作业活动为中心、患者为中心干预的文件书写中。

评估包括两个方面，一是作业简况，二是作业活动分析。

是评估的初始步骤，提供对患者作业治疗既往经历、日常生活模式、兴趣、价值观、需求的一个了解。一旦确定患者的问题和患者对作业活动表现、日常生活活动的关注，就需要决定患者优先考虑的事情是什么。

是评估的一个阶段，在此阶段能够确定患者的优点、问题，或者能够更加明确潜在的问题。实际的表现常通过连续观察得到，以确定哪些因素提高了表现，哪些因素阻碍了表现。作业活动表现的技巧、模式、环境、活动要求、患者因素等都需要考虑，但只有被选择的方面才需要特定的评估。目标结局也需要进行确定。

干预包括干预计划、干预实施和干预总结三方面。

用以指导活动实施，与患者共同确定的治疗计划。基于参考资料、证据所选的理论、框架。所要达到的目标也需确定。

实施活动以影响、支持并提高患者的表现。干预是针对目标而进行的，需要监控患者的反应并记录。

实施计划和程序，以及对结果的进展进行总结。

通过作业活动计划以达到健康支持和生活参与。结局体现在是否成功实现设定的目标。结局的评估信息用于计划患者未来的行动，用于评价这个服务项目。