不孕症以“患者有正常性生活、不避孕而未受孕”为特征。造成不孕症的原因很多，最主要的是排卵障碍性不孕和输卵管炎性不孕，另外尚有子宫内膜异位症、免疫性、生殖道原因，以及原因不明性不孕等。

虽然西医学对不孕症的病因和病理生理划分很细，但是李教授根据各类不孕症的病理特点“胞宫难以摄精受孕”，认为各类不孕症的病机关键在于肾气不足，冲任气血运行失调，简言之为“肾虚血瘀”。

《素问·上古天真论》记载“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……丈夫八岁，肾气实，发长齿更；二八，肾气盛，天癸至，精气溢泻，阴阳和，故能有子”。可见肾中精气充盛与否是男女能否正常生育的起源。肾精充足可以促使“天癸”成熟而发挥正常生理功能，令男女生殖器官发育成熟，具备生殖能力，同时能使生殖轴功能协调，是女子行经、男子排精和男女授精受孕的先决条件。

在女子生殖领域，月经按期满溢是胞宫能够摄精受孕的标志。肾为先天之本，藏精、主生殖，是天癸之本源，月经产生的动力；肾精化血，是月经产生的物质基础，《傅青主女科》认为“经原非血，乃天一之水，出于肾中”，“经水出诸肾”。目前已经公认肾中精气在女性月经生理、病理中的主导作用。如果肾精充沛，阴阳平衡，天癸泌下，冲任、胞宫受肾精濡养，冲任通畅，气血和调，胞宫充盈，血海依时满盈，经水调畅，则可受孕有子。反之，如果肾精亏少，肾气不足，冲任、胞脉失养，血海不充或气血阻滞，经水逾期不至或临经淋漓不止，则种子受阻，或胎元不成，而不能有子。

肾为气血之根，若肾亏精少，肾气不足，一则推动乏力，气血运行不畅，可致瘀滞内生，王清任云：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀”；二则胞脉失于濡养，冲任气血不足，运行不畅，留滞冲任而瘀阻。而瘀血阻滞冲任、胞脉日久，累及肝、脾、肾诸脏，损耗脏气，致使脏腑功能失司，穷必及肾，损伤肾气，又加重肾虚，如此往复，导致恶性循环。可见，肾虚与血瘀存在是一种互为影响，互为转化的辩证关系。

李教授认为“肾虚血瘀”是各类不孕症的共性，但是在不同病因的不孕症中，在虚、实、寒、热、气病、血病、阴阳失衡等方面有其侧重面，下面以子宫内膜异位症、多囊卵巢综合征、输卵管炎性不孕、卵巢早衰为例，逐一分析。

子宫内膜异位症（内异症）以痛经、癥瘕、不孕症为主证。内异症往往有一个渐进性痛经、盆腔内异病灶的发病过程，病程较长，短者数年，长者十数年。其病因多种多样，或素体气虚推动乏力，血瘀冲任；或情志不舒致肝气郁结，气机不畅，冲任瘀血内阻；或瘀热互结冲任；或寒邪内侵冲任，寒凝血滞；或肾气受损，冲任瘀血内滞。子宫内膜异位症病机存在以下特点：

（1）久病及肾，肾虚为本：内异症病程积年。李积敏之《肾虚血瘀论》曰：“久病及肾，久病则虚……虚者肾虚也……五脏六腑之虚，经络阴阳之虚，气血津液之虚，机体官窍之虚，四肢百骸之虚，百虚皆以脏腑之虚为要，脏腑之虚则以肾虚为本。本者，其根本也”。可见，疾病病程既久，必伤及正气，致使脏腑功能失司、阴阳失衡，穷必及肾。肾气不足，冲任、胞脉失于濡养，且冲任气血运行乏力、流通不畅，导致冲任失司，气血瘀阻。

（2）病久成瘀，瘀滞冲任为标：内异症在病初多表现为经行腹痛，随着病程的加深，会出现进行性痛经加剧、排卵期腹痛、性交痛、慢性盆腔痛等痛症表现。随着各类致病因素与冲任、胞宫之血胶结，日久积聚成癥，出现卵巢巧克力囊肿、盆腔内异灶等器质性病变。《素问·调经论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏故不通”，叶天士亦认为：“初气结在经，久则血伤入络”。冲任、胞宫气血瘀阻，脉络阻滞，影响两精相搏，或胎元不能内居胞宫着床，而致不孕。

（3）虚瘀相兼，病机错杂：综上所述，内异症患者机体处于肾虚与血瘀兼夹状态，肾虚可致气血不畅，瘀滞内生；瘀血损耗正气，加重气虚；并可同时见原始致病因素的影响，或肝郁、或寒凝、或热结，病机错综复杂。故而宜益肾祛瘀，阴阳调和的治法方为有效。

多囊卵巢综合征以月经稀发或不规则、无排卵或稀发排卵、高雄激素血症或高雄表现（痤疮、脱发）为特征，另外多囊卵巢综合征患者还可伴有高胰岛素血症或胰岛素抵抗。目前公认多囊卵巢综合征病因病机以肾虚为本。

以月经失调为主诉的多囊卵巢综合征患者临床可表现为月经后期、闭经、月经过少、崩漏。肾藏精，为先天之本。《素问·上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”，可见肾主宰天癸，只有肾气充盛，天癸才能至达，才能任通冲盛，月经正常满溢。肾精、肾阴是月经来潮的物质基础，肾气、肾阳是月经来潮的动力，肾之阴阳有所失调，必然导致月经周期紊乱等病变。肾阴不足，常可出现月经后期或过少、月经稀发、闭经、崩漏等病证；肾阳不足，命门火衰，常可出现月经后期、经量或多或少、月经稀发、崩中、漏下等。

多囊卵巢综合征的另一个重要特征是卵巢多囊性改变（PCO），表现为卵巢增大如癥瘕之状，其后果是卵巢稀发排卵或不排卵。卵子是女子之生殖之精，卵子的成熟与肾精充盛与否关系密切，而卵子的正常排出又有赖于肾阳的鼓动。肾精亏虚则卵子无以滋养，难以成熟；肾阳亏虚推动乏力，既不能化生肾阴，又不能运行气血促使卵子自卵巢“破壳而出”。可见，肾虚是排卵障碍的根本原因。肾虚还导致冲任气血失常，气血瘀滞，壅阻冲任胞脉成癥，卵巢增大、包膜增厚，加重卵子难以排出。因此，李教授认为，多囊卵巢之形成，总病机为肾虚血瘀阻滞冲任，凝结成癥。

具有异质性特征的多囊卵巢综合征的病机尚存在肝火、痰浊、气郁等诸多变证，因此辨证论治时当全面考虑。李教授在以肾虚血瘀辨治多囊卵巢综合征基础上，还酌加清肝、或化痰、或疏肝治疗。

输卵管炎性不孕在中医学属于“癥瘕”、“热入血室”及“腹痛”等范畴。本病病因复杂，与湿热、寒湿、痰湿、情志、肾亏、气血凝滞等均可有关。外感湿热之邪侵犯胞宫胞脉，与血胶结，阻滞气血；或经行产后受寒，血遇寒凝滞；或脾肾不足，痰湿内生，阻滞胞脉气血；或情志抑郁，气机不畅，气血阻滞；或房事不节，肾气受损，冲任气血运行乏力；或脏腑虚损，气血阻遏；或手术创伤，冲任受损，血不归经，离经之血成为瘀阻，以上种种均能够导致输卵管炎症，出现或管腔阻塞，或蠕动不利，输卵管运送精、卵功能失常。

无论哪种病因，简言之，李教授认为本病属于外邪侵袭冲任胞宫，阻滞气血，恶血不去，羁留胞宫、胞脉；或脏腑功能不调伤肾，肾亏精少易致瘀，气血凝滞，阻滞冲任、胞脉，致使输卵管不通，卵子和精子不能相搏受孕。上述两个因素在输卵管因素不孕症中均非常重要，肾虚可以是输卵管血瘀的病因，也可以与其他原因所致血瘀同时出现。

李教授认为辨病与辨证结合是治疗本病的主要取向。在辨证上谨守“瘀阻胞宫、冲任”的病机，以补肾活血，化瘀通络为主。在具体治疗过程中，李教授强调辨证论治外，还需要配合灌肠等综合治疗，以提高疗效。同时遣方用药还注意月经周期的不同阶段，治有侧重，择时佐配补肾、益气、养血之品，以培根本。

中医虽无卵巢早衰和卵巢储备功能低下的病名，但其发病特点在中医古籍中已有记载，属“血枯”、“血隔”、“不孕”、“经水早断”等范畴。

李教授认为肾虚为卵巢早衰的根本病机。肾为先天之本，元气之根，主藏精气，是人体生长发育和生殖的根本，而且精又为化血之源，直接为胞宫的行经、胎孕提供物质基础。《素问·上古天真论》中的女子七七理论充分地反映了肾主生殖理论，肾气的旺盛、肾精的充足对天癸的成熟、功能的发挥起着直接的影响作用，对月经的产生起着主导和决定作用。如果肾阳气不足，不能温化肾精以生天癸，冲任气血不通，胞宫失于温养，肾-天癸-冲任-胞宫轴功能低下，月水难生；如果肾阴不足，精亏血少，冲任血虚，肾-天癸-冲任-胞宫轴缺乏物质基础，致天癸不足，冲脉精血亏虚，任脉之气衰竭，胞宫胞脉失养，经水渐断。因此，肾虚会出现生殖器官发育不全或退化，初潮来迟、月经停闭、不孕等。正如《医学正传》所言：“月水全赖肾水施化，肾水既乏则经水日以干涸”。本病的肾虚既非单纯的肾阴虚，也非单纯的肾阳虚，而是阴阳两虚，以肾阴虚为主，兼肾阳不足。

同时，肝气郁结是卵巢早衰的重要病机。当今社会发展快，工作压力大，人们的精神负荷过重，特别是女性，容易情志郁结，影响健康。《万氏妇人科》云：“忧愁思虑，恼怒怨恨，气郁血滞，而经不行”。《临证指南医案》也认为：“女子以肝为先天，阴性凝结，易于拂郁，郁则气滞血亦滞”。临床上，卵巢早衰患者除了月经改变外，还表现出众多的肝气失调症候，如焦虑、抑郁、失眠、心烦易怒等。

肾虚日久，或肝失疏泄，均可导致瘀血形成。血瘀则冲任不畅，气血无以顺利下行，胞宫、胞脉、胞络失去滋养，血海不能满溢而致月经减少、稀发甚则停闭。而瘀阻脉络，又有碍肾气的生化、肾阳的鼓动、肾阴的滋养及肝的疏泄等，从而使病情进一步加重。唐容川《血证论》云：“女子胞中之血，每月一换，除旧生新，旧血即是瘀血，此血不去，便阻气化”。因此，气滞血瘀亦为卵巢早衰的重要病理环节。

卵巢储备功能低下所致的月经失调，临床常见病因病机有气血虚弱、肾气亏虚、阴虚血燥、气滞血瘀或虚实错杂，治疗时虚者补而通之，实者泻而通之，虚实夹杂者补中有通，攻中有养，其治疗目的是恢复或建立规律性月经周期，或正常连续自主有排卵月经。

李教授从中医精亏血瘀、肾主生殖理论着手，独辟蹊径，提出妇科疾病与“肾虚血瘀”密切相关的独特见解。盖肾藏精、精化血，精亏血虚，血蓄溢失常，瘀血内生，则气机不畅，瘀阻脉络则不孕。治疗则以“补肾祛瘀”为大法。瘀有轻重，治则不同，轻者仅活血行血即可，用当归、川芎、丹参等；中者为活血化瘀，用桃仁、红花、益母草；再者祛瘀通络，用三棱、莪术；重者逐瘀散结，可用搜剔之虫类药，水蛭、地鳖虫、牤虫；通管则以穿山甲、路路通为要药。

李教授临诊，在“肾虚血瘀”的基础上，首先根据发病病史和伴随证候，寻求血瘀的具体成因，分别予以理气行滞，或温经通络，或清瘀散结，或活血破瘀，或化痰软坚等方法的治疗。其次，李教授主张辨病与辨证相结合辨治不孕症。比如针对输卵管因素不孕症，必须采用西医检查手段与方法（HSG、SSG和宫腔镜、腹腔镜等）明确输卵管病变的部位、类型和程度，为辨证供必需的信息。在治疗方面则以中医辨证论治这个核心结合输卵管血瘀的病理变化来处方用药，才能取得好的效果。再次，根据月经周期微调用药，以适应不同月经时期气血阴阳的变化。

在用药方面，李教授喜用仙灵脾、锁阳、胡芦巴、巴戟天、苁蓉补肾助阳；附子、桂枝助阳散寒；党参、黄芪、茯苓、怀山药、炒扁豆健脾益气；三棱、莪术、水蛭、地鳖虫、穿山甲、路路通活血化瘀；夏枯草、象贝母、威灵仙软坚散结；地丁草、蒲公英、红藤、败酱草清热化瘀；当归、川芎、桂枝、香附、延胡、川楝子等加强疏肝理气、活血散瘀。

对于虚多瘀少的病例，李教授首选经验方仙灵脾30g，菟丝子12g，肉苁蓉12g，熟地12g，枸杞子12g，鸡血藤15g，肉桂3g，当归9g，香附12g，红花9g。方中以仙灵脾为君药，温补肾阳，强筋骨、祛寒湿；菟丝子、肉苁蓉为臣，助仙灵脾温补肾阳；熟地、枸杞子为臣，补益肝肾，肝肾同源，肝血足则肾精旺；肉桂补火助阳，引火归原，助仙灵脾温补之功；鸡血藤补血活血，舒筋活络，与当归、熟地配伍，养血调经；香附疏肝理气，调经止痛，善治肝郁气滞诸症，为疏肝理气解郁之要药；红花性温、味辛，活血通经、散瘀调经，促进卵子“破壳而出”，全方共奏补益肝肾，温经活血之功效。

对于以血瘀为主，肾虚为辅的患者，李教授使用三棱9g，莪术9g，苏木9g，水蛭12g，地鳖虫12g，夏枯草12g，菟丝子12g，仙灵脾12g，肉苁蓉12g，巴戟天12g为主方。方中以水蛭、地鳖虫为君药，水蛭咸苦平，归肝经，功擅破血逐瘀消癥，《神农本草经》云：“主恶血、瘀血、月闭，破血癥瘕聚，无子，利水道”；地鳖虫咸寒，入肝经，性善走窜，作用较强，善逐瘀血、消癥瘕、通经闭，《神农本草经》曰：“主心腹寒热洗洗，血积癥瘕，破坚，下血闭”；两药相须而用，破血逐瘀、消癥散结力明显增强。三棱、莪术为臣，破血行气消积；菟丝子甘温，入肝肾脾经，既能补肾阳，又能益阴精，不燥不滞，为平补肝脾肾之良药；仙灵脾补肾阳，强筋骨；巴戟天、肉苁蓉甘温，归肝肾经，补肾阳，益精血，同为臣药；苏木活血祛瘀，消肿定痛；夏枯草清肝、散结，为佐药。全方共奏活血破瘀散结，温补肾阳作用。

在调理月经中，在辨证论治的基础上，当根据月经周期中气血阴阳的变化，不断调整用药侧重以适应诸多变化。在卵泡期以滋阴补肾的促养卵泡方（当归9g，川芎4.5g，生熟地各12g，鸡血藤12g，香附12g，仙灵脾15g，菟丝子12g，怀山药12g，川楝子12g，紫石英12g，白芍9g）为主方，辨证论治促进卵泡生长。若伴痰湿内阻加苍术、白芷、青礞石、全瓜蒌、石菖蒲等；伴阴虚内热加地骨皮、丹皮、天花粉等；伴肝气郁滞加柴胡、川楝子等；伴肝郁化火加山栀子、龙胆草等；伴脾气虚弱加党参、白术、白扁豆、姜半夏等；伴肾阳不足加附子、桂枝、肉苁蓉、锁阳、胡芦巴等。临近排卵前，宜补肾活血，促进排卵，常选用助黄汤：仙灵脾30g，菟丝子12g，肉苁蓉12g，熟地12g，枸杞子12g，鸡血藤15g，肉桂3g，当归9g，香附12g，红花9g。排卵后进入黄体期，宜补肾健脾调经，酌加鹿角片、龟板、紫石英、锁阳、胡芦巴等滋补肾精、肾阳，促进黄体功能。行经期则温经活血，行气止痛法，选用当归9g，川芎4.5g，香附12g，附子（先煎）9g，桂枝4.5g，桃仁9g，红花9g，川楝子12g，丹皮9g，丹参12g，延胡12g，熟地黄12g加减，使经行通畅。

对于输卵管炎性和内异症不孕，李教授以活血化瘀为主，补肾调经为辅，根据辨证选择内异消和峻竣煎加减。李教授多用峻竣煎治疗肾虚血瘀兼夹湿热未清的病症，方中红藤30g，败酱草30g，三棱9g，莪术9g，赤芍9g，丹皮参各12g，水蛭12g，香附12g，路路通9g，黄芪12g。红藤、败酱草清热消肿，活血祛瘀；赤芍、丹皮清热凉血祛瘀；丹参活血调经，凉血消肿；三棱、莪术破血行气消积；水蛭破血逐瘀消癥；路路通主入肝经，活络通络；香附疏肝理气；并在破瘀药中加入黄芪补中益气，以扶正祛瘀。另外，李教授常嘱病人多煎150ml保留灌肠，以便从直肠黏膜直接吸收，配合口服，增强药效。再者，李教授选用穿山甲为疏通输卵管梗阻的要药。《医学衷中参西录》云：“穿山甲，味淡性平，气腥而窜，其走窜之性，无微不至，故能宣通脏腑，贯彻经络，透达关窍，凡血凝血聚为病，皆能开之”。可惜随着社会的发展，人口数增长，需求量增加，穿山甲的价格节节攀升，100g的价格达到千元左右，已不能作为常规药物使用。