第四章　难治性癌痛的治疗原则

难治性癌痛一般是指镇痛药物效果不佳，或镇痛药物副作用不能耐受，严重影响患者的生存质量的状况。在患者饱受痛苦的同时出现伴有生理功能的损伤，如消化道功能障碍（恶心呕吐、厌食、进食困难、便秘或腹泻、肠梗阻等）、活动受限，被动体位等。

难治性疼痛的治疗仍然是一个挑战。治疗选择包括调整阿片类药物（包括非肠道给药、阿片类药物轮换、联合用药）、非阿片类药物和辅助镇痛药物（包括对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、抗抑郁药物、抗惊厥药物）、NMDA受体拮抗剂、大麻素类药物（cannabinoids）、利多卡因和糖皮质激素。上述药物用于难治性癌痛的证据均较弱，因此缺乏详细的指南推荐。其他治疗方法包括：个体化阿片类药物治疗（targeted opioid therapy）、多模式镇痛（包括微创介入治疗）、目标导向的疼痛管理、更多使用多学科团队和支持措施。

癌痛药物治疗中的联合用药既保证了药物能独立地发挥镇痛作用，同时还可以抵消各自的副反应。一些临床前研究指出，联合治疗有利于提高阿片类药物的镇痛效能、降低副反应以及延缓疾病的恶化速度。离体和在体研究发现，选择性COX-2抑制剂与吗啡联合使用能够降低肿瘤的生长速度。另外还发现，COX-2抑制剂能够部分阻断吗啡诱导的肿瘤生长加速、血管再生以及肿瘤转移，并抑制阿片诱导的OIH和痛觉超敏。此外，大多数癌症都伴有炎性过程，因此，联合使用COX-2抑制剂可以作为一种有效的癌症痛治疗策略。临床上联合镇痛剂包含了一系列药物，如抗惊厥药（如加巴喷丁、普瑞巴林）、抗抑郁药（如三环类抗抑郁药、选择性5-HT再摄取抑制剂以及5-HT和NE再摄取抑制剂）、NMDA受体拮抗剂（如氯胺酮）、皮质激素、肌肉松弛剂、局麻药以及α2肾上腺素受体激动剂（如可乐定）。美国疼痛学会指出，合理使用联合镇痛剂是成功控制疼痛的关键。

总之，采用多模式方案治疗疼痛值得推荐，原因有两点：①阿片类药物辅以佐剂既可以促进疼痛缓解，又能够降低药物副反应，如恶心、便秘、阿片诱导的OIH等，从而提高患者的生活质量。②联合用药的作用层面更多。针对癌症痛性质复杂、兼具神经病理性疼痛、伤害性疼痛的特点，联合药物治疗显得尤为重要。另外，在癌症痛治疗过程中必须考虑镇痛药与非镇痛药的相互作用，以期使癌症治疗和疼痛治疗达到最优化。