第一部分　中西医防治糖尿病

糖尿病是一种常见的代谢性疾病，也是一个古老的疾病，其详细情况曾为我国医者所先知，它的记载可见于各朝代。关于糖尿病的记载，最先见于文明古国中国、印度、埃及、希腊等国家，约有一千余年至数千年的历史。在古代文献中，以中国古代对于糖尿病知识的记载最为丰富。糖尿病在中医学中称消渴病（也称为消 、渴病、肺消、消瘅）。《说文解字·病疏下》解释说：消，欲饮也。《古代疾病明候疏义》解释说：消 ： ，渴也……津液消渴，故欲得水也。远在公元前一千多年的《黄帝内经》中就有消渴病的记载，且称之为消瘅，对消渴病的病因、病理、临床表现、治疗方法及预后等都分别作了论述。在病因方面，认为“情志失调、过食肥甘”等因素与消渴病的发生有密切的关系。胃肠热结、耗伤津液是消渴病主要的发病机理。在治疗上提出消渴病患者要控制饮食，并根据脉象判断病情的预后。以后，经汉、隋、唐，直至宋、元、明、清，历代重要医书著作，无不有消渴病的记载。隋代巢元方对本病的病因、病理亦有补充，认为消渴病的发病 “由少服五石诸丸散，积经年岁”，使下焦虚热、肾燥阴亏所致，并提出运动治疗的概念。甄立言最先记载了尿甜现象，在《古今录验方》中给消渴病下了以下定义：“渴而饮水多，小便数……甜者，皆是消渴病也。”唐代孙思邈在病机及证候方面亦有较多补充，并把饮食疗法放在治疗的首位。这些认识到现在来说仍有一定的意义。

印度关于糖尿病的记载见于其梵文古医书 THE SUSRUTA SAMHITA（约公元前500—公元400），其英译本的第13章中开始即写明：“现在让我们讨论Diabetes（梵文音为Madhu-Meha，梵文有蜜尿的意思）的治疗。”

在西方国家，罗马帝国时的Are-Laeus（公元前30—公元50）最先将此病命名为 “Diabetes”。1674年，英国人Thomas Wiuis（1621—1675）发现尿甜的现象。William Cullen（1709—1790）在Diabetes后加了一个词 “Mellitus”（甜的），从此，此病被命名为 “Diabetes Mellitus”（糖尿病）。

糖尿病已经成为快速增长的世界范围的流行性疾病，据世界卫生组织（WHO）估计，在1985年时，全球糖尿病患者为3千万，预测到2025年这一数字将攀升至3亿3千3百万。

近30年，我国糖尿病患病率显著增加。在我国患病人群中，以2型糖尿病为主、约90%以上，1型糖尿病约5%，其他类型糖尿病仅占0.7%，城市妊娠糖尿病的患病率接近5%。经济发达程度与糖尿病患病率相关：1994年的调查中，高收入组的糖尿病患病率是低收入组的2～3倍。最新研究发现，发达地区的糖尿病患病率仍明显高于不发达地区，城市仍高于农村。我国未诊断的糖尿病比例高于发达国家，男性、低教育水平患病风险更高。2007—2008年全国调查20岁以上成人糖尿病患者中，新诊断的糖尿病患者占总数的60%，尽管低于过去的调查，但远高于发达国家（美国约48%）；在调整其他危险因素后，男性患病风险比女性增加26%，而文化程度在大学以下的人群发病风险增加57%。国内缺乏儿童糖尿病的流行病学资料，从临床工作中发现，近年来20岁以下的人群中2型糖尿病患病率显著增加。2010年国家疾病控制中心和内分泌学会调查了18岁以上人群糖尿病的患病情况，糖尿病的患病率达到11.6%。再次证实我国可能成为世界上糖尿病患病人数最多的国家，体现了普及糖尿病预防知识，宣传健康生活方式的迫切性。

糖尿病对健康的影响越来越大，严重威胁着人的生命。其病死率仅次于心脑血管疾病、癌症，居于第4位。因此，糖尿病的防治工作引起了国内外专家的高度关注。国际糖尿病协会和世界卫生组织共同确定每年的11月14日为 “世界糖尿病日”，该日在全世界对糖尿病的防治进行广泛的宣教工作，旨在普及健康人群及糖尿病患者对糖尿病的防治知识，提高人们的健康水平。

表1-1是自20世纪80年代以来，我国几次大型全国成人糖尿病流行病的调查结果：

糖尿病是内科常见病，以持续高血糖为基本生化特征，是由不同原因引起的体内胰岛素缺乏或胰岛素效应降低，临床以糖代谢紊乱为主的一组代谢性疾病的总称。其病因目前尚无定论。根据历代医书的记载，糖尿病的发生、发展及复发均和很多因素有关。这些因素包括：①遗传因素；②肥胖、年龄因素；③病毒感染及自身免疫因素；④精神心理因素；⑤药物因素；⑥其他一些因素。可以是单一因素，大多数是数种因素的综合。现分述如下：

糖尿病患者有遗传倾向是肯定的。遗传学研究表明，糖尿病的发病率在血统亲属中与非血统亲属中有显著差异，前者较后者高出5倍。多年来，人们已经认识到遗传因素对胰岛素抵抗、胰岛素分泌缺陷和糖尿病的发生、发展有一定的作用 ^[3，4]。相关证据包括：临床性状呈家族性聚集分布 ^[3～5]，同卵双生患2型糖尿病的一致率高于异卵双生 ^[6～8]，在部分少数人种中2型糖尿病患病率高（例如Pima印第安人、墨西哥裔美国人） ^[9，10]。据报道，约25%～50%的糖尿病患者有阳性家族史，其中双亲患糖尿病的家族中，子女患糖尿病的概率比较大。

随着饮食和生活方式的改变，肥胖者增多，过去10年里2型糖尿病的发病率明显增加。WHO称糖尿病为 “生活方式病”，可见，不良生活方式是导致糖尿病的重要因素。肥胖是目前公认的糖尿病的诱因之一。肥胖者靶细胞膜上的胰岛素受体减少，胰岛素介导的肌肉和脂肪组织摄取葡萄糖的能力降低，同时抑制肝糖输出作用受损，即胰岛素抵抗，而B细胞无法通过适当增加胰岛素分泌来代偿这种胰岛素抵抗，因而难以维持人体正常的糖代谢，造成血糖升高，发生糖尿病。另有研究表明，随着年龄增长，体力活动逐渐减少时，人体肌肉与脂肪的比例也在改变。自25～75岁，肌肉组织逐渐减少，由占体重的47%减少到36%，而脂肪组织相对增加，由20%增加到36%，容易发生肥胖；且老年人的葡萄糖诱导的胰岛素释放减少。此系老年人，特别是肥胖多脂肪的老年人中糖尿病发病率明显增多的主要原因之一。

已发现与糖尿病的相关病毒有柯萨奇B4病毒、脑-心肌炎病毒、腮腺炎病毒、EB病毒、风疹病毒、巨细胞病毒、肝炎病毒等。病毒感染后严重破坏B细胞，并直接或间接导致自身免疫反应，导致糖尿病，多数发展成1型糖尿病。目前认为，1型糖尿病的发病与自身免疫有关，常伴有其他自身免疫性疾病，如Graves病、桥本甲状腺炎、Addison病、原发性性腺功能减退、白癜风、恶性贫血、脱发、垂体炎、乳糜泻、重症肌无力、原发性胆汁性肝硬化等。血液中可以查到多种抗体，如胰岛细胞抗体（ICA）、胰岛素自身抗体（IAA）、谷氨酸脱羧酶抗体（GADA）、酪胺氨酸磷酸酶抗体（IA-2、IA-2β），这些抗体是胰岛B细胞自身免疫损伤的标志物，在糖尿病发病前，某些抗体已存在于血清中。

在糖尿病的发生、发展过程中，精神心理因素所起的重要作用是近数十年来中外学者所公认的。精神的紧张、情绪的激动、心理的压力以及大的创伤事件等，会引起应激激素的大量分泌，如生长激素、去甲肾上腺素、胰高血糖素、肾上腺素等，而这些激素都是升糖激素，如果长期反复出现上述因素，则易发展至糖尿病。

科研中，常用四氧嘧啶等化学药物注入动物体内，制成糖尿病动物实验模型，说明药物可以破坏B细胞引起糖尿病。在西医中，有不少药物能引发糖尿病，如苯妥英钠、噻嗪类利尿药、避孕药、肾上腺皮质激素等使糖代谢异常，对敏感者来说，可以引起糖尿病。在中国古代，自隋唐以后，常有人为了壮阳、养生、延寿，服用矿石药或植物药做成的丸散，久而中毒成为糖尿病 ^[1]。

糖尿病的不典型症状往往在其他非糖尿病的情况下也可出现，因此糖尿病患者容易忽略而不往糖尿病上考虑，使患者不能及时发现自己的病情。2型糖尿病常常是以这些不典型症状而开始的。有研究表明，在众多的2型糖尿病患者中，大部分患者在疾病早期并没有意识到自己已患有糖尿病。值得提出，糖尿病流行病学调查表明至少有一半的糖尿病患者无任何症状。糖尿病的典型症状为 “三多一少”——多尿、多饮、多食、体重下降。初诊的糖尿病患者可呈现一种或几种表现。可归纳为两方面：糖、脂肪及蛋白质代谢紊乱症候群；器官并发症及伴发病的功能障碍表现。

患者可因血糖升高后尿糖排出增多致渗透性利尿而导致多尿、烦渴、多饮。组织糖利用障碍致脂肪及蛋白质分解增加而出现乏力、体重减轻，儿童尚可见生长发育受阻。组织能量供应不足可呈现易饥及多食。此外，高血糖致晶状体渗透压改变、屈光改变，而出现视物模糊。

可因感染、精神创伤等应激因素，出现严重物质代谢紊乱而呈现酮症酸中毒或非酮症高渗状态，从而导致心肌梗死、肠坏死、休克、心肾衰竭，甚至死亡。尤其在老年人和已有严重慢性并发症者中死亡率较高。

患者可因眼、肾、神经、心脑血管等并发症或伴发病的功能不全表现就诊。

患者可因并发皮肤、外阴、泌尿道感染或肺结核就诊时检查，从而发现糖尿病。

患者仅在常规健康体检、手术前或妊娠常规化验时被发现糖尿病。

糖尿病的诊断由血糖水平确定，其判断正常或异常的分割点则是人为制定，主要依据血糖水平增高程度对人类健康的危害程度。由此不难理解，随着血糖水平对人类健康影响研究的深入，糖尿病诊断标准中血糖水平分割点不断进行修订。世界各国自20世纪80年代初起袭用的WHO（1980年制定，1985年修订）糖尿病诊断标准目前逐渐被WHO（1990年）标准和美国糖尿病学会（ADA）（2003年）标准所代替。中国糖尿病防治指南（2013版）采用的是WHO（1990年）糖尿病诊断标准和糖尿病分型体系（表1-2）。

1.糖尿病诊断依据空腹、任意时间或OGTT 2小时血糖值。空腹状态指至少8小时没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖；OGTT是指以75g无水葡萄糖为负荷量，溶于水内口服。OGTT具体操作方法见本书附录。

2.血糖测定值为静脉血浆葡萄糖水平，用葡萄糖氧化酶法测定。

3.糖尿病症状是指急性或慢性糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱表现。

4.需要特别强调的是，在无急性代谢紊乱，即酮症酸中毒及非酮症高渗状态等情况下，1次血糖值达到糖尿病诊断标准必须在另一天按表1-2内3个标准之一复测，如复测未达糖尿病诊断标准，则需在随访中复查明确。绝不能在无急性代谢紊乱的情况下，仅凭一次血糖就诊断糖尿病。

5.急性感染、创伤或其他应激情况下可出现暂时性血糖增高，若没有明确的糖尿病病史，就临床诊断而言不能以此时的血糖值诊断糖尿病，须在应激消除后复查，再确定糖代谢状态。

6.儿童糖尿病诊断标准同成人。

部分国家将糖化血红蛋白（HbA1c）作为筛查糖尿病高危人群和诊断糖尿病的一种方法。HbA1c较OGTT试验简便易行，结果稳定，变异性小，且不受进食时间及短期生活方式改变的影响，患者依从性好。2010年，ADA指南将HbA1c≥6.5%作为糖尿病诊断标准之一。2011年，WHO也建议在条件具备的国家和地区采用这一切点诊断糖尿病。但鉴于HbA1c检测在我国尚不普遍，检测方法的标准化程度不够，测定HbA1c的仪器和质量控制尚不能符合目前糖尿病诊断标准的要求。本指南仍不推荐在我国采用HbA1c诊断糖尿病。但对于采用标准化检测方法，并有严格质量控制，正常参考值在4.0%～6.0%的医院，HbA1c≥6.5%可作为诊断糖尿病的参考。

糖尿病就是一种身体不能产生或正确使用胰岛素的功能紊乱性疾病。那么，胰岛素是什么呢？胰岛素是一种激素，机体需要胰岛素的帮助将食物中摄入的能量转化成维持各种身体功能的能量。当胰岛素水平失衡时，身体各方面的功能也将随之紊乱。众所周知，不是每个得糖尿病的人都是由于身体在胰岛素的使用方面出了问题。这就是为什么要将糖尿病分型的原因了，进行病因分型是充分防治各种类型糖尿病的前提。

最常见的分型就是1型糖尿病和2型糖尿病。1型糖尿病的病因和发病机制尚不清楚，其显著的病理生理学特征是胰岛B细胞数量显著减少和消失所导致的胰岛素分泌显著下降或缺失。2型糖尿病的病因和发病机制目前亦尚不明确，其显著的病理生理学特征为胰岛素调控葡萄糖代谢能力的下降（胰岛素抵抗）伴随胰岛B细胞功能缺陷所导致的胰岛素分泌减少（或相对减少）。有些妇女在妊娠时也会出现血糖升高，称为妊娠糖尿病。这3种分型包括了大多数糖尿病的情况。

还有一些其他特殊类型的糖尿病，它们是病因学相对明确的高血糖状态。有的是由遗传缺陷造成的，如囊肿性纤维化（一种遗传性胰腺病）、脂肪萎缩性糖尿病、矮妖精貌综合征、线粒体基因突变型糖尿病等；有的是由于内分泌疾病，如肢端肥大症、库欣综合征、胰高血糖素瘤、甲状腺功能亢进症等导致的继发性糖尿病；有的由于感染病毒、药物或化学品接触等导致的糖尿病，如先天性风疹病毒、灭鼠优（Vacor）、喷他脒、烟酸、糖皮质激素、二氮嗪等。

尽管如此，仍然有很多糖尿病患者不能简单地被归为1型或2型。实际上，糖尿病的分型超过10种。随着对糖尿病发病机制研究的深入，特殊类型糖尿病的种类会逐渐增多。临床上应注意寻找糖尿病的可能病因。

糖尿病与高血压、冠心病和肿瘤是当前威胁人类健康的四大慢性疾病，但是在早期的高血糖阶段由于症状不明显，往往不能引起患者的重视，得不到积极治疗。长期的高血糖引起全身多系统的代谢障碍，导致大血管和微血管的病变，出现严重的心、脑、肾、眼、神经等的并发症，以致危及生命。

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病的严重急性并发症之一。糖尿病患者由于各种原因（如胰岛素治疗中断或剂量不足，以及遭到各种应激）使体内糖代谢紊乱，脂肪分解增加，蛋白质分解加速，酮体生成增多增速，酸性代谢产物积聚。其临床表现，轻者表现为多尿、烦渴多饮和乏力症状加重，重者可见恶心呕吐，甚至脱水、呼吸深快、呼气中有烂苹果味、嗜睡乃至昏迷。糖尿病患者一旦出现以上症状，需及时送医。临床检查除尿糖、尿酮体强阳性外，血酮超过5mmol/L，血pH下降，血二氧化碳结合力明显降低。治疗需及时补充液体和胰岛素治疗，对症纠正电解质紊乱和酸中毒。

其临床主要表现为严重脱水和神经系统症状这两组症候群。诊断要点有血糖极高（一般>44.4mmol/L），血浆渗透压增高（一般>340mOsm/L），尿糖（++++），但尿酮体阴性或弱阳性，有重度脱水和神经系统症状。本病极为凶险，死亡率高，需及时就医。

糖尿病患者有用过量双胍类药物（苯乙双胍超过75mg/d，二甲双胍超过2000mg/d）后出现病情加重；糖尿病患者有肝肾功能不全、缺氧或手术等同时使用双胍类降糖药物；糖尿病患者出现多种原因休克，又出现代谢性酸中毒者，应高度怀疑此病。临床可见没有酮味的代谢性酸中毒、呼吸深大、意识障碍等表现。实验室检查：血乳酸增高，血pH降低，血糖常增高；血酮体正常；血渗透压正常。乳酸性酸中毒现尚缺乏有效的治疗，一旦发生，死亡率极高，应积极预防诱发因素，合理使用双胍类药物。

主要症见出虚汗（轻：手心、额头湿；重：全身大汗淋漓）、乏力、饥饿感、头晕、心慌、心跳加快、双手颤抖、手足和嘴唇麻木或刺痛、视力模糊、精神不稳定、面色苍白、昏睡、肢冷、神志不清甚至昏迷。

以上急性并发症的治疗详见后面相关章节。

糖尿病长期控制不佳，可引起多系统损害，导致多种慢性并发症，包括神经病变、血管病变、精神病变等。神经病变如周围神经病变、胃轻瘫等；血管病变又包括微血管病变和大血管病变，其中糖尿病肾病、糖尿病眼底病变均属于微血管病变，糖尿病心脏病、脑血管病、糖尿病足属于大血管病变。其相应治疗详见本书第二部分相应章节。

总之，糖尿病是终身性疾病，必须终身治疗，才能达到良好的控制。防治或延缓并发症的发生与发展，提高生活质量。要发挥主观能动性，对糖尿病有正确的认识，树立与疾病斗争的信心与耐心，自己掌握病情变化的规律和防治方法。治疗个体化是指根据个人的不同类型和病情需要，采取不同形式的综合治疗。主动与配合是非常重要的，应保持乐观稳定的情绪才能战胜疾病。影响糖尿病病情的因素很多，尤其是精神情绪因素对糖尿病的病情有直接影响，精神创伤可以使糖尿病加重，甚至诱发酮症。

对于糖尿病患者来说，及早发现，尽早治疗，对于延缓并发症出现、提高生活质量、延长寿命非常重要。然而，由于我国人口众多，在全人群中通过血糖检测筛查糖尿病前期患者或系统性地发现其他高危人群不具有可行性，因此很多糖尿病患者是在健康体检中或在进行其他疾病的诊疗时才发现的，现实中漏诊的糖尿病患者很多。因此，在条件允许时，可针对高危人群进行糖尿病筛查。

对于已有的糖尿病患者，定期监测血糖、血脂、糖化血红蛋白、尿常规、肾功能、眼底等项目，对评估治疗方案，提早发现糖尿病并发症具有非常重要的意义。

糖尿病理想的综合控制目标视患者的年龄、合并症、并发症等不同而异。治疗未能达标不应视为治疗失败，控制指标的任何改变对患者均有好处，将会降低相关危险因素引发并发症的风险，如HbA1c水平的降低与糖尿病患者微血管并发症及神经病变的减少密切相关。制定综合控制目标的首要原则是个体化。具体控制标准见本章第七节。

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