临床医师在临床上诊治患者的第一步就是找出临床问题（clinical question），按循证医学的观点就是要构建一个需要回答的临床问题。能否找准患者急需解决的问题，对于循证医学的临床实践至关重要。而在遇到突发公共卫生事件时，为了找出该事件的原因及相关因素，对突发公共卫生事件做出应急管理，构建恰当的问题也是十分重要的。

临床医师在每天的临床实践中，实际上就是一个发现问题、提出问题和解决问题的不断循环的过程。只有提出问题，才有可能带着问题去寻找证据，再根据最佳的证据并结合自己的临床经验和患者意愿最后解决临床问题，使患者获益。因此找出问题是循证医学临床实践的起点。构建一个可以回答的问题能帮助临床医师更好地制订收集证据的策略，便于回答和解决临床问题。当收集不到科学性强的证据时，临床医师可以根据此问题，提出进一步研究计划，作为研究者，通过研究来提供证据。

没有问题，不经过思考、总结、实践，医学就不可能进步，患者也不可能得到最好的诊治。对于某一问题的答案随着医学发展也是会发生改变的，只有对临床问题认识的不断升华才能使之逐渐接近真实。

例如，人们对急性冠脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）的认识也是逐渐深入的过程。ACS分为ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死、不稳定型心绞痛和猝死。不同类型的处理原则不同。急性ST段抬高型心肌梗死（acute ST elevated myocardial infarction，STEMI）是指在冠状动脉病变的基础上，冠状动脉血供突然中断，使相应的心肌出现严重而持久的急性心肌缺血而导致心肌坏死，心电图上表现为弓背向上的ST段抬高。绝大多数急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于患者冠状动脉的不稳定斑块破裂、血栓形成导致梗死相关血管完全堵塞、心肌坏死，之后引起心室重塑、心室扩大，如合并泵衰竭或心电不稳定可致死亡。由于循证医学的发展，为临床实践提供了大量可靠的科学证据，促使AMI的诊断和治疗更加科学化、系统化、规范化，使得AMI 的病死率降至5%～9%。其中早期再灌注策略起着非常重要的作用。开始的早期再灌注治疗是溶栓治疗，以开通血管，降低病死率，以后发展到采用直接经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）治疗，并且与溶栓治疗比较，效果更好，可缩短冠状动脉阻塞时间，使心室重塑、扩大和心室功能不全限制到最小限度，减少了泵衰竭和快速恶性室性心律失常的发生率。

循证医学实践应以解决患者所患疾病存在的重要临床问题为中心。为此，临床医师应该抓住患者的关键临床问题，而这些问题又关系到患者的安危。因此，循证医学的第一要素是找准患者存在的、而临床医师必须回答的关键临床问题。

突发公共卫生事件如SARS、甲型H1N1流感、三聚氰胺奶粉中毒等，刚发生时，对其发生原因以及相关因素都不甚了解，要做出正确的决策困难重重。此时，如能应用已掌握的公共卫生知识和临床经验，提出突发公共卫生事件的循证问题，找到证据，将为做好循证决策起到重要的指导作用。

人体疾病发生、发展都有其内在规律，不了解病因、发病机制和临床表现，不熟悉各种诊断试验和辅助检查的特性、适应证，不了解各种药物的药理作用、治疗机制及可能发生的不良反应，在临床上遇到一个具体的患者，就不可能提出恰当的问题。因此，具备系统扎实的医学知识是找准临床关键问题的必要基础。

临床基本技能包括如何接触患者，与患者的沟通技巧，采集病史、全面的体格检查和对诊断试验选择与鉴别能力。如何从复杂的临床表现中找出临床问题，体现了一个临床医师的临床基本技能。只有对患者进行认真询问病史，全面查体，详细了解入院时的情况（如疾病的严重度），掌握重要的阳性体征和阴性体征，以及相关的实验室和辅助检查结果，才可能找出患者迫切需要解决的临床问题。

应用已掌握的医学理论知识和临床经验，结合患者临床资料进行综合分析、逻辑推理，从错综复杂的线索中去伪存真、去粗取精，找出主要矛盾，并加以解决的临床思维和综合分析能力，也是找准临床问题，做出循证决策的必备条件。

随着医学模式的改变，从单纯的生物医学模式转变为生物心理社会医学模式，如心血管科的“双心医学”。许多疾病的发生与心理、精神因素有关，但临床上表现为躯体化症状。也有一些疾病的发病虽然与此关系不大，如心肌梗死、脑卒中，但患者在患病后对疾病的认识和心态会影响其病情及预后。因此，了解患者对此病的想法、期望及忧虑，了解其性格特征、情感（核心症状）及睡眠情况，了解患者的社会经济状况及家庭负担等，有利于对疾病的诊治。因此，具备一定的人文科学、社会和心理学知识，才能与不同性格的患者顺利沟通交流，从而发现患者在心理上存在的问题，并帮助其解决。

对患者有强烈的责任感，关心、同情患者的医师，会以患者为中心去考虑问题，也会在与患者的交谈和观察中发现更多的临床问题，在临床决策时也应该请患者参与，进行共同决策。

上述五点是寻找和提出临床问题的重要必备条件，临床医师必须回归人文，回归“三基”，任何一点不具备，均不利于找准患者的临床问题。

由于循证医学实践者可以是医学生直至高年资临床医生，鉴于层次与阅历不一，在临床实践中即使面对同一患者，由于视角与水平不一，发现和提出的临床问题会大不一样，这些问题可大致概括为以下三个方面：

如患者性别、年龄等。

如某个具体的患者，存在什么临床问题，在什么地方、何种环境下发病，何时发病，如何发病，有关因素是什么等；此外，患者的主要临床表现又是什么。

这是临床医师对患者的诊治过程中，在充分掌握了患者临床病史、体征、辅助检查资料之后，通过临床综合分析，从专业角度所提出的问题。

这些问题不解决则必影响对患者的临床处理。例如一位扩张型心肌病心力衰竭患者，近期出现明显咳嗽、气促，对于这个患者，提出“心力衰竭有无合并肺部感染”就是一个十分重要的临床问题，不能确定其是否合并肺部感染，就无法对其进行正确的治疗。

如何进行相应干预，这往往涉及病因、危险因素的暴露干预、治疗、预后、患者依从性等。例如对一例上消化道出血患者进行治疗时，首先须对病因提出问题，患者有无溃疡病史、慢性肝病史，有无幽门螺杆菌感染，有无服用非甾体抗炎药或抗血小板药病史，有无服用激素药物史，有无其他应激状态等，这些都影响到治疗方案的选择。

干预措施也有许多种，每一种措施都有其利弊，这就存在如何比较抉择的问题。例如对急性ST段抬高心肌梗死患者是采取保守治疗还是早期再灌注治疗，如采取早期再灌注治疗是溶栓治疗还是急诊PCI手术，不仅要根据发病情况（发病时间、症状、血流动力学和心功能等）、患者的一般情况（年龄、基础疾病、肝肾功能等）、辅助检查（心电图、心肌坏死标记物、BNP等）、诊治中心的能力，将各种措施的利与弊罗列出来进行比较，还要考虑到患者经济能力和意愿，与患者及家属沟通进行共同决策。

作为循证医学实践者追求最佳结局所感兴趣的问题。结局可以是症状体征改善，或者是生存率、死亡率和致残率，使用不同的结局指标，找出的问题也不尽相同。总之，以上这四个环节是一个有机整体，作为循证医学实践者在发现临床问题时，一定要牢牢掌握。

应结合患者的具体情况提出问题。例如同一疾病不同年龄段的患者所关心的问题是不同的。一项1012名乳腺癌妇女的研究发现，不同年龄段妇女关心的治疗结局是不同的。70岁以上的妇女最关心的是癌症治愈和转移的可能性；小于50 岁的妇女关心的是治疗对其性功能的影响；有阳性家族史的妇女最关心的是该病是否有遗传性。因此应针对不同患者的不同情况提出临床需要解决的问题。

一般性问题是与患者或患者所患疾病有关，即一般知识性问题，由以下两部分构成：

6W（Who、What、Where、When、How、Why）这些问题常常在患者入院时通过询问病史和体格检查即可得到。例如，每一项主诉都应包括症状发生的部位、严重度、数量（如出血量）及持续时间。了解患者的起病情况（急性还是慢性、持续性还是进展性）、在什么情况下发生、加重和缓解因素、相关的其他症状等；了解以往是否发生过与主诉相同的情况；曾经做过哪些检查；是否曾经有过治疗及如何治疗；了解对其预后有意义或对主诉疾病治疗有影响的过去史情况；这些相关疾病的治疗情况等。例如胸痛作为一个动词，根据6W原则，就必须弄清谁胸痛（患者的性别、年龄特征），胸痛的性质（刺痛、闷痛）、何时发生胸痛（胸痛的频率、持续时间）、何地发生胸痛及缓解方式、胸痛发作时伴随症状及胸痛的诱因及其病变是否稳定等。

例如“什么原因引起发热”“急性胰腺炎通常在何时发生并发症”等。

在临床实践中，患者与医师均会在病因、诊断、治疗、预后、预防等各个方面提出许多需要解决的临床问题。例如患者常常会问医生“我患的是什么病”（诊断问题）、“我为什么会患这个病”（病因问题）、“这个病应该用什么方法进行治疗”（治疗问题）、“这个病对我健康有多大影响，会不会影响我的寿命（预后问题）”。医师在诊治不同疾病及同一疾病的不同患者时，提出的问题可能各不相同，但归纳起来包括以下几个方面：

医师可以对患者发生的每一项症状或体征提出问题。例如对于上消化道出血的患者，在求诊时血压下降伴失血性休克，此时急需解决的主要问题是止血、抗休克治疗，进一步做胃镜检查以弄清呕血原因。在出血停止后，患者又出现了意识障碍、偏瘫、病理征阳性，此时患者需要解决的紧要问题就是弄清是否出现了脑卒中，并对此采取措施。

在诊断方面经常提出的问题是某个症状、体征或某项实验室和辅助检查对于该病的诊断效率，即提出有关诊断试验的敏感度、特异度和似然比等问题；某项检查对于鉴别诊断方面的意义。通过病史询问和体检，医生提出一个疑似诊断。为了证实该诊断，医师会进行一些辅助检查来鉴别诊断，此时针对诊断试验指标如敏感度、特异度、似然比等可提出问题，对其正确性、可靠性、可接受性、费用及安全性方面也可提出问题。例如，胸痛对于冠心病的诊断，其胸痛的特征，验前概率对诊断具有重要的意义，并从心电图、平板运动试验、超声心动图、冠状动脉CTA诊断试验中进一步找出最适用于该患者的检查方法。就冠状动脉CTA诊断试验而言，就可以提出许多临床问题，如“冠状动脉CTA对诊断冠心病的敏感度和特异度如何”“冠状动脉CTA对此患者带来的风险有多大”“冠状动脉CTA的诊断结果是否会影响医师对治疗方案的选择”“有无其他可供选择的诊断措施”。此外，还可以提出问题即“能否通过冠状动脉CTA确定该病的严重程度，又用何种指标来随访患者治疗后的改善情况”等。

如何选择利大于弊的治疗手段？如何从效果和成本的经济学角度选择治疗方案？特别是如何对目前的常规疗法提出质疑，提出的问题包括根据患者目前病情可以采用什么治疗方法，该治疗方法的有效性如何？有什么不良反应？还有什么替代治疗手段？哪一种方法更有效而花费最少？该治疗对患者的生存质量有何影响？治疗后对患者的预后影响如何？患者对治疗手段的依从性和可接受性如何？例如，对于急性ST段抬高心肌梗死患者采取早期再灌注治疗，如采用急诊PCI术。提出问题是“置入金属裸支架，还是药物涂层支架，何种为佳”“术后如何进行抗栓治疗，抗栓治疗疗程多长，是否需要采用PCI”“PCI术对患者肾功能的影响如何，如何避免造影剂肾病”。

包括：怎样识别疾病的原因及危险因素，其发病机制是什么？例如，对于急性心肌梗死患者提出病因问题包括：发病的原因是什么，有无遗传因素？发生急性心肌梗死的危险因素是什么，是否与吸烟或饮酒有关？

如何来估计临床病程以及预测可能发生的并发症和最后结局。针对不同的结局测定指标可以提出不同的预后问题。例如，对服用阿司匹林后出现上消化道出血的干预措施，对“再出血的发生率”和“患者的生存率”两种预后效果是否不同。

当临床医师在解决临床问题时显得知识、能力不足时，此时应找准问题并记录下来，然后通过自己的临床思维，进行整理，将其排序，先抓住关键问题，并提出如何解决问题的策略，有的放矢地去查阅文献，然后进行文献评价，选择最佳证据，以解决患者的问题。在找临床问题的方法上，要掌握的是：①涉及的问题一定是与患者的诊治处理和对患者健康恢复最相关的；②涉及的问题一定是临床上最感兴趣的、最有用的；③涉及的问题一定是与实践循证医学提高医疗水平最为相关的；④涉及的问题往往也是实践循证医学中最为常见的；⑤涉及的问题范围不能太宽泛，一定是患者需要解决的最关键的重要问题，否则无法检索文献，最终无法归纳总结来回答此问题。由此可见，构建的临床问题必须包括对象（某种疾病、症状或患者）、需要比较的措施，这样查找出来的结果，才能对临床医师决策有所帮助。

临床实践是临床科研选题的丰富源泉，日常医疗实践中，无时无刻不面临许多诊断、治疗、病因、预后等问题，不少诊断方法和治疗手段有待于进一步的科学评价。从临床需要出发提出问题，用可靠的方法进行研究，以得到可靠证据回答所提出的问题，解决临床问题，再用于指导他人的临床实践。

在构建一个具体的临床问题时，可采用常用的PICO模式。P指特定的患病人群（population/participants），I指干预（intervention/exposure），C指对照组或另一种可用于比较的干预措施（comparator/control），O为结局（outcome）。每个临床问题均应由PICO 四部分构成。

例如，一男性患者，30岁，因“胸痛3小时”入院。患者于3小时前，无明显诱因突然出现心前区闷痛，有紧缩感，疼痛难忍，呈持续性，伴有恶心、大汗淋漓及右手麻木、头晕，自服胃药（具体不详）无效，遂来医院急诊。既往有高脂血症病史4年，高血压病史1年，未规则服用降压药。无冠心病、糖尿病病史。吸烟20余年，2包/天。PE：T 36.5℃，P 98 次/分，R 20次/分，BP 176/116mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，自主体位，全身皮肤黏膜未见黄染。颈软，颈静脉未见怒张，气管居中，肝颈静脉回流征阴性。胸廓正常，肺部呼吸运动正常，呼吸规则，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心尖搏动位置正常，心浊音界正常，心率98次/分，律齐，未闻及额外心音及杂音，周围血管征阴性。双下肢无水肿。辅助检查：ECG：电轴左偏，STⅡ、Ⅲ、F、V _4～6弓背向上抬高。CK（多次）：110U/L、1601U/L、1499U/L、1499U/L、1288U/L、869U/L；CK-MB（多次）：9.0U/L、43.0U/L、120U/L、94U/L、73U/L、50U/L；cTnI 3.35ng/ml。BNP ＜ 5.0pg/ml。初步诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病，急性下壁、前侧壁ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ级。根据该患者的病情和临床诊断，结合医师的专业知识和临床技能，提出以下两个问题：①该患者的治疗是采用溶栓治疗还是直接PCI术？②该患者是否需要使用利多卡因来预防室性心律失常？（表2-1）。

总之，要提出一个好的临床问题，需要具备系统扎实的基础与临床专业知识和技能，深入临床实践，善于思考，跟踪本专业研究进展，在构建临床问题时应根据患者的具体病情及医师和患者共同关注的临床问题，然后结合本单位的资源、条件、可行性，以及临床应用价值等综合考虑，选择范围恰当的关键问题进行处理。

近年来，各类突发公共卫生事件如SARS、禽流感、埃博拉病毒感染和三聚氰胺奶粉事件的暴发，在给公众生命健康及社会稳定带来严重威胁的同时，也对我国的突发公共卫生事件应对体系提出了挑战。2003年的“SARS事件”让我国政府从中意识到了突发公共卫生应急管理的重要性；2009年的“甲流事件”使政府在突发公共卫生应急管理方面的不足更加凸显。与临床实践以患者个体为中心不同，公共卫生领域的实践对象是人群，体现出群发性和整体联动性的特征。公共卫生问题可以分为一般公共卫生问题和突发公共卫生事件。所谓突发公共卫生事件，是指已经发生或可能发生的，对公众健康造成或可能造成重大损失的传染病疫情、不明原因的群体性疫情、重大食物中毒和职业中毒事件等危害公众健康的突发公共卫生事件。应急管理分为突发公共事件暴发前的预计、预防管理和突发公共事件暴发后的应急善后管理。做好我国突发公共卫生事件的应急管理工作，对于改善公共卫生状况、保障人民的生命和财产安全、维护社会稳定有着重要的意义。

根据事件的成因和性质，突发公共卫生事件类型可分为：重大传染病疫情、群体性不明原因疾病、重大食物中毒和职业中毒、新发传染性疾病、群体性预防接种反应和群体性药物反应，重大环境污染事故、核事故和放射事故、生物、化学、核辐射恐怖事件、自然灾害导致的人员伤亡和疾病流行，以及其他影响公众健康的事件。根据政府的应对能力、突发事件的影响范围、紧急程度和损失后果等标准，将突发事件分为特别重大、重大、较大和一般四级；根据突发事件的周期，将其分为预警期、应急期、缓解期和重建期四个阶段。

在该领域主要围绕三个方面提出问题：一是“why”类问题，即确定公共卫生突发事件发生的问题，分析其可能的原因，并找到解决的办法；二是“what”类问题，即在实践之前需要知道卫生需求以及卫生资源的大小和分布，以制定相应政策进行干预；三是“how”类问题，即对正在进行的实践项目进行评价，围绕其卫生需求范围、目标人群、质量、成本以及效果或影响等，评估项目的进展以及判定是否需要进行必要的调整。如“甲型H1N1 流感患者的致死率有多大？”“致死的病因或危险因素是什么？”“采用中医药对人群中防治甲型H1N1 流感是否有效？”等。弄清这些问题对有效防治是很重要的。

例如，2003年造成8422人感染、919人死亡的全球SARS疫情。2003年2月，该病毒首先由广东省佛山市传至广州市，至3月中旬，传染人数不断增加，一场潜在的危机即将爆发。4月初，SARS迅速传播到全国各地，造成349人死亡。一时间，全国上下人心惶惶，政府、企业、工厂、学校每天都会消毒、熏香，每个人都在买口罩、量体温、喝中药。因此，面对SARS疫情时，根据传染病的传播规律，提出最关键的问题：①“SARS的感染源是什么？”②“SARS的传播途径是什么？”③“哪些人群是SARS的易感人群？”④“有无疫苗可以预防？”

对于突发公共卫生事件中的许多问题，需要根据一定的原则或标准，将问题进行排序并从中遴选出最迫切、最可行的问题。下面的7条原则将有助于问题的排序：

考虑到卫生资源、人力和物力等方面的条件限制，所提出的问题应该是一个需优先考虑和解决的问题。那些涉及范围广、影响面宽和影响程度大的问题，应优先考虑。

所提出的问题一定是新问题，要求在本领域或相关领域未被研究过。若已被研究，进一步了解问题是否解决，若能从已有信息中或从常识中找到答案，应该选择其他问题。

即所提出的问题应是具体的、可回答的。同时可行性还要论证解决问题所需的人员、技术条件、经费等是否充分。

一般来说，所提出的问题最好能得到官方的关注和支持。这将增大问题解决的机会，避免和减少后期冲突的可能性。

问题的解决不仅取决于官方的支持，还受资源是否可及和具体实施者是否配合等因素的影响。

在进行决策时，应了解这些问题解决的迫切性。对那些急需解决的问题应优先考虑。

提出问题、制订计划时应时刻遵循伦理学原则，避免对干预对象造成灾害。

以上这7条原则可以用表2-2中的等级评分来测量。

根据上述等级评分，按表2-2的格式分7条原则给每个问题打分，将所有问题按总分排序，然后选择需优先解决的问题。

构建一个具体的突发公共卫生事件问题，也可按照PICO原则，需要明确突发公共卫生事件问题的对象（population）、针对突发公共卫生事件问题实施的干预措施（intervention）、可以比较的另外一种干预措施（comparison）、干预措施实施的结果（outcome）。

公共卫生问题比较宽泛，不仅仅局限在有特殊疾病或者处于特殊状态的人群，也可以是相关政府部门、机构或者是卫生服务种类（如初级卫生保健服务、公共卫生服务）等。但突发公共卫生事件问题则较局限，研究者对研究对象须严格界定其范围，清晰定义其概念，使其在纳入和排除过程中具有可操作性。

对突发公共卫生事件的干预措施往往不具备Cochrane系统评价中对干预措施和对照组等提出的需要严格制定界限和标准的特点。因而，必须结合专业知识，对潜在的干预措施进行归类和具体化。

针对具体突发公共卫生事件问题的干预措施有时很难完全受到人为的、标准化的控制，因此在选择可以比较的干预措施时需要考虑该措施实施的具体条件如社会文化经济因素等是否会影响措施实施的结果。

突发公共卫生事件的干预效果可能与Cochrane系统综述不同，这些措施实施的结果不以统计意义作为衡量政策干预是否有效或者效果大小的标准，而是根据具体政策实施的结果和特定背景相结合进行描述。

除了提出循证问题，进行循证决策外，政府还应成立公共卫生应急指挥管理系统，该系统应该包括三个平台和两个保障体系。三个平台是基础信息平台、专业分析平台和综合决策平台；两个保障是政策、法规与管理体系保障和支撑技术与技术标准保障。基础信息平台是公共卫生应急指挥信息化工作的基础，包括基本软硬件平台的建设、通信和网络设施的建设、数据采集系统的建设、数据库的建设。专业分析平台由专业分析系统、疾病模型体系、应急预案系统、方法库和知识库组成，是公共卫生应急指挥决策支持系统的核心，是以基础信息平台为依托，采用系统科学方法、模拟技术手段，对各种疾病扩散进行模型化分析，包括专业模型库、方法库和知识库。综合决策平台是各类服务应用系统，由决策支持中心协调运行，卫生事件应急决策支持是公共卫生应急指挥信息系统服务功能最高层次的应用，是整个系统的中枢。它以各专业应用系统为主体，完成对突发公共卫生事件的监测、分析、研究、预测、决策、执行和反馈的全过程。决策支持主要包括医疗资源调度系统、应急处理指挥系统、疫区确定和隔离、流行病学监测以及围绕应急医疗管理工作的医疗设施建设管理系统、医疗政务信息系统、卫生信息公众服务系统、办公自动化系统等。综合决策支持是最高层次决策支持的体现，其主要功能是协调各专业应用系统的领域决策冲突，实现决策一致性。