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第四节 恶心与呕吐
恶心为呕吐的前驱症状，主要表现为上腹部不适，欲吐不吐，欲呕不呕的感觉。可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、血压降低等迷走神经兴奋的症状。呕吐是通过胃的强烈收缩使胃内容物或者部分小肠内容物经食管排出体外的一种反射动作。
一、病因
呕吐的病因繁多，按其发病机制可分为反射性呕吐、中枢性呕吐和前庭障碍性呕吐、神经性呕吐四类。
1.反射性呕吐
①咽部受到刺激：如抽烟、剧咳、鼻咽部炎症等。②胃、十二指肠病变：如急、慢性胃肠炎，消化性溃疡，急性胃扩张或幽门梗阻，十二指肠壅滞等。③肠道疾病：肠梗阻、急性阑尾炎、出血坏死性肠炎等。④肝胆胰疾病：如急性肝炎、肝硬化、急性胆囊炎、急性胰腺炎等。⑤腹膜及肠系膜疾病：如急性腹膜炎。⑥全身性疾病：如输尿管结石、急性肾盂肾炎、异位妊娠破裂等。
2.中枢性呕吐
①神经系统疾病：如颅内感染、脑血管疾病、颅脑损伤、癫痫等。②全身性疾病：如尿毒症、肝性脑病、糖尿病酮症酸中毒或低血糖累及脑水肿、颅内压改变等。③药物：如某些抗生素、抗癌药、洋地黄等可兴奋呕吐中枢而引起呕吐。④中毒：如乙醇、一氧化碳、有机磷、重金属等中毒均可引起呕吐。
3.前庭障碍性呕吐
常见于迷路炎、晕动病等。
4.神经性呕吐
如胃神经症、癔症等。
二、发病机制
呕吐是由延髓的两个位置相邻而功能不同的中枢控制。一是神经反射中枢，即呕吐中枢，它接受来自消化道、大脑皮质、内耳前庭、冠状动脉以及化学感受器触发带的传入冲动，直接支配呕吐的动作。二是化学感受器触发带，它本身不能产生呕吐反射动作，而是接受各种外来的化学物质或药物（如吗啡、洋地黄等）及内生代谢产物（如酮体、雌激素、氮质血症等）的刺激，引起兴奋，产生神经冲动，传至呕吐中枢再引起呕吐。呕吐过程为内脏与躯体的协调反射运动，首先是胃的张力和蠕动减弱，上段小肠逆蠕动，胃窦与幽门收缩，胃体、胃低张力下降，贲门开放，食管下括约肌松弛，膈肌、肋间肌、腹肌突然收缩，腹内压骤增，迫使胃内容物排出体外。
三、鉴别诊断
1.鉴别要点
（1）呕吐与进食的关系：进食后出现的呕吐多为胃源性呕吐，如明确的饮食不洁后出现的呕吐都为急性胃炎；食物中毒、活动性溃疡多餐后呕吐；幽门梗阻多为朝食暮吐。
（2）呕吐的时间：育龄期妇女晨起呕吐多见于早期妊娠；尿毒症、慢性乙醇中毒也可出现晨起呕吐；鼻窦炎患者起床后脓液经鼻后孔流出刺激咽部，也可致晨起恶心、干呕；乘船、车、飞机后呕吐多为晕动症；服药后呕吐应考虑药物反应。
（3）呕吐的特点：有恶心先兆，吐后感觉轻松多见于胃源性呕吐；有恶心先兆，呕吐后不觉轻松多见于肝、胆、胰疾病；无恶心先兆，呕吐不费力，全身状态较好者多见于神经性呕吐；呕吐呈喷射状多见于颅内高压性疾病。
（4）呕吐物的性质：呕吐咖啡样胃内容物多见于上消化道出血；带发酵、腐败气味提示胃潴留；呕吐隔餐或隔日食物多见于幽门梗阻；呕吐物含有胆汁，见于十二指肠乳头以下的梗阻；呕吐物有粪臭味提示低位肠梗阻。
2.急性炎症刺激
各种细菌感染、病毒感染、理化刺激、应激因素等引起急性胃肠炎是引起呕吐最常见的病因，常伴有发热、头痛、腹痛、腹泻等症状。此外，恶心呕吐也是急性病毒性肝炎的前驱症状。实验室检查可见白细胞升高。
3.脏器疼痛所致的恶心呕吐
如急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性胰腺炎、输尿管结石、肠梗阻等疾病常伴有反射性的恶心呕吐，患者多有相应的体征，如腹部不同部位的压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音变化等。相关实验室检查及超声、反射检查可明确诊断。
4.胃肠道梗阻
（1）幽门梗阻：幽门梗阻主要表现为进食后上腹部饱胀感、恶心呕吐、腹痛，呕吐物为隔夜的食物，吐后腹痛可缓解，上腹部可见胃型和蠕动波。
（2）急性胃扩张：该疾病常见于腹部手术后，由于短期内大量气体和液体积聚，胃和十二指肠上段高度扩张而引起的一种综合征。主要表现为腹胀、上腹痛、恶心和持续性呕吐，呕吐物开始为胃液和食物，以后混有胆汁，逐渐变为咖啡样液体，有酸臭味，呕吐后腹胀腹痛不能缓解。体检时可见为鼓音区扩大，有振水音，上腹部轻压痛。腹平片可见充满液体与气体的胃腔，有巨大的气液平面。
（3）肠梗阻：常表现为腹胀腹痛、恶心呕吐、停止排气排便，呕吐反复发作且较剧烈，早期呕吐物为胃内容物，晚期呈粪质样，呕吐后腹痛无明显减轻。体格检查可见肠型，压痛明显，可触及包块，肠鸣音亢进。腹平片可见气液平面。
5.中枢神经系统疾病
（1）脑血管病：常见于偏头痛和椎基底动脉供血不足。偏头痛主要由情绪激动、失眠、饮酒及过量抽烟引起，主要表现为阵发性单侧头痛，呕吐常呈喷射状，呕吐胃内容物，呕吐后头痛可减轻，还伴有面色苍白、出冷汗、视觉改变及嗜睡等症状。椎基底动脉供血不足也可出现恶心呕吐，且有眩晕、视力障碍、共济失调、头痛、意识障碍等表现。
（2）颅内压增高疾病：脑血管破裂或梗死、中枢神经系统感染和颅内肿瘤均可引起颅内压增高出现呕吐，其特点为呕吐前无恶心前驱症状，呕吐呈喷射状，与进食无关，呕吐物为胃内容物，常伴剧烈头痛和意识障碍，呕吐后头痛减轻不明显。
6.内分泌代谢疾病
（1）糖尿病酮症酸中毒：本病为糖尿病患者因感染、创伤、手术、中断胰岛素治疗等引起，常以恶心呕吐、厌食为前驱症状。实验室检查可见血糖升高、尿酮体阳性。
（2）低钠血症：严重的低钠血症患者常有恶心呕吐、乏力、肌肉痉挛、腹痛等症状，甚至神志淡漠、嗜睡、血压下降与昏迷，多由大面积烧伤、糖尿病酮症酸中毒、肾上腺危象等引起。
（3）甲状腺危象：本病是甲状腺功能亢进的严重并发症，主要表现为高热、心动过速、大汗、呕吐、腹泻等。
7.内耳前庭疾病
常见于晕动症、迷路炎、梅尼埃病等，其呕吐常突然发作，较剧烈，有时呈喷射状，多伴有眩晕、头痛、耳鸣、眼球震颤等。