术前准备工作内容详见本书第四章，左心导管检查术前准备要点总结如下：

1.一般化验检查　包括血、尿常规和肝、肾功能检查，以及水、电解质、出凝血时间、血型、RH因子和肝炎有关检查。

2.X线胸片、心电图、超声心动图检查。

3.拟作造影者应做碘过敏试验。

4.局部清洁和备皮，选好准备穿刺的血管，必要时用甲紫溶液在皮肤上作标志。做好患者及其家属的思想工作，消除患者的顾虑，术前常规注射地西泮10mg，或给予口服苯巴比妥0.06～0.1g。

5.术前常规应用抗生素1次，以预防感染。

左心导管检查目前主要通过桡动脉或股动脉穿刺插管，其他方法如经肱动脉切开插管、腋动脉或肱动脉经皮穿刺插管、心房间隔穿刺或直接穿刺左室等除一些特定情况下使用外，一般较少采用。本节重点介绍经股动脉穿刺途径。

患者取仰卧位于X线透视台上，按手术操作常规消毒铺巾，术者用左手在患者右腹股沟韧带下2.0～2.5cm处可清楚触及股动脉搏动最强点，局部麻醉后，在穿刺部位作2～3mm的皮肤切口，再用蚊式弯钳沿插管方向钝性分离皮下组织。术者左手示指、中指和环指持续触诊股动脉，轻压固定穿刺点上方的动脉走向，右手持血管穿刺针，针尖朝脐侧，针头斜面向上，针体与皮肤呈30°角，沿左手指下的动脉走行缓慢进针，当针尖抵到动脉壁时，即可出现搏动感。此时轻缓进针到动脉腔内，即有落空感，随见鲜红色动脉血呈搏动性线形喷出。若进针力度过大，可能穿透动脉后壁，此时缓慢回撤穿刺针直至针尖退至股动脉腔内时，可见动脉血喷出，表明穿刺成功。术者左手固定穿刺针，右手将导引钢丝软端通过穿刺针送入动脉腔内15～20cm。其后，左手固定导引钢丝保持不动，右手从血管内撤出穿刺针，并稍用力加压穿刺部位防止出血。随之通过导引钢丝插入动脉扩张管和外鞘并保持导引钢丝在外鞘管末端数厘米，然后稍用力旋转推进扩展管和外鞘管进入动脉内，固定外鞘管后拔出扩张管和导引钢丝，抽吸外鞘管中的血液后注入肝素3000U，然后肝素盐水冲管备用。

1.穿刺位置要准确　股动脉总干下行分为股浅动脉和股深动脉，由于股动脉总干的管径粗、壁较厚，穿刺部位一般选择股动脉总干较为安全。若穿刺位置过低可能穿刺到浅表股动脉，由于浅表股动脉很细易发生血管阻塞和造成插管困难，此外也较易形成假性动脉瘤。

为了减少血管穿刺相关的并发症，穿刺点的定位尤为重要。但是，腹股沟皮肤皱褶并不是可靠的股动脉解剖标志，很可能造成穿刺点过低而误穿股浅动脉，故应避免将腹股沟皮肤皱褶作为穿刺的解剖标志。触诊股动脉搏动最强点也不是经股动脉途径进行介入的良好预测指标，有时可因股动脉搏动微弱而触诊困难，尤其是肥胖或低血压患者，以及既往有血肿或瘢痕患者。值得注意的是，经典的触诊髂前上棘和耻骨结节代表腹股沟韧带，也并不总是可靠。

股动脉穿刺通常有两种方法。目前临床常用的Seldinger穿刺法为前壁穿刺法，穿刺针只穿透动脉前壁而进入动脉腔内。另一种技术为透壁法，穿刺针先后穿透血管的前、后壁，然后略退穿刺针进入到血管腔内。前壁穿刺技术仅造成一个动脉伤口，缺点是针尖可能引起血管内膜损伤，后者虽然很少导致血管内膜损伤，但可能会因血管后壁穿破而出现腹膜后血肿。

预防动脉径路血管并发症的前提在于准确的穿刺技术，减少穿刺次数有助于降低血管径路并发症的发生。与一次穿刺成功组相比，反复动脉穿刺者动脉血栓形成及动脉搏动减弱者显著增多。以下几种方法有助于准确定位穿刺点：

（1）透视指导穿刺：理想的穿刺部位位于股骨头上方、股动脉分叉近段、腹股沟韧带远段这一区域。股动脉穿刺前透视指导有助于识别骨性标志，尤其股骨头（安全区）。超过腹股沟韧带尤其超越腹壁下动脉会增加腹膜后血肿风险，因为此处压迫时缺乏股骨头的支撑；相反，低于股骨头会增加假性动脉瘤和动静脉瘘的风险。多数情况下分叉位于股骨头中心的下方，如果没有超声或术前影像学检查，股骨头中心可作为最佳穿刺部位。由于穿刺针需在皮下组织走行一段距离才进入股动脉，因此在刺入皮肤到达股动脉之前，应重复透视确认穿刺针位于股骨头下内象限的底部。

（2）超声引导穿刺：由于股动脉与股骨头的解剖存在变异，透视不能保证总能准确识别最佳穿刺部位。超声引导下股动脉穿刺具有以下优势：能直接观察股动脉及其分支股浅动脉和股深动脉；观察到针尖刺入股动脉前壁，避免刺破后壁；避开动脉粥样硬化和钙化斑块；避免不慎刺入股静脉。尤其适用于位置较深直径较小的股动脉、肥胖患者以及全身抗凝的患者，对于此类患者首次穿刺成功很重要，能有效降低并发症的发生率。

（3）微穿刺技术：穿刺次数以及使用穿刺针的大小都与血管并发症相关，采用21G微穿刺针配合0.018英寸导丝进行动脉穿刺，相对于传统的18G穿刺针可以缩小56%的穿刺口，在误穿静脉、导丝前送不畅或经微穿刺鞘管股动脉造影证实股动脉不在安全区时，可以明显提高压迫止血的成功率，减少股动脉途径并发症。

（4）股动脉造影：建议所有患者穿刺成功后即刻行股动脉造影确认穿刺点确实位于股动脉。美国AHA专家共识对穿刺后行股动脉造影为IC类推荐。腹壁下动脉是腹股沟韧带前的最后主要分支。并发症的发生多见于穿刺点低于股动脉分叉或高于腹壁下动脉下界。同侧30°股动脉造影可以更好地将股动脉主干与股浅动脉、股深动脉的分叉分开，优于后前位造影。造影时向中间适当牵拉鞘管有助于确认穿刺部位。如果穿刺部位不理想，拔出鞘管后压迫止血。重复穿刺后置入大鞘管前应再次造影，以确认是否位于最佳穿刺部位。

2.穿刺针的角度调整　对于体型较胖或股动脉位置较深者，穿刺针与皮肤的角度可适当加大，甚至可达60°；对于体型瘦长或股动脉较表浅者，穿刺针与皮肤的角度可适当减小，甚至可达15°；调整合适的穿刺角度，有利于避免穿刺针贯穿股动脉，减少血管后血肿的发生率。

3.向股动脉内推送导引钢丝时，如遇到阻力不要强行推送，应小心撤出导引钢丝，避免强力推送导丝导致血管内膜撕裂；观察穿刺针尾孔是否有血液呈搏动性喷出，若血流消失或呈“点滴状”血流，提示穿刺针尖并不在血管腔内，应调整针尖位置直至再现喷射性血流。

在导引钢丝指引下，选用合适的心导管送至需检查部位如升主动脉、主动脉根部和左室后，拔出导引钢丝，即可进行有关检查，如测压、抽取血液标本、造影等。以猪尾导管为例，选用150cm的0.035英寸导引钢丝插入导管内，使软头与导管顶端平齐，一并经外鞘管送入股动脉，在X线的指引下，先将导丝J形软头部分伸出导管20cm左右，再将导管和导丝一并推送，当导丝送至升主动脉根部时，固定导丝，然后推送导管经主动脉弓直抵升主动脉，撤出导丝，回抽导管内血液，并肝素盐水冲管后即可进行预定的检查。如要进行左心室检查，则可将在主动脉根部的导管头端按顺时针方向旋转（后前位透视下，猪尾导管顶端呈6形）推送入左心室，也可先将导丝软头通过主动脉瓣口进入左心室后，再将导管沿导丝送入，并及时调整导管顶端的位置，使之游离于左心室腔中，避免接触左心室壁导致室性心律失常，然后进行相应的检查。

1.测压时必须保证心导管、三通管、压力延长管、换能器的连接严密和通畅。

2.心导管、三通管、压力延长管必须定时用肝素水冲洗，排气要完全、避免气泡和血凝块堵塞导管影响压力测定。如发现压力波形与导管位置不符，需仔细检查。

3.测压前必须零位校准，以避免零点漂移带来的误差。

4.测压及取血标本时要保持准确、良好的心导管位置。正确的心导管位置是游离于心脏、大血管腔内，如心导管头端顶在血管壁或心腔壁上，则会取血标本困难，测压不准确。测压时不要触动心导管，以保证测压的稳定性。

5.每个部位取血标本测定血氧饱和度时，必须充分冲洗导管，并先用10ml注射器先抽取2～4ml导管内（前一个部位）残留血液后，再用1ml注射器抽取血样标本。

6.肺静脉取血标本时建议选择右肺静脉，而尽量避开选择左肺静脉，尤其是合并肺动脉高压患者。因为右房的较低血氧饱和度的静脉血由于房水平的右向左分流，有可能会直接冲向左肺静脉，导致左肺静脉近心端的血氧饱和度低于实际水平。

7.对于先天性心脏病合并肺动脉高压患者，主动脉压力的测量应与肺动脉压力的测量同步进行，而且两根心导管的头端应位于同一水平。因为同一患者即使在平卧时，股动脉的压力常比降主动脉起始端高10～15mmHg。

8.左室压力测定时可同时记录左室收缩压、舒张压和平均压，根据压力曲线测量左室舒张末压。由于左室的主动舒张，左室舒张压可能会为负值。

左心导管检查的并发症发生率为0.1%～2%，以出血、血栓形成和栓塞最常见。并发症的发生与患者的年龄、性别、体重、合并疾病及用药有关，穿刺的部位、选用的鞘管大小以及术者的操作熟练程度也是导致出血并发症的重要危险因素。相关并发症的识别与处理详见本书第十四章。