第一部分 心血管疾病的预防和管理
弥合裂痕，应对挑战——中国冠心病康复治疗的展望
医疗保险有限的卫生资源都支付在生物技术里，我国还没有形成对生活方式治疗的保险付费机制，以心、肺、肾三个脏器为代表的脏器康复，属二级预防，毫无医保支持，所以很难激发大家做这件事。如何弥合裂痕，如何架起健康教育和行为改变的桥梁，将生活方式治疗融入临床实践？这都需要颠覆。就是说医学目的需要颠覆，医学模式需要颠覆，医疗健康的体系和资源配置需要颠覆。
首先是医学目的的颠覆。错误的医学目的必然导致医学知识和技术的误用。把医学发展的优先战略从“以治愈疾病为目的的高技术追求”，转向“预防疾病和损伤，维持和促进健康”，只有以“预防疾病，促进健康”为首要目的的医学才是供得起、可持续的医学，才是公平和公正的医学。如果我们继续把重心都放在得病以后的急性事件处理等方面，国家投入越多，自己投入越多，浪费越大。无论美国还是中国，这都是难以为继的，更谈不上可持续发展；也会导致医患关系越来越紧张，医疗效果越来越差。
第二个是医学模式的颠覆转变。现代医学“颠覆创新”的根本出路是从单纯的生物医学模式转成社会-生物-心理的综合性补充模式。慢性非传染性疾病的发生发展和防治干预的技术、干预的手段决不单纯是生物因素，一定有社会、心理的因素。从发病的过程到治疗，如果不考虑社会、心理因素，单纯从生物因素介入肯定是不行的。单纯生物模式在征服传染病的过程中获得了巨大成就，这是非常兴奋的，因为传染性疾病的病源单一，因果关系明确，有明确传播途径。所以，防控途径首先是研发治疗病源药理或疫苗，如大家知道的种牛痘控制天花；然后是隔离，比如SARS。但是这种单纯的生物医学模式面对非传播源疾病的挑战是非常无奈和苍白的。我们知道非传染性疾病发病因素很多，不健康的社会环境和不健康的生活方式、行为产生多重危险因素，它不是明确的因果关系。所以它的防护途径主要是政府主导、各方参与，形成合理健康促进，健康促进一定是政府来做的。第二，是健康教育。健康教育不是体现在我们办一些电视节目和健康大讲堂，更重要的是传播健康教育知识，通过知、信、行使每个人和每个家庭转变生活方式、采取行动，将知识转为行为，更重要的是采取行动，没有转化的知识不是力量。
第三是医疗与保健体系必须颠覆。现在医疗机构的服务链是断裂的服务链，是碎片式的服务。国务院最近发表关于未来国家医疗体质的建设和发展的规划，多次讲到碎片式。所以我们现在要把健康教育和转变知识行为进行转化，要大办健康管理、慢病管理与预防的“4S店”。心、肺、肾三个脏器面对三组人群：高危人群、肥胖的人需要健康管理；患病人群需要康复，预防疾病复发，预防不必要的再次手术；另外老年群体，需要医养结合，一定要主动管理生活方式、生活质量，以及疾病的预防和康复。2014年北京疾控中心报告显示，男性期望寿命是80.22岁，女性是84.50岁，确实比过去的几年要长，但是实际上健康的只有60岁左右，也就是说有20年处于带病状态，造成自己的痛苦、家庭的负担和社会的拖累。而发达国家这个差距只有10年。所以我们不是单纯要追求活，还要追求活的质量，要没病的防病，有病的康复。所以要缩短期望寿命和健康寿命间的差距，活的每一天都是健康的。现在心血管病的“堰塞湖”现象一方面要高成本溶栓做支架介入，也可以用栓剂延长寿命，但人口老龄化增加的同时预防变得薄弱，越来越多年富力强的人进入带病生存队列，这个队列的增加是社会巨大的负担。通过颠覆模式，通过根本的改革，我们希望看到什么？在医院占用资源最多的是心肌梗死、不稳定型心绞痛、心脏衰竭恶化加重和卒中。美国随着老龄化的发展，带病生存的人变多了，但是他们不是在医院的病室，而是在家享受天伦之乐，或者在旅游或者恢复了工作。疾病依然存在，但是由于康复好，不用再占用医疗室。所以现在应该从盲目地增加医院规模、病床数量转向医学的价值职能。第二要重视医疗质量和医疗安全，第三要强调预防和康复。要探索以心、肺、肾为代表的脏器康复的中国梦、中国路，大办慢病管理的“4S店”，落实“五个处方”——药物、运动、营养、心理（含睡眠管理）和戒烟限酒，以患者为中心，以全新团队为基础的全面全程管理、服务、关爱模式，包括临床医生领导下的护士、运动治疗师、营养师、心理治疗师、社工和志愿者、患者家庭成员，体现服务和关爱。我认为医学最重要的是服务，现在最好的设备都有，但恰恰没有服务。所以这是个整合化一的平台，对心血管疾病患者提供全面、全程医疗管理、关爱和服务，最大程度减少心血管疾病对身心的不良影响，降低猝死、再梗死的危险，控制心脏症状，稳定和逆转动脉粥样硬化斑块，改善心理社会和职业状态。最重要的是通过对患者的管理，提高患者自我管理能力，提高患者话语权和参与决策的能力，以及提供服务的团队有效互动，这样健康才有希望。因此，这“五个处方”（药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和戒烟处方）是多学科相结合的综合康复解决方案。
下面讲全程。就像汽车要有4S店，一定要保养。但恰恰人总是“大修”，手术越做越大，所以我们推荐心脏康复，它可以降低总死亡率、心血管死亡率、反复住院，从而降低医疗费用，达到医患关系的和谐。目前参加“4S店”的最主要兴趣和动力来自民营资本投资，二级医疗机构的发展和转型，体检中心服务的拓展和转型，以及中西医结合医院。当然，综合医院、大学附属医院也都可以做些学术探索。国务院提出关于促进健康服务业发展的若干意见，非禁即入，这是个新的经济增长点，总规模达到8万亿元以上；提出关于加快发展体育产业，促进体育消费的若干意见，特别提出要在中国大力提倡运动处方，不但是有益于全民健身，而且是有效的预防手段；第一次提出了《公共场所控制吸烟条例（送审稿）》。同时政府提出要促进康体结合，加强体育运动指导，推广“运动处方”，发挥体育锻炼在疾病防治以及健康促进等方面的积极作用。大力发展运动医学和康复医学，积极研发运动康复技术，鼓励社会资本开办康体、体质测定和运动康复等各类机构。所以我说弥合裂痕，任重道远；方向明确，机制模式清晰；政策到位，合力形成；历经曲折，曙光初现。我们终于迎来了中国预防康复的春天！
（胡大一）