第三章 针对重症神经疾病患者的“强化康复单元”
第一节 强化康复单元的概念
一、概述
随着重症医学与急救医学理论和技术的发展,神经疾病危重患者的死亡率较以往已有显著下降。监护是随着医疗护理专业的发展、新型医疗设备的诞生和医院管理体制的改进而出现的一种集现代化医疗护理技术为一体的医疗组织管理形式,监护对象是危重患者(包括神经疾病危重患者),重症监护单元(intensive care unit,ICU)在中小医院是一个单元,大医院可以是由各个专科重症监护单元组成的一个特别科室——“重症医学科”。例如,针对神经疾病危重患者的有神经外科重症监护单元(neurosurgical intensive care unit,NICU)等,其卓有成效的生命支持系统、设备及加强的医疗专业人员的配备,使此类患者的生存率明显提高,但随之而来的生存患者的功能状态、生活质量、对社会和家庭的影响和负担等,成为越来越棘手的课题。
把危重患者集中起来,在人力、物力和技术上给予最佳保障,以期得到良好的救治效果,这是建立ICU 的初衷。重危症患者的早期康复介入是临床康复医学随着重症医学与急救医学发展而发展的必然趋势,已有的临床实践和研究已经证实,对此类患者进行康复介入的时机、强度对预防并发症和继发性残疾、改善预后及缩短病程都具有重要意义。因此,在康复医学科针对重症患者,实施“加强或强化的康复医疗”势在必行。
二、国内外重症康复现状
目前在国内,早期、重症康复医疗工作主要有:在少数医院的康复单元内的个别“重症患者”实施的康复;康复专业人员下到ICU 或临床专科对少部分重症患者实施床边康复;在一些专科(神经科、骨科等)设立的所谓康复室或康复治疗人员对本专科重症患者实施的以点带面的不正规的所谓康复治疗;大部分患者未得到真正意义上的早期康复。在我国现行医疗体制、经营性康复医疗的运作模式、医院学科设置体系以及康复医学科临床医学水平等因素的影响下,对重症患者的早期或及时、合理的康复干预很难得到实施。
在发达国家,病情稳定的患者(即使昏迷)即由一般急性期或重症医院或科室转到了“康复单元”(如“卒中单元”)或“康复医院”。美国心脏病协会(AHA)、美国卒中协会(ASA)联合发布的《急性缺血性卒中早期治疗指南2013 版》针对脑卒中患者的管理和转送的机构为“卒中中心”,初级卒中中心(primary stroke centers,PSC)的人员构成:卒中救治全体人员、卒中专家及下属;救治程序:治疗病情相对不复杂的患者,采用急性期的治疗措施(如静脉重组组织性型纤溶酶原激活剂rt-PA 溶栓等),并将患者收入卒中单元;综合卒中心(comprehensive stroke centers,CSC)主要负责收治病情复杂的卒中患者,包括脑出血、蛛网膜下腔出血以及需要接受手术或介入治疗的患者,或者需要进入重症监护室的患者。
国外综合医院的康复机构中大多设有类似“ICU”的科室或单元。例如,在美国的一家医院的院区(Yale-New Haven Hospital Saint Raphael Campus),即设有针对重症患者的“重症康复单元”(intensive rehabilitation unit,IRU),收治患者的范围包括:脑卒中、神经病变(多发性硬化、Guillain-Barré病、Parkinson病等)、脊髓损伤、脑外伤以及其他专科重症患者;该病区对患者24小时监护,实施的康复治疗包括物理治疗、作业治疗和语言治疗等,治疗强度为每日至少3小时、每周7日进行;由专职康复医师协调康复治疗师、康复护士、营养师、社会工作者等一起进行康复医疗方案的制定和实施;该康复单元的专业团队成员包括康复医师、内科医师、外科医师、各专科康复治疗师、资深护师以及各类辅助人员等。
三、“强化康复单元”的来源
国内外相关的命名包括:重症监护单元(intensive care unit,ICU)、冠心病监护单元(coronary care unit,CCU)、外科重症监护单元(surgical intensive care unit,SICU)、呼吸疾病重症监护单元(respiratory intensive care unit,RICU)等;与康复医学专业关系比较密切的国外相关机构,即“重症康复单元”(intensive rehabilitation unit,IRU)。根据我国国情(综合医院科室设置要求),为了体现与重症医学科相关业务上的区别,既要强调临床康复干预(rehabilitation)的特征,又要结合临床医疗和护理干预(care),我们建议将针对早期、危重症患者的康复单元命名为强化康复单元(intensive rehabilitation care unit,IRCU),以区别于普通康复病区(参见范建中,吴红瑛.在综合医院建立“强化康复单元”的思路.中国康复医学杂志,2011,26(11):998-999.)。
(范建中)