上篇　总论

神经介入治疗脑脊髓血管病围手术期中医药干预的环节和靶点探要

我国原卫生部公布的第三次全国居民死因调查的数据显示，脑血管病分别位列农村、城市居民死亡原因的第一、第二位［1］，目前对于脑梗死的治疗有循证医学证据的仅有rtPA和阿司匹林，但后者仅能预防脑梗死的再发，不能降低急性期患者的病死率和致残程度。对于症状性颅外血管中重度狭窄的脑梗死，已有充分的循证证据证明神经介入血管成形术安全有效［2］。在出血性脑血管病中，神经介入栓塞治疗脑动脉瘤、脑血管畸形已经成为常规的治疗方法。对于脑静脉窦血栓形成的患者中，除了低分子肝素抗凝治疗之外，介入方法也常常取得满意的疗效［3］。

但是，无论是出血性脑血管病还是缺血性脑血管病的介入治疗，都存在许多无法克服的问题。我院自从2005年以来，开展了中西医结合、内外科结合的治疗脑血管病医疗模式，积极探索神经介入治疗脑脊髓血管病围手术期中医药干预的环节和靶点，积累了一定经验。特总结如下，供同道批评指正。

一、缺血性脑血管病围手术期中医药干预的靶点和环节

缺血性脑血管病分为动脉性脑梗死和静脉性血栓形成。按照起病的方式，动脉性脑梗死分为急性脑动脉闭塞和慢性狭窄或闭塞。急性脑动脉闭塞需要超急性期开通血管，在时间窗内恢复脑动脉供血。脑供血动脉的慢性狭窄或闭塞则要根据病情全面评估，择期介入手术治疗。脑静脉窦血栓形成，常常是慢性进展或亚急性起病，需要及时识别与处理，避免误诊和漏诊。

1.脑供血动脉急性闭塞神经介入治疗的中医药干预

根据国际临床试验和我国急性缺血脑血管指南要求，脑供血动脉急性闭塞导致的急性脑梗死需要在发病4.5小时之内使用阿替普酶进行静脉溶栓治疗。2015年发表在《新英格兰杂志》的3个国际临床试验认为脑动脉取栓术与静脉溶栓桥接治疗比单纯静脉溶栓比较，明显获益。［4-5］确立了脑动脉取栓、动脉溶栓的地位。

（1）脑动脉取栓术

1）存在问题：

根据文献报告和我院的经验，脑动脉取栓术围手术期存在的主要问题是术中损伤血管导致脑出血、血栓脱落到远端导致新发脑梗死。脑梗死介入治疗导致脑出血，若使用止血药物可导致梗死加重，若使用抗血小板、抗凝药物，可导致血肿继续扩大，治疗矛盾，临床处理十分棘手。

2）中医药解决方法：

脑动脉取栓术后，应立即复查头颅CT，明确术中是否继发脑出血。一般少量出血或渗血，中医四诊无明显变化。大量的团块样出血，中医辨证多为中风中脏腑，大部分属于阳闭证：面色潮红、喉中痰鸣、烦躁、口臭、大便干结，四肢握固，舌质红绛，脉弦数。若出血量大，临床也可见到气阳两脱证，临床表现为瞳孔散大、四肢瘫软，小便失禁，汗出身冷，脉微细无力。除了按照中风的常规处理外，一般此时，需借鉴清代医家唐容川《血证论》中“跌倒血、创血”的论治，从外伤出血的角度进行辨证，用黎洞丸使瘀血消散，则痛肿自除，黎洞丸组成如下：

三七、大黄、阿魏、儿茶、竹黄、血竭、乳香、没药、雄黄、羊心血、冰片、麝香、牛黄。

该方可消瘀定痛，降气止血，各药气味形质皆精气所结，非寻常草木可比，故能建大功。

对于临床上表现为气虚不能摄血的患者，也可使用益气摄血的方法，如人参、黄芪、三七、阿胶等药物。

介入取栓后，将大血管内血栓弄碎、弄散，很容易导致血栓脱落到远端，术后患者神经功能缺损加重，表现为进展性卒中。中医往往表现为痰瘀痹阻、风火相煽、热极动风的病机，症见语謇涩甚至昏迷不语、半身不遂、发热，舌质红，舌苔浊腻。国医大师张学文教授认为：此时应抓住痰瘀未完全除尽之病机，在传统辨证基础上给予天南星、瓜蒌仁、水蛭、地鳖虫等破瘀涤痰之品，同时静脉滴注疏血通（地龙、水蛭）增加脑组织供血，防止脑缺血进一步扩大。

神经介入取栓器将血栓取出后，血流恢复，术前阳亢之象迅速消退，变为气阳两虚之症，表现为面色白、少气懒言、静卧不烦，舌质淡，脉弱等元气亏虚之证候，属于血破气耗，气随血脱。可给予人参、黄芪、附子、乌头、生半夏之参芪三生饮温阳益气，推动气血运行。也可给予参芪四物汤益气养血。

（2）脑动脉溶栓术或动静脉联合溶栓术

1）存在问题：

脑动脉溶栓、动静脉联合溶栓较单纯静脉溶栓，药物容易直达病所，所需剂量更小，全身脏器出血的风险减少。但是由于导丝、导管的局部操作，对血管的损伤也有所加大。常见的并发症为：溶栓后出血转化、溶通后再闭塞。

2）中医药解决方法：

为预防动脉溶栓后出血转化，一般我们习惯于术前给予患者口服或鼻饲云南白药，可使患者出血的机会大大减少，特别是对于出血风险大的患者，如高龄，超过75岁者，时间窗超过3小时，体质瘦弱、术前血压较高者。例如，付于博士后使用川芎、黄芪的有效部位进行了动物试验，证明对出血转化有较好的预防作用，值得进一步深入研究。

动脉溶栓或动静脉溶栓后仍有部分患者血管不能开通或开通后再次闭塞，其原因多为血管严重狭窄或心源性较硬的纤维素性栓子。除了同期给予球囊扩张或支架植入外，中医可采用大剂量补气药，如高丽参30～50g，黄芪60～120g，静脉滴注生脉注射液、黄芪注射液，“气为血帅”，适度升高血压，防止再次闭塞。

2.择期介入手术治疗的中医药干预

（1）过度灌注综合征：

脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）是一种发生在颈动脉内膜剥脱术（carotid endarteretomy，CEA）后或者颈动脉支架植入术（carotid artery angioplasty and stent placement，CAS）后的并发症，临床表现包括额颞部、眼眶周围的搏动性头痛（有时头痛可呈弥散性）；眼面部的疼痛；恶心、呕吐、意识障碍、脑水肿和视力损害；癫痫；神经功能损害；颅内或者蛛网膜下腔出血等。一般情况下CHS临床表现较轻，但如果未加以正确的诊断与处理，CHS可引起严重甚至威胁生命的后果。2005年以来，我院发生2例严重的CHS，均导致严重的颅内出血而死亡。刘茂才教授认为：中医对于CHS的认识是“血流薄急”，肝阳上犯，风阳上扰。临床根据四诊，辨证为虚火或实火。除了常规的降低血压、分次手术之外，中医对于高风险的患者采取相应的治疗：

1）肝肾亏虚、虚阳上越证：

面如戴阳，体质瘦，两颧红，舌体瘦小，少苔或无苔。烦躁不眠，脉细，或尺脉浮。应以知柏地黄丸为底方，合用张锡纯镇肝熄风汤。或用《金匮要略》侯氏黑散填窍息风。

2）肝火上炎、肝胆实火、痰热腑实证：

身体壮实、面色如油，口臭、大便干，声音高亢，脉弦实有力。应术前使用龙胆泻肝汤、大柴胡汤或天麻钩藤饮，生大黄、三七、羚羊粉亦应随证使用。

此外，临床上对于身体瘦弱，动脉及其狭窄仅残存一线血流，血管开通后极易发生CHS，中医应首先益气健脾，化痰通瘀。使其体质恢复后再行介入手术，可大大减少风险。

（2）脑供血动脉支架成形术后再狭窄或闭塞：

研究表明，即使规范的改善生活方式、抗血小板、调节血压、血脂、血糖，脑供血动脉支架成形术后一年的再狭窄率仍高达13%～40%，平均20%。这为中医药预防支架后再狭窄提供了发挥优势和特色的空间。我院黄燕教授主持的国家十一五支撑计划课题研究表明：气阴两虚、瘀血阻滞是卒中二级预防的基本病机，益气养阴活血是基本治疗方法。益气养阴可用生脉散，人参、麦冬、五味子，活血可使用灯盏花、水蛭、地龙等。临床有部分患者为脾虚痰湿的体质，可采用健脾益气化痰的治疗方法，如陈夏四君子汤。因为患者口服药物的时间较长，传统的煎煮汤剂对患者来说依从性较低，可加工成胶囊、丸药、冲剂，便于长期服用。

（3）脑静脉窦血栓形成的中医药干预：

脑静脉窦血栓形成的患者表现为颅内压升高，如头痛、恶心、呕吐，严重者出现颅内出血或蛛网膜下腔出血，意识障碍。中医对此认识为：脑脉痹阻，痰瘀互结，上蒙清窍，治疗仍以破瘀涤痰为主。有些患者为家族性凝血功能异常，需终身维持抗凝，即使颅内出血，抗凝也应继续。益气活血涤痰常用的药物是：黄芪、人参、水蛭、地鳖虫、天南星、半夏、苍术。痰瘀为阴邪，桂枝、附子、干姜、麻黄、乌头也可随证选用。若颅内压高，恶心呕吐，可使用五苓散、防己黄芪汤利尿消肿、

二、出血性脑血管病围手术期中医药干预的靶点和环节

1.脑动脉瘤破裂蛛网膜下腔出血

（1）脑血管痉挛：

动脉瘤性蛛网膜下腔出血的治疗已进入病因治疗时代，其显微外科手术和介入疗法已成为常规，围手术期血管痉挛是动脉瘤性蛛网膜下腔出血最严重的并发症之一，其发病率高达30%～90%，常可引起严重的脑组织缺血或迟发性缺血性脑损害，甚至导致脑梗死，成为致死和重残的主要因素。尽管经典疗法和新的药物不断出现，但如何处理围手术期血管痉挛仍是影响动脉瘤性蛛网膜下腔出血远期疗效的瓶颈，急需进一步研究。

出血中风，素体阳盛或手术过程失血不多者，多发为阳类证，乃风火痰瘀交阻脑髓、闭阻神明清窍，中经络、中脏腑是病邪不同程度的表现；素体阴盛或手术过程中失血多者，多发为阴类证，总属气/阳不足，而致风痰（湿）瘀交结，闭阻脑脉清窍、甚至神昏，是气/阳不足，风、痰（湿）、瘀交结的不同程度表现。通过文献研究和临床实际出发，以共性为基础，将出血中风急性期分为风火痰瘀闭阻神明清窍之阳类证，以及风痰瘀闭阻脑脉清窍之阴类证，验证、制订简洁可行的出血中风阳类证、阴类证分型标准，指导临床实践。

黄培新等研究认为，蛛网膜下腔出血的患者大都有头痛如劈，固定不移，符合中医“瘀血头痛”的表现，理当活血化瘀，但由于没有进行介入或手术治疗，动脉瘤仍有破裂的危险，使用活血之药有危及生命之虞，故去掉活血之品。而术后，溢出血脉之血没有清除干净，留在脑内为患，故增加静脉和口服破血化瘀之品，栓塞动脉瘤之弹簧圈为外来有形之邪，故亦应破血逐瘀，防止瘀血阻滞脑脉。因患者大多有颈项强直，属于肝风内动之像，故柔肝止痉贯穿脑动脉瘤术后的治疗始终（表1）。

（2）脑积水：

发生脑积水的原因为出血沉积到蛛网膜颗粒导致脑脊液吸收障碍，从而导致交通性脑积水。所以，中医的主要任务就是促进脑室内瘀血吸收。我院名老中医刘茂才教授认为：肾主水，脾主湿，所以以参芪地黄汤为基础，加用桃红四物汤，补益脾肾、活血化瘀，防治脑积水的发生。若患者阳亢，则加用龙胆泻肝汤，若患者阳虚，加用鹿茸、麻黄，若痰盛，加用白芥子、天南星。若意识不清，可选用天然麝香、冰片、天然牛黄。

（3）尿崩症：

中医主要采用补益脾肾缩尿的治疗方法，如六味地黄丸、桑螵蛸散、缩泉丸，国医大师朱良春教授常采用露蜂房温肾缩尿，临床应用效果可靠，推荐使用。若临床表现为脾肾湿热之多尿证，可使用知柏地黄丸合三仁汤、甘露消毒丹、八正散等。

2.脑血管畸形

（1）损伤功能区：

脑血管畸形介入手术后，由于边缘叶刺激、脑叶或海马等功能区的损伤遗留认知功能障碍，患者轻者反应迟钝，重者丧失时间、空间、人物定向力，不能辨认亲人。脑血管畸形属先天不足，责之于肾，手术损伤脑髓，亦伤之肾精。肾为先天之本，先天不足，后天失养，髓海不充，加之外科手术中电凝、压迫、缝合等方法止血，损伤脑络，络脉不通，则血与津液循行受阻，痰瘀互阻清窍清空，则神机不用，故出现昏不识人，不辨亲疏之症。国医大师朱良春教授认为在辨证上属于“虚中夹实”之候，因其虚，必须培补气血，滋养肝肾；因其实，气血瘀滞，必须活血化瘀。据此，拟订“健脑散”一方，临床观察，疗效满意，处方为：红人参、制马钱子、川芎各15g，地鳖虫、当归、甘杞子各21g，地龙、制乳没、琥珀、全蝎各12g，紫河车、鸡内金各24g，血竭、甘草各9g。

上药共研极细末，每早晚各服4.5g，温开水送下，可连续服3～6个月。一般服1周后，即见食欲明显增加，睡眠较安，头昏神疲好转，随着服用时间的延续，症情可逐步向愈［7］。

（2）再次出血：

脑血管畸形介入术后再次出血的原因很多，大多需要再次手术。中医对此的认识与脑梗死的缺血转化不同。据我们观察，此类出血大多与手术本身相关，或栓塞血管太多，导致血流动力学改变，或漏诊供血动脉没有栓塞。中医干预的环节主要是缓解症状，维持内环境的稳定，为再次手术提供良好的基础条件。如患者食欲不振，可健脾开胃，理气止呕；如患者烦躁失眠，可养心安神；如患者头晕头痛，可采用平肝潜阳、活血止血的治法。

三、脊髓血管病围手术期中医药干预的靶点和环节

1.存在问题

虽然介入手术可以栓塞出血的脊髓血管畸形或动静脉瘘，但造成的脊髓功能恢复较难，如截瘫、二便障碍、感觉异常等。

2.中医药解决思路

朱良春认为：脑与脊髓为清灵空虚之所，若遭外邪入侵、或内生痰瘀，痹阻脑髓脉络，则易出现神机不用、痴呆、瘫痪、疼痛等临床症状，辨证应首变虚实，虚则为肾精亏虚，治疗应首选血肉有情之品，如紫河车、鹿角片，兼以红参大补元气，否则有病重药轻之误；实则为风、痰、瘀血入络，宜选用虫类药如全蝎、蜈蚣、地鳖虫等搜风通络，破瘀涤痰。先生强调治疗脑髓病应善于选用马钱子，该药味极苦，却能开胃进食，性极寒，却能宣通经脉、振颓起废。炮制方法一般用水浸去毛，晒干，置麻油中炸，取一枚用刀切开，因里面呈紫红色为度。用量：每日0.1～0.3g，入丸散较入煎剂效果为佳。《朱良春医集》中介绍“龙马起废片”治疗一例唐山地震后脊髓外伤性截瘫的患者，效果较好。处方：制马钱子0.15g，鹿角片0.4g，乌梢蛇、炙地鳖虫各1g，地龙、露蜂房各1.5g，一日量。可装胶囊或研粉或制片均可，分3～5次口服。

3.小结和展望

虽然神经介入治疗脑血管病有不可替代的优势，但仍有许多问题难以解决，因此中医药很有参与的必要。但是目前开展神经介入手术多为综合性医院，中医鲜有机会参与救治。广东省中医院自2005年以来，积累了一定的经验，但这些经验仅局限于本单位的病例，其他医院的情况是否也适用，需要进一步验证。

对于今后中医药干预神经介入治疗脑脊髓血管病的研究，我们提出如下建议：

（1）加强中医文献研究和名老中医学术经验继承，填补围手术期中医理论的空白。传统中医对神经介入这项新技术是如何认识的，对于临床出现的并发症如何认识？名老中医具有原汁原味的中医思维，请他们会诊，学习他们的思维方法特别重要。加之大多数名老中医年事已高，抢救他们的学术经验显得尤为急迫。

（2）多学科协作，多中心协作，中西医、内外科联合参与研究：目前现状是中医不懂介入，介入医生不懂中医，难以完成此项研究。建议综合性医院中医科积极参与此类患者的救治。以学会组织为纽带，组织全国多家医院联合攻关，进行前瞻性、大样本的研究，将会更具说服力。

（3）加强顶层设计，按照疾病分类，细化中医干预的靶点和环节。

（4）重视疾病自然史、中医证候演变，特别是介入手术干预前后中医证候干预的演变规律研究，为临床选方用药提供基础性数据。

（5）产学研结合，开发新药。如脑动脉瘤术后抗脑血管痉挛的中药新药，预防脑动脉支架术后再狭窄的二级预防新药等。

参考文献

［1］陈竺.全国第三次死因回顾抽样调查报告.北京：中国协和医科大学出版社，2008.

［2］中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南.中华神经科杂志，2011，44（12）：863-869.

［3］Goyal M，Demchuk AM，Menon BK，et al. ESCAPE Trial Investigators. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med，2015，372（11）：1019-30.

［4］Berkhemer OA，Fransen PS，Beumer D，MR CLEAN Investigators. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med，2015，372（1）：11-20.

［5］Campbell BC，Mitchell PJ，Kleinig TJ，EXTEND-IA Investigators. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med，2015，372（11）：1009-18.

［6］李贵福，马朝晖，罗望池，等. 中西医结合方案防治动脉瘤性蛛网膜下腔出血围手术期迟发性脑血管痉挛的临床观察.中国中西医结合杂志，2012，10：1345-1349.

［7］朱良春.朱良春医集.长沙：中南大学出版社，2006.

（黄燕，黄胜平，郭建文）