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三、休克临床表现
1.临床表现的核心
对于组织灌注不足的表现，目前推荐以下三个器官的灌注为主进行临床评价：皮肤（表皮灌注程度）、肾脏（尿量）、脑（意识状态）。
2.休克的分期
休克的临床表现在其不同的病情阶段表现显著不同，因此，对于休克的临床表现应对不同阶段有清楚认识。
（1）休克早期：
在原发症状体征为主的情况下出现轻度兴奋征象，如意识尚清，但烦躁焦虑、精神紧张；面色、皮肤苍白，口唇甲床轻度发绀；呼吸频率增加；心率加快，出冷汗，脉搏细速；血压可骤降，也可略降，甚至正常或稍高，脉压缩小；尿量减少。
（2）休克中期：
患者烦躁、意识不清；呼吸表浅；四肢温度下降；心音低钝，脉细数而弱；血压进行性降低，可低于50mmHg或测不到，脉压＜20mmHg；皮肤湿冷；尿少或无尿。
（3）休克晚期：
常表现为弥散性血管内凝血（DIC）和多器官功能衰竭。
1）DIC表现：
顽固性低血压，皮肤发绀或广泛出血，甲床微循环淤血，血管活性药物疗效不佳，常与器官衰竭并存。
2）急性呼吸功能衰竭表现：
吸氧难以纠正的进行性呼吸困难、进行性低氧血症、呼吸急促、发绀、肺水肿和肺顺应性降低等表现。
3）急性心功能衰竭表现：
呼吸急促，发绀，心率加快，心音低钝，可有奔马律、心律不齐。如出现心律缓慢、面色灰暗、肢端发凉，也属心功能衰竭征象。中心静脉压及脉肺动脉楔压升高，严重者可有肺水肿表现。
4）急性肾衰竭表现：
少尿或无尿、氮质血症、高血钾等水电解质和酸碱平衡紊乱。
5）其他表现：
意识障碍程度反映脑供血情况。肝衰竭可出现黄疸、血胆红素增加，由于肝脏具有强大的代偿功能，肝性脑病发病率并不高。胃肠道功能紊乱常表现为腹痛、消化不良、呕血和黑便等。
3.实验室检查
休克的实验室检查一方面应当针对可能存在的病因进行测定，另一方面，应当尽快围绕休克的诊断、病情判断、预后预测等方面进行检测。
（1）一般检查项目：
① 血常规；② 电解质检查和血气分析；③ 肝肾功能检查以及尿常规及比重测定；④ 出、凝血指标检查；⑤ 血清酶学检查和肌钙蛋白、肌红蛋白、D-二聚体等；⑥ 各种体液、排泄物等的培养、病原体检查和药敏测定；⑦ 降钙素原等感染评价指标等。
（2）血流动力学监测：
主要包括中心静脉压（CVP）、肺毛细血管楔压（PAWP）、心排出量（CO）和心脏指数（CI）等。使用漂浮导管进行有创监测时，还可以抽取混合静脉血标本进行测定，并通过计算了解氧代谢指标。
中心静脉压正常值为5～12cmH 2O。在低血压的情况下，中心静脉压＜5cmH 2O时，表示血容量不足；＞15cmH 2O则表示心功能不全、静脉血管床过度收缩或肺循环阻力增加；＞20cmH 2O时，提示充血性心力衰竭。
血压是休克诊断及治疗中最重要的观察指标之一。但是，血压降低不是休克诊断的必要条件。休克早期，剧烈的血管收缩可使血压保持或接近正常，以后血压逐渐下降。收缩压＜90mmHg，脉压＜20mmHg，是休克存在的依据。血压回升，脉压增大，表示休克转好。
在心脏功能正常的情况下，血容量不足及缺氧均会导致心动过速。
（3）血清乳酸浓度：
正常值0.4～1.9mmol/L，血清乳酸浓度与休克预后相关。血乳酸水平的上限通常为2mmol/L。但是，感染性休克患者血乳酸＞1.5mmoL/L时，即病死率显著增加。
（4）中心静脉血氧饱和度（ScvO 2）：
ScvO 2可提供关于氧输送和氧需求平衡的重要信息。ScvO 2偏低提示氧输送不足，尤其是合并高乳酸血症时。