第二章　我国急诊医疗服务体系

2009年卫生部为指导和加强医疗机构急诊科的规范化建设和管理，促进急诊医学的发展，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律和法规，组织专家制定了《急诊科建设与管理指南（试行）》，对二级以上综合医院急诊科的硬件设置、人员配备、科室管理和检查评估等作出了规定，要求各级卫生行政部门加强对急诊科的指导和监督，医院加强对急诊科的建设和管理，以提高急诊科急救能力和诊疗水平。

《急诊科建设与管理指南（试行）》的颁布有利于我国急诊科标准化建设，稳定急诊医学专业技术队伍，提高医疗质量和保证医疗安全，使急诊学科的发展进入快车道。现阶段我国完整的急诊医疗服务体系是院前急救、医院急诊和危重病监护三位一体的发展模式。

一、院前急救（prehospital emergency）

院前急救指到达医院前急救人员对急症和（或）创伤患者开展现场或转运途中的医疗救治，急救人员也可以包括经培训的非专业人员。院前急救机构包括急救中心和各级急救站点，也可以是承担院前急救任务的医院急诊科。其主要任务是：①对急危重症和创伤患者进行现场生命支持，包括快速稳定病情和安全转运；②对突发公共卫生事件或灾难事故紧急医疗救援；③在特殊重大集会、重要会议、赛事和重要人物活动中，承担预防意外的救护；④承担急救通讯指挥，是联络急救中心（站）、医院和上级行政部门的信息枢纽；⑤参与非专业人员急救知识的普及和培训。

院前急救作为急诊医疗服务体系的重要组成部分，对其技术指标的评价可以控制急救医疗服务质量。院前急救的技术指标有如下：

1.院前急救时间

包括：①急救反应时间：是从接到求救电话到派出救护车抵达伤病现场的平均时间。受通讯、交通状况、急救人员数量、车辆配置、急救站点分布、急救半径等因素的影响。国际目标要求为5～10分钟。②现场抢救时间：是急救人员在现场对伤病员救治的时间。要视伤病员情况是否允许安全转运而定，也根据是否急需送往医院接受关键性治疗的要求而定。③转运时间：即从现场到医院的时间。其往往取决于交通状况、有能力接受危重伤病员医院的分布等因素。

2.院前急救效果

除上述影响急救反应时间的因素外，急救设施的装备、急救人员的素质和急救技术水平，以及院前急救系统的管理水平都会影响急救的实际效果，如院前心脏骤停的复苏成功率常作为评价急救效果的主要客观指标之一。完善急救设施建设、提高急救技术和管理水平及其实施标准化急救流程都是非常必要的。

3.院前急救需求

随着人们对EMSS的认识和了解，院前急救需求也在不断增加，能否满足对求救出车和及时出车的需求，救护车值班数量、分布，急救电话的反应，急救人员素质等都会制约需求的满足。对突发公共卫生事件或灾害事故的紧急救援能力也是衡量满足需求的重要指标，同时要求急救医疗机构与其他救援机构相互协调，共同完成重大灾害事故的救援任务。从这一角度看来，院前急救也是政府通过急救机构实现向公众提供急救医疗服务的职能。

二、医院急诊（hospital emergency）

医院急诊是EMSS中最重要而又最复杂的中心环节，处于医院医疗的第一线，承担24小时不间断的各类伤病员的急诊和紧急救治。医院急诊的能力及质量是医院管理、医护人员素质和急救技术水平的综合体现。

急诊科（emergency department，ED）作为一个跨多学科专业的二级临床科室，在医院中应是区域相对独立、设置布局合理、急救设施齐备、人员相对固定，能承担医疗、教学和科研的综合性科室。其主要任务是担负急诊伤、病员院内急诊和部分危重症患者的急诊监护治疗，也可根据所在地区特点参加院前急救。医院急诊又面向整个社会承担大量非急诊患者的门诊工作，合理处置和分流病员，准备应对随时可能发生的成批量伤病员的急救，充分利用好有限的急救资源，是医院急诊中需要特别注意的问题。因此，组织协调好医院各专业科室参加急诊会诊、救治，尽快收容危重患者入院治疗也是急诊工作的职责。

急诊分诊根据病情的轻重缓急可分为5类。

1．急需心肺复苏或生命垂危患者　要刻不容缓地立即抢救。

2．有致命危险的危重患者　应在5～10分钟内接受病情评估和急救措施。

3．暂无生命危险的急症患者　应在30分钟内经急诊检查后，给予急诊处理。

4．普通急诊患者　可在30分钟至1小时内给予急诊处理。

5．非急诊患者　可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治。

经过急诊诊治的患者，根据病情决定给予急诊手术、入院治疗、危重症监护治疗、急诊留观、转专科门诊或离院等处理。

医院急诊存在多种运行模式：①具有相对独立的综合诊治能力，可以解决大多数急诊的内、外科问题，对急诊危重症及创伤病情进行初期评估和处理；②仅能解决部分急诊内科问题，要依靠各专科参与急诊、会诊和收容；③较不发达地区的急诊，仍只提供分诊和简单处置后收入院。根据我国医院急诊发展现状，许多以急症就诊的患者一时难以明确诊断，或者合并多器官功能障碍或衰竭，造成专科收容困难，使大量急危重症患者较长时间滞留在急诊科。这就要求医院急诊具备对各类疾病的综合诊治能力，从而使我国很多地区有一定规模医院的急诊科形成具有危重病监护、疑难病诊治和创伤救治功能的模式。

三、危重病监护（critical care）

在国外发达国家医院中未设置独立的急诊危重病监护室，但在急诊抢救区内具有实现完备抢救和监护的功能，即抢救床单位都有完备监护设备，能进行生命及器官功能支持。危重病医学（critical care medicine）的2个基本特征是：①在严重伤病发生后的“黄金时间”内给予适当的救治，以避免死亡和伤残；②经过危重病特别培训的医护人员较内、外专科人员会更加有效地处理危重患者。在急诊医学发展较完善的发达国家，对急诊危重患者在急诊停留的时间有所要求，甚至用23小时危重病监护的概念，为使危重患者在急诊停留时间不超过一整天，目的是随时提供一个快速、有效的急救资源。危重症患者入住重症监护病房（intensive care unit，ICU）有其标准，ICU患者的住院时间本身就是一项评价医疗效果的指标，在急诊和ICU停留的时间已用于衡量医疗质量。

根据我国现阶段医疗资源分布情况，在我国较大的综合型医院急诊科中建立急诊危重症监护病房（emergency intensive care unit，EICU）已是很普遍的现象。由于急诊救治的危重症患者难以按时间要求收入院，急危重症患者在急诊科长时间停留更需要实施严密监护，这类危重患者的特点是：①心肺复苏后生命指征不稳定，需要持续进行循环呼吸功能支持；②病情垂危已不能搬动、转运；③只需要短时间监护救治即可治愈，无需住院治疗；④其他专科难以收住院的危重患者；⑤病情复杂，涉及多系统的危重患者。

EICU从急诊综合救治的理念和急诊实际功能上已得到肯定，但从EICU各项质量控制指标上，让所有急诊科建立起标准化的ICU很难实现，特别是对EICU环境要求较高，如消毒隔离、空气洁净等。急诊危重病抢救中，医务人员、医疗器械、物品快速频繁流动，常难以实现ICU的质量控制标准，实际上形成了EICU半开放的监护环境特点。为便于突出EICU的特点，应称之为急诊监护病房，如同CCU所特指冠心病监护室（coronary care unit），是以监护心律失常和心脏功能障碍为主，并不要求特殊洁净环境。EICU建设应更注重快速、有效的抢救原则，加强各器官功能的监护与支持，如对急性冠脉综合征患者进行早期诊断，实施静脉溶栓或冠状动脉介入治疗；对社区获得性肺炎的危重患者采取早期危险评估，经验性初始抗感染治疗，液体复苏和器官功能支持；对急性中毒患者采取反复洗胃、活性炭吸附、血液灌流和器官功能支持；对暂无手术适应证的创伤患者采取生命支持和治疗等。

总之，建立急诊危重症监护室或监护床单元要更注重对急危重症患者连续的急救，加强监护治疗，适时收入院优化后续治疗的救治流程，以控制危重患者的救治质量和效果。