第一章　临床胎儿学概论

一、临床胎儿学的定义和国内发展现状

近20年来，由于超声及影像的迅猛发展，使得胎儿医学由过去的产科在经历了围产医学、产前诊断和母胎医学之后脱颖而出，胎儿医学是一个全新的领域，而临床胎儿学是利用现有的先进技术手段，以胎儿为焦点，应用现代的临床思维对胎儿现象乃至疾病进行审视、判断和治疗，这就是临床胎儿学，它是一个集多学科、多专业和多技术的临床医疗诊治核心，它依托产科、产前诊断、影像诊断、临床儿内外科的多学科专业技术，以胎儿为中心，开展临床和学术研究，并在此基础上，向产前诊断的分子生物学、超声的胎儿局部解剖学、临床各系统的功能和病理生理学、母胎医学、外科治疗学、胚胎发育学等深入发展，并为其研究提供了广阔的空间和想象（图1-1-1）。当前的工作主要在产科、遗传和超声筛查，而在后面的评估、诊疗和干预方面还显得十分不足。尽管从受精卵开始形成胚胎，被认为是胎儿的开始，但实际上从受孕前的准备到胎儿出生后的新生儿的整个过程都是胎儿医学的认识对象，都需要应用胎儿学的知识来解决临床遇到的问题和疾病。

由于胎儿医学涉及的范围较广泛，它几乎包涵了医学内容的各个方面，但其发展的基本路线是沿着产科-围产医学-母胎医学-胎儿医学这样一个路径，随着围产医学的介入，越来越多的胎儿到新生儿过程中的问题因新生儿专业的介入得到解决；产前诊断又使我们认识到更多的胎儿遗传学问题可在胎儿早期得到诊断和干预；母胎医学概念的提出又使我们在考虑母亲的同时又兼顾到了胎儿的问题。“fetus as a patient”，将胎儿视为患者，将胎儿视为生命已经越来越多的为广大社会所接受，而将关注点聚焦在胎儿本身，并为胎儿在宫内和出生以及生后的未来结局等作出分析、判断和治疗，这其中包括胎儿的整体或局部如某个器官或系统等的发病率和机制，发病原理，不同阶段的器官发育形成的不同结局，导致的病理生理改变，未来可能面临的临床选择、治疗及预后等，诸多内容也是当前医学发展的一个迫切需要解决和完善的问题，这就是临床胎儿学的内涵，它需要临床多学科的知识和经验，但同时又需要超越某一专科的束缚，它既不是原有的产科，也不是现有的儿科，它是立足于胎儿本身的一门独立医学专科，是现代医学多学科诊疗的一个典型模式，任何带着某一单独专科的角度去解决胎儿问题，都将面临医学的矛盾而难以达到胎儿医学的最佳结果。

虽然经过20多年的胎儿医学发展，国际上胎儿医学已日趋成熟，但国内的胎儿医学才刚刚起步，以杨慧霞、段涛等国内著名的胎儿医学专家最早提出了胎儿医学的概念，并清楚地认识到国内与国际水平差距，需要在胎儿医学制度、理念和技术等方面尽快完善其自身，2010年以段涛等在我国举行了第一届胎儿医学大会。并以每年一届的进度推广和普及胎儿医学知识，并广泛邀请世界各地的胎儿医学专家来我国交流和讲课；值得一提的是国际著名胎儿心脏影像专家田志云教授多次到我国讲学和进行超声实战演示，为我国学术界对胎儿医学的认识和提高起到了颠覆性的启蒙和帮助，同时她的美国费城儿童医院的胎儿医学中心团队ADZICK教授、JONSON教授、FLAKE教授等都对我国的胎儿医学都提供了直接和间接的帮助和指导。欧洲的NICOLADIS、DEPRESS、香港的刘子健、梁德扬等都为我国的胎儿医学早期提供了巨大的帮助和支持。2011年5月15日，以郭晓玲、刘正平、刘国庆等完成了我国第一例胎儿开放性外科手术并获得成功，标志着我国甚至亚洲地区的胎儿医学发展的一个新的里程碑；以刘彩霞等的胎儿医学团队将产时胎儿医学的概念在国内推广和普及，得到较好的临床效果和肯定；以方群教授、赵扬玉教授和孙路明教授的团队分别在双胎疾病方面进行了有益的胎儿医学临床实践。尽管胎儿医学在我国正在迅速的普及和开展，但由于受国内医疗体制和医学现有的构架以及专科医生培训系统缺陷的影响，大多只局限在本专业、本系统，尚难跨越学科或专业，导致胎儿医学的整体发展停滞不前，胎儿医学的核心是胎儿，所以所有的内容都是围绕着胎儿展开的，产科首先进行常规的胎儿筛查，产前诊断进行遗传学筛查和超声的解剖学筛查，当发现胎儿的异常后，就需要进入到胎儿的疾病诊断和治疗程序中，而首先是胎儿医学的多中心评估，需要综合各专业的知识，包括社会学、伦理学和胎儿诊断技术和治疗技术以及围产相关技术、新生儿处理和生后的外科治疗等，对胎儿发现的问题进行了确诊和可能面临的风险进行分析和评估，其中最重要的是决定胎儿的去留问题，而在解决这个问题的过程中，伦理社会学是解决问题的关键，面对一个高龄的或试管婴儿的选择去留相对要较年轻的、初次妊娠的胎儿问题在选择上要困难得多，这就是临床胎儿医学需要更多的人文和社会学知识才能达到合理、和谐的解决问题的最佳方案。

当部分胎儿在继续妊娠中，不可避免地面临胎儿出现宫内发育迟缓、胎儿水肿、胎儿需要干预等现象，这就需要采取措施进行有效的胎儿治疗，需要有小儿外科技术和胎儿宫内干预知识的胎儿医学专家进行及时的干预，这个团队有别于多科评估的会诊专家，是要能在宫内进行有效的干预或部分达到解决问题的临床效果的，通常是小儿外科、产科和产前超声、胎儿麻醉、新生儿危重症管理等。部分可能需要选择计划性的早产，提前出生后治疗。还有部分可能需要围生期进行治疗，也就是通常说的产时胎儿外科，一部分需要等到新生儿出生的一小时内干预，也有新生儿生后的几小时、几天的干预等。对于出生后的外科治疗，可经过胎儿医学的评估做到准确分流和治疗的无缝衔接，真正达到和完成胎儿到新生儿的一体化管理。对于大部分的胎儿疾病可延伸到生后的小儿外科治疗，实施围产新生儿诊断和治疗，同时进行跟踪和随访（图1-1-2）。

根据前面所述，当前我国存在的问题可归纳如下几个方面：

1.缺乏胎儿医学专科医师及相应的临床规范 胎儿医学是一个具有多学科专业的独立的亚专科，胎儿医学专科医师需要有多个专业的丰富医学知识作为其核心和枢纽，除了有深厚的产、儿科临床基础外，还要理解和精通超声检查技术，能够熟悉和了解遗传咨询，综合胎儿的全面情况准确评估胎儿，必要时能够施行宫内手术或指导相关的专业人员配合进行宫内或产时治疗及生后的一系列专业管理。在我国，尚无胎儿医学专科医师的培训或专业成长途径，临床遗传咨询医师也极其缺乏，更没有胎儿医学临床实践的相关规范，急需行政和行业学会迅速建立起胎儿医学专科医师培训制度和体系，并建立相应的行业规范。

2.各学科之间缺乏协作胎儿医学要求以胎儿疾病为中心进行多学科的共同协作。但当前单纯以产科或儿科的某一专业为主导进行多学科间协作尚未形成良好的互动，缺乏有机、整体的架构，面对复杂病例，难以提供科学合理、有针对性的诊疗方案，各科间的意见很难形成统一的处理规范。其原因是当前在处理胎儿疾病的过程中，尚未形成以胎儿为中心的诊治体系和规范，都是站在各自专业的角度去理解和评判，导致意见的不统一。如当遇到孕晚期胎儿出现水肿时，产科医生仍然会强调尽可能足月或达到足够的孕周分娩，或需要等到胎儿出现胎监异常时才紧急分娩，而此时对于儿科医生则希望尽可能早的出生，以减少生后因宫内水肿导致的并发症，但胎儿医学的角度则会综合多个学科的意见，考虑母亲安全和胎儿利益最大化的临床处理原则来解决问题，这不再是以某个专科的意见为主导，而是需要完全摆脱某个专科角度，以胎儿为中心来进行临床判断和处理。

3.呼唤规范化的胎儿医学中心管理及转、会诊制度 胎儿医学中心的建立需要多学科团队合作，需要相互支撑的学科群。除了胎儿医生需要有全科医学知识外，还需要有各个临床专科的支持，当今世界医学发展迅猛，每一个医疗领域都在细分和交叉，需要借助先进的现代医学知识来进一步完善和补充胎儿医学的不足。此外，因胎儿疾病治疗的数量有限，应根据临床需要借鉴欧美等国家的经验在全国不同区域建立胎儿医学治疗中心，并完善相关会诊、转诊制度。

4.产前筛查和产前诊断体系的完善 产前诊断是胎儿医学的一部分内容，但不等于胎儿医学。国内开展的产前筛查问题较多，检出率有限，尤其是孕周计算不甚准确，检测的假阳性率偏高，筛查结果没有后续的临床跟进和解决。尽管临床需求日益增加，但质量管理仍然是当前存在的最困难问题，在一定程度上阻碍了胎儿医学的发展。另外，产前分子诊断技术逐渐成熟，已开始从实验室走向临床，这些新技术的出现为出生缺陷预防体系提供了帮助，但也呈现出一些新的问题，需要更多的规范和指引供临床医师参考。值得注意的是当前常常将遗传学与胎儿医学混淆，并过度夸大遗传学检查在产前诊断中的作用，导致胎儿医学的过度医疗行为需要引起重视。

5.多胎妊娠的合理处理复杂性多胎妊娠的诊断和处理几乎包括了产前诊断、宫内治疗和高危产科等所有方面，是胎儿医学中的一个突出代表性内容，其处理水平反映了母胎医学的发展水平。国内对于双胎妊娠的处理存在很多问题，但近年来国内的多家胎儿医学中心已经能够把握和处理复杂性多胎妊娠的诸多问题，根据不同的需要和选择进行产前的干预和治疗，取得了较好的临床效果和结局。

6.胎儿医学是一个全新的领域，与过去传统的产前诊断和母胎医学概念不同，是在原来围产医学基础上的更深入一步，需要重新调整思维方式，将聚集点放在胎儿本身进行科学探索，包括医生的资质问题，诊疗过程中和收费问题及诊疗流程问题等都将重新得到调整，需要弥补过去许多不能收的费用和专科管理的高附加值费用的调整。

随着胎儿超声的设备和诊断技术的进步以及磁共振的影像学发展，为胎儿在宫内的形态和结构变化提供了更清晰的图像，使临床医生有可能根据检查结果，为胎儿的疾病作出明确的诊断和治疗方案，这就产生了临床胎儿医学和从事这个专业领域的专业人员——胎儿医生，只有胎儿医生才能很好地综合胎儿检查的全面信息，进行胎儿的综合评估，这其中还需要有胎儿医学心理学和社会学知识的支撑。而目前需要专门培养胎儿医生尚需要时间和空间，我国的医疗制度已经将专科医生的权限和资质作了明确的界定，产科医生不会介入儿科，儿科医生也不会干涉产科的业务，而究竟胎儿由谁来负责显然需要有国家政策和法律法规方面的支撑，国内对它的认识还处在早期，甚至存在法律的盲区。总之，随着胎儿医学的发展和认识的提高，市场和社会正在呼唤胎儿医学的到来，而我国的医疗体系尚未完全做好准备，需要医院管理层迅速提高认识，尽快完善医疗关于胎儿医学方面的法律和法规，尽快改善胎儿医学的管理和培训。

二、胎儿疾病诊断学和鉴别诊断

在临床胎儿疾病的认识前，我们已经有了产前诊断和母胎医学的认识，对于产前诊断可有遗传学的相关认识和早期的有关母亲妊娠相关疾病等，这些都处在胎儿医学早期的检验和疾病的几率方面，对胎儿疾病的认识相当局限，但随着超声影像学的发展，对胎儿的研究也就不仅仅局限在筛查上，而是通过对胎儿结构异常的检查，确定或诊断胎儿疾病，这主要取决于两个方面的条件，一是超声影像检查设备的要求，当前的三维或四维超声已经基本满足要求，MR的普及和应用可以弥补超声诊断技术的不足；二是检查者对胎儿疾病的重新认识，以往超声医生只要描述所见结构异常，限于专业并不能对疾病作出明确的诊断，也就无法进行有效的临床诊断和治疗，而随着超声医生的认识提高，很多胎儿疾病与超声的联系以及这些疾病与围产及新生儿的结局都进一步为临床提供了大量的医学证据。因此，胎儿医学的出现，则可解决胎儿结构异常的所有问题，因为在对胎儿疾病的理解上有明确的临床目的和系统的临床解决方案，为胎儿疾病的完整认识和处理提供支持。

随着循证医学研究的进展，大部分超声软指标对胎儿非整倍体畸形的提示作用受到质疑，如肠回声增强、心室光斑超声软指标等，临床的胎儿循证结果均需要更多的临床证据，无法明确临床指导意义，而胎儿的肾盂扩张则有明确的临床意义，需要后续的临床追踪和管理。除了关注胎儿整体的结构异常外，胎儿医学与其他临床医学不同的是胎儿的附属器官也是胎儿医学的重要内容之一，包括羊水、胎盘和脐带等。基于三维超声的多种成像技术在复杂、疑难病例的诊断方面起到很大作用，可以追踪到器官和组织的异常。所以通过超声的检查就可以将形态学检查有机的与临床诊疗相结合，据此作出临床诊断和可能的进一步治疗。MR是胎儿医学影像学技术中的重要组成部分，对于胎儿神经系统的检查和功能评估，尤其是早期神经系统病变有明显优势，并且能与神经系统超声检查互相补充，目前在国内逐渐应用于胎儿畸形的辅助诊断中。

此外，多维超声和MR还可以结合各种测量数据用来评估胎儿器官功能、判断预后和指导宫内治疗。如胎儿肺发育的评估包括先天性膈疝、肺囊腺瘤、隔离肺等多种肺占位性疾病，使用二维超声测量胎儿肺/头比值，三维超声和MR测量肺容积等，可预测新生儿肺发育不良发生的风险，评估胎儿是否需要接受宫内治疗或产时或生后的早期治疗等。

随着超声及影像学检查的不断进步，目前已经可以按临床解剖学将胎儿各系统区分开来，尽管某些疾病在胎儿期不适用，但按解剖学分类可以明确胎儿和临床出生后的新生儿和婴幼儿相关疾病相对应，使胎儿到新生儿的过程保持一致，这不仅仅是诊断了胎儿期的某个疾病，而是可以对胎儿疾病及出生时或出生后的整个生命过程连续起来，完整的理解胎儿疾病的起源和后续可能的发展，并在生命的某个过程中可能会出现的问题，真正做到优生和出生缺陷的一级或二级预防。本书将按解剖学分类系统在各章节中具体阐述。

由于产前诊断的检查和方法学影响因素较多，目前较可靠的除了超声和MR以外，临床检验所获得的可靠信息较少，在胎儿期的疾病诊断中有较多的不确定性或假阳性，需要根据检查结果进行专业的鉴别诊断。除了充分掌握临床胎儿疾病的诊断和鉴别诊断外（各论各章节中均有介绍），尚需要根据胎儿的孕周、胚胎发育和发展的规律、羊水、胎盘等妊娠期相关母胎知识进行有效的鉴别。如当发现胎儿一侧肾发育异常时，通常需要明确对侧肾脏功能是否异常，而当连续监测羊水无异常，就可判断对侧肾的功能已经有了代偿，并未对胎儿生命构成威胁，胎儿继续妊娠将得到保障；而若羊水随着胎儿的生长发育出现羊水过少，则表明除了一侧肾发育不良外，另一侧肾也可能受其影响导致肾功能失代偿，胎儿的生命将受到威胁。因为胎儿在宫内的变化，对发现的胎儿疾病可以是整体的胎儿发育问题，也可以是胎儿局部或某个器官的畸形，可以是某个局部的畸形，而最终导致整个胎儿受影响。所以在确定诊断时必须进行鉴别诊断，应用多种临床手段，获取胎儿信息，排除其他相关畸形。

三、产前胎儿治疗学

产前胎儿治疗学是胎儿医学的重要一环，当有胎儿疾病危及宫内胎儿生命或可能在宫内导致终生残疾等情况时，需要在宫内实施胎儿治疗，这也就是胎儿治疗学的适应证。当前有关胎儿疾病的治疗手段还有限，除了少数疾病可以依赖临床治疗手段外，大多需要等到生后的治疗或最终选择引产终止妊娠。产前治疗的方法以现代外科治疗为主，以往直接进行开放性胎儿手术因并发症高现已逐渐放弃，但借助微创概念和产时概念仍有很多胎儿疾病得到较好的治疗效果，如胎儿镜、超声引导下的穿刺介入或射频等。目前最常见的胎儿治疗如高位气道梗阻综合征，是一组产前检查发现有气管内或外的梗阻，导致生后无法自主呼吸，需要在产前或产时准确的判断，并在产时未断脐之前快速地进行气管插管或建立气道通道，保证出生后的呼吸顺畅，它需要在产前和产时及产后的一系列的多学科专业的配合和协同，需要有胎儿专科医生的全面负责和把握控制；再如重症胎儿膈疝经产前诊断后，若要继续妊娠则需要进行胎儿手术如气管内球囊堵塞术，借助胎儿镜将一个球囊经胎儿口腔置入到气管内，使气管堵塞以促进宫内胎儿肺内压力，导致在孕后期肺在气管内压力的动力下，得到生长发育，并最终改善肺功能，至足月后在产时行气囊取出，出生后在生命监测下行膈疝修补术。此外，如双胎输血综合征、胎儿肺囊腺瘤、巨大骶尾部畸胎瘤等，因“盗血”导致胎儿宫内发育不平衡，需要积极宫内治疗，相关内容在后续的章节中有更多的详细介绍。除外科手术治疗外，胎儿期可以根据超声检查进行常见的囊性占位穿刺减压或引流，如胎儿胸腔积液、重度肾积水、肺囊腺瘤Ⅰ型导致胎儿水肿、巨膀胱症等，可单纯穿刺减压或必要时同时置引流管。对于胎儿心律失常，有报道应用普萘洛尔治疗获得明确疗效；而产前糖皮质激素治疗胎儿肺发育不良和促进胎儿肺发育方面的应用临床上已经广泛应用。

产前胎儿治疗学是近几十年发展的一个新领域，从胎儿医学专业角度上需要胎儿医生掌握产科和外科的多科知识，并需要有较强的组织和协调能力，对于一个医生来说，目前还很难有人能够胜任解决所有的胎儿疾病，这就需要在胎儿医学的平台上由多科组成一支专家的团队，在胎儿医生的指导和配合下共同完成胎儿的治疗。此外，应用新的技术和理念，改变以往的治疗方式和原则是改善胎儿疾病预后和解决胎儿疾病的必要手段。相关治疗技术在后续的章节中会有详细介绍。

四、胎儿疾病的孕期管理

从胚胎形成至妊娠40周，所有的胎儿都经历了一个漫长的发育成长过程，每个妈妈都希望过程是顺利的，令人激动又提心吊胆；同样每一个产科医生也会在孕母整个孕期过程中详尽的分析每一个胎儿期变化，并作出相应的指导。正常的孕期管理已经有明确的流程，但在发现胎儿异常时，单凭以往的产科流程并不能给予准确的处理意见，简单的引产处理往往导致孕母及家人手足无措。此时需要胎儿医学的专业评估和分析，需要借助多科的临床经验确定解决方案。随着胎儿疾病的认识不断深入，具体的每个疾病都有一个详细的流程和指引，在各章节中都有说明，现就总的孕期管理原则阐述如下。

1.所有的胎儿无论是否有异常，都将是一个生命的成长过程，有发育、成长和凋亡，任何胎儿疾病和异常都是生命过程中的一个变化，需要严肃认真对待。绝大部分的结果都是良好的，但不同的条件和不同的环境均可导致不良的预后，所以需要与患儿家属充分沟通，有效的医学伦理原则达到保护母亲和胎儿权益的目的。

2.孕早期（孕14周前）对于健康的孕母不需要太多的干预，因为此时胎儿的器官和结构发育处在敏感期。在有不良孕史或高危的孕母可考虑产前的筛查和遗传学检查，同时超声的NT检查，但若明确有胎儿异常或结构畸形时，则需要进一步明确某个部位或某个器官的问题，同时作出选择，继续妊娠者需要接受心理和伦理学辅导，有效的心理准备对未来胎儿问题的后果做好准备，在国内由于经济问题也需要明确告之可能需要消费的高额费用，避免因病致贫的现象发生。

3.继续妊娠通常在24周需要有一次详细的超声检查并结合其他检查如MR等作出处理意见和后续治疗方案，情况严重者需要考虑胎儿治疗，而大多数情况下只需要对相应检查作出正常的判断和理解，继续等待，也就是通常说的期待治疗。

4.孕28周是一个胚胎发育的重要节点，需要明确胎儿结构变化对未来的可能影响，此时的胚胎发育结构已经基本成形，各器官功能开始工作，但与生后的功能有较大的差异，如胎儿肺发育在28周后将会有一个迅速发育的过程，此时肺发育将最终决定胎儿生后的肺功能。此时也是需要最终决定胎儿的去留时间，尽管我国尚未有法律的形式对胎儿进行保护，但按国际上的通用原则及医学伦理要求，均要在此阶段作出选择，过了28周将进入到胎儿到人的发育。

5.孕28周前可每三至四周复查一次超声，而过了28周后通常不需要频繁的检查。直到36周后进入正常的产检。而此时需要关注选择有条件的医院分娩，胎儿有异常时需要选择有新生儿处理条件的三级以上医院，而一般的胎儿异常，不涉及呼吸和心脏等情况时，可选择一般的有新生儿处理条件的医院分娩。

6.对于分娩的方式，原则上没有明确的禁忌证均可选择自然分娩，有两种情况需要考虑剖宫产，一是胎儿疾病本身的需要如巨大脐膨出或巨大骶尾部畸胎瘤或高位气道梗阻等，需要产时胎儿治疗或出生时需要临床主动干预者均需要在胎儿医学的指引下进行剖宫产和胎儿及时的治疗；另一种情况是与胎儿无关的产科相关适应证，如羊水过多、巨大胎、胎盘植入及双胎等均构成产科可能面临的严重并发症，也是需要通过剖宫产的实施保证母亲和胎儿的安全。

五、胎儿围生期诊断和治疗

产前诊断的胎儿疾病在临产前需要有相应的治疗措施，保证与新生儿的治疗和管理无缝衔接，对于生后无症状者可在生后3天或1周后根据产前诊断的疾病进行相应的检查，进一步明确产前诊断的疾病性质和确诊，并根据需要采取相应的后续治疗或提出相关的临床处理意见。而当产前明确有胎儿或围生期问题且需要考虑产时胎儿治疗时，除了要选择可处理条件的医院做对症处理外，还要考虑应用何种检查手段进行确诊或确定下一步的治疗方案，或进一步的诊断和治疗同步进行，或经围生期的诊断来修正产前诊断，及时调整治疗方案，达到诊断和治疗同时完成。目前需要产时胎儿治疗的病种或病例并不多，但在选择时机和病种上却是需要有专业的胎儿医学知识和经验，如十二指肠高位梗阻，通常都合并有羊水过多，产时若处理不当，很容易导致出生时的误吸，造成羊水吸入综合征，分娩时若有胎儿专科医生在，则可及时指导并在断脐前先将口腔和呼吸道的羊水与分泌物吸干净，插好鼻胃管，将胃内的残余羊水吸净，减少因羊水误吸引起的并发症。同理，其他的消化道闭锁大多数也都存在羊水过多，在生后的处理不到位，可出现误吸导致的吸入性肺炎，增加了后续的治疗成本，并可能造成诸多的并发症，这也是目前临床上较易出现医疗纠纷的症结之一。除产时胎儿干预外，尚有部分会在出生时需要及时的气管插管和胃管，需要NICU的处理经验和条件来应对解决围生期的问题。

所以生后的1小时是围生期的黄金1小时，任何围生期的处理不当或某个细节的疏忽都可能铸就大错，导致许多新生儿的并发症的发生，从胎儿医学去认识就需要在过去新生儿诊疗的基础上继续往前延伸，使胎儿到新生儿的过程顺利衔接。尽管理论上已经认识到它的重要性，但在实践中尚需要更多的循证医学证据。像曾经提出的“产房手术”概念等均为胎儿医学的实质，只是过去未能将胎儿内容与小儿内容综合起来去认识，需在观念上去改变并实施。

六、胎儿疾病的生后外科治疗

生后的外科治疗看起来似乎已经不是胎儿医学，但实质上若没有生后的外科治疗，很多的胎儿疾病无从认识，尽管生后或引产也可以通过病理或尸体解剖来认识产前诊断的某些疾病，但对大量的胎儿疾病的全面认识上述方式显然是不足的，而胎儿疾病的生后治疗内容是可以弥补这个认识不足的较好方式。它与传统的小儿外科或新生儿外科的不同之处在于，胎儿医学是从胎儿到生后的整体过程，它的临床思维贯穿整个胚胎生命，并将胚胎疾病与生后的生长发育有机地结合在一起。胎儿医学或多或少带有其小儿外科和新生儿外科的痕迹，二者是不可分的，胎儿医学是新生儿外科的延伸和补充，而新生儿外科又是胎儿医学的基础和继续，二者的有机结合，才体现了胎儿医学的重要性，也使小儿外科的内容更丰富、更完整。需要说明的是先天性畸形，特别是结构性畸形，是在胚胎发育中形成的，是胎儿学疾病，它需要在胚胎期尽可能早地发现和解决来确保生命的安全，而与胎儿医学相关度不大的某些发育过程出现的先天性问题可以不在胎儿期表现出来或是局限于当前的医学条件无法检查，如漏斗胸、胆道闭锁等不列为本书讨论的内容。而有些内容因涉及胎儿预后和转归，则需要从整个疾病整体上去认识，如肺发育不良继发引起肺动脉高压等。

七、胎儿疾病的预后和远期效果

人类从发现胎儿疾病到能认识和解决某些胎儿疾病的过程相当短暂，对其预后和远期疗效的评判是相对的，还需要有一个长期的再认识过程，对此疾病当前可能尚无能力解决，不代表将来没有能力解决，因此现阶段的结果和远期效果只代表当前的认识。

胎儿疾病整体上需要区分为：

1.致死性的胎儿疾病

在胚胎发育过程中自然凋亡，即使采取任何医疗手段均无法改变胎儿生命的继续，如无脑儿、严重的神经管发育不全等，这一类疾病通常在胚胎发育过程中随着某个器官或组织凋亡自然消亡，发生的几率很低，约占整个胎儿疾病中的10%，也就是临床上常说的自然丢失。

2.非致死性的胎儿疾病

如胎儿某个器官或组织结构异常，包括各系统可能出现的问题，经过或不经过医疗手段的干预均能成活，但可能出现严重或轻度不等的后遗症或并发症，有条件的可选择放弃或继续妊娠，直到胎儿出生。这类疾病占整个胎儿疾病的90%以上，且大多可自然存活，但部分可遗留后期的并发症或长期的发育不良。

对于胎儿疾病绝大部分预后是良好的，但还需要排除染色体遗传方面的相关问题，因为除了保证生存外，还需要保证生存质量。尽管现代医疗已经做了大量的遗传学检查，但限于手段的简单，胎儿遗传学检出率并不高，而基因分子学可做到较强的分辨率和检出率，但目前在临床上的应用尚有限。

八、胎源性疾病对人类的威胁和挑战

早在1995年，英国的南安普顿大学Barker教授提出了“成人疾病的胎儿起源”（fetal origins of adult disease，FOAD）假说，它认为胎儿在孕中晚期的营养不良，会导致生长发育不良，继而引起成年后的心血管疾病的发生，在此假说的基础上，逐渐形成了健康与疾病的发育起源（developmental origins of health and disease，DOHaD）学说，由此奠定了胎儿学认识的基础，为进一步的认识胎儿疾病与人类的相关性开了一个头，也为下述理论基础的展开做了很好的铺垫。

1.胎儿发育的可塑性

一般认为胎儿从妊娠第9周开始迅速生长，胎儿作为一个新的生命开始产生人的特征，出现对外界环境变化的敏感，并具有适应环境变化的能力，这种能力即为可塑性，胎儿的很多组织和器官都具备这种可塑性，伴随着环境的变化胎儿可以通过自身的调节对变化作出适应性改变，并逐渐成熟以达到修正或维持生命的稳定的目的。人类的发育可塑性从胚胎一直到人类生命的终结，始终贯穿人的一生，如胎儿的胎粪性腹膜炎，发生宫内的肠穿孔后，胎儿机体可以自动调节，减少和局限胎粪引起的渗出，出现局部腹部的团块或积液，在产前的超声下显示强回声的团块影并伴有腹腔积液，而随着孕周的增大，胎儿自身的调节团块的强回声渐渐变小，积液范围缩小甚至消失，生后可以完全没有任何症状，部分仅残留少量钙化影。但这种可塑性调节并不总是好的结局，它也可以因细胞增殖和分化，改变细胞数量和类型，引发组织重建，影响胎儿器官或功能单位的形成，甚至改变组织中的基因表达，影响细胞信号通路及激素的生成，机体出现不能完全调整，如出现腹膜炎大量腹水危及胎儿生命，也可以是炎症后期导致肠管粘连，生后需要手术恢复肠管通畅。所以胎儿发育的可塑性可以改善胎儿对外部环境变化的影响，但同时也可产生一定的不良后果，导致生后的疾病甚至到成年人后的腹痛、肠梗阻表现等，为成年后的疾病发生埋下了隐患。

2.胎儿适应性反应

因为有了胎儿的可塑性，也就必然导致机体的适应性反应，宫内发育不良是典型的适应性反应的结果，由于受营养减少的影响，胎儿适应性地减少代谢需求，造成机体的血液重新分配，为保护身体的重要器官，如脑等导致机体的生长不均衡，尽管可以正常生存，但随之而来的是低出生体重、各种并发症的发生及死亡风险增加等，出生后的成年性疾病的易感性也随之增加，为远期的健康埋下了隐患。如宫内生长发育迟缓，可出现明显的生长不对称或整体发发育异常等。

3.节约基因型假说

人类在长期的进化过程中，那些能够在最大限度上有效利用食物的个体具有生存优势，而这些被保留下来的个体基因组中调节胰岛素分泌的基因，即节约基因具有在饱餐后的大量胰岛素分泌能力，可以及时转化利用摄入的糖，减少能量的丢失。当人类的饮食得到足够供应和保障时，过量的能量摄入导致餐后的高胰岛素血症继而出现胰岛素抵抗，出现细胞的功能衰竭和糖尿病。

4.节约表型假说

胎儿在发育成长过程中，遇到不利的生长环境，会改变其发育的轨迹，改变新陈代谢的方式，即变的“节俭”，以分解代谢为主，通过消耗自身物质降低生长速度，同时经肝脏和其他腹部器官的血流减少，以保证心脏和神经系统的发育。这种节约表型假说认为胎儿最大限度地利用机体所获得的能量来适应宫内的不良环境以保证生存，而保证生存的某些器官需要以牺牲其他器官的功能为代价，如肾发育不良，通常受某些因素导致一侧肾的发育不良，但胎儿机体为了适应其变化，可出现一侧肾的功能代偿性的增加，肾形态增大，机体中的血流供应满足一侧主要肾的功能而减少患肾的血流，以保证肾的功能的代偿，稳定宫内的水代谢和羊水的平衡，并可一直维持到生后的很长时间，直至成年的某个时间出现疾病的时候才表现出来。

5.基因环境的相互作用

一般认为基因和环境因素的相互作用控制疾病的易感性，而新的认识明确告诉我们，表观遗传是一个重要的决定人类疾病起源的因素。表观遗传的过程是由生物体的基因与环境因素相互作用，产生其表型，并有一个框架解释个体差异和细胞、组织或器官的独特性和它的共性。表观遗传的主要内容包括蛋白的修饰、DNA的甲基化和非编码的RNA，它们调节关键细胞的功能，如基因组的稳定、X染色体失活、基因印迹、对非印迹基因的重新编程以及运转发育的可塑性。越来越多的研究显示，父母的饮食和其他危险因素能影响胎儿DNA的甲基化模式的变化甚至跨代遗传。

6.匹配/不匹配或预测适应性反应及DOHaD几种概念的统一

预测的适应性反应产生的表型与实际环境相匹配，机体呈健康状态，反之不匹配出现成年疾病的发生。这一概念解释了生活方式影响胎儿性成年疾病的部分慢性疾病的原因。

当前，“成人疾病的胎儿起源”概念，已经逐渐发展成为“健康和生命的发育起源”概念，它表明了大量的实验结果和现象显示生命早期的不利影响，会导致未来从胎儿到出生后的疾病的发生和发展，包括胎儿期和新生儿早期及婴幼儿期，同时强调了更加广泛的发育起源影响即胎源性疾病的概念并促使人类对健康等方面的认识发生了根本的转变。虽然DOHaD的当前研究主要集中在代谢性疾病方面，但随着医学认识的不断发展，已经逐渐扩展到其他结构异常和肿瘤等领域，使胎儿医学从更多的成人疾病的生命早期开始重新理解和认识。

（俞钢　陈运彬　龙浩）