第四节　全科医疗管理模式

全科医疗管理最基本亦是最重要的概念是：来看全科医生的是人，不是病。在讨论全科医疗管理模式之前，我们首先要明白什么是理想的全科医疗管理。在以人为本的前提下，全科医生与患者的相互了解是一切的关键。现今在全科医疗管理计划这课题上，主流的概念是医生与患者共同决策（shared decision making）（图1-4）。要达到医患共识，沟通技巧是必须具备的核心能力。

全科医生在为病人设计一个管理方案的时候，可以参考Brian McAvoy在clinical methods（2000年）一书中的RAPRIOP英文助记符。

一、R-reassurance and explanation，释除担忧和解释

解释的重要性在于能否释除患者的担忧及医生的解释是否让患者产生共同理解（shared understanding）。因为医生和患者对同一个健康问题的理解可能是南辕北辙的。所以，医生不能单以自己对问题的认知和看法作为标准，而认为患者也必然产生相同的看法。医生要用基于患者教育程度能够理解的用词（不能只用自己理解的医学专业词汇），患者才会容易明白。要注意的是，患者是否能真正理解医生所解释和建议的内容，对病情的整体管理，有着举足轻重的影响。

医生可以在解释之后再询问患者：“您明白我所说的吗？”或“对于我所说的，您还有什么不清楚或是不明白的地方，需要我再解释一下吗？”没有建立共同理解的解释，“释除担忧”这一个措施便不实在。例如，患者患上早期癌症，但他误以为病情十分轻微而不及早医治，这种对“释除担忧”的误解，可能会引起严重的后果。如医生能好好了解患者的ICE（想法、关注和期望），便已经掌握了建立共同理解的关键点。

在患有严重疾病的情况下，患者自然会产生担忧，这是人之常情。医生要做到的，并非是让患者盲目的宽心，而是要让患者明白，在往后可能会很漫长的治疗过程中，在医患共同决策的医疗管理计划里，医生会一直给予患者坚定不懈的支持。这才是医生希望患者可以放心的地方。

正如Balint所说，对于患者，医生本身已经可以是一种药物，有着治疗的作用，所以，不要轻视医生对患者的每一句解释。一个基于共同理解的病情解释，对患者的帮助是非常正面的。

二、A-advice，建议

给患者提建议的时候，要注意以下几点：

（1）要令患者感受到和明白，这个方案是以患者为中心，而不是让人觉得医生是高高在上，或者以家长式的训示方法去“告诫”患者。这样做患者才会较乐意接受。

（2）医生要先全面了解患者的情况，再作出合适的建议。例如在生活方式的建议上，如果患者本身已经是一位运动员，那么再建议他多做运动就不切实际。

（3）所提出的建议，要在病情可容许的情况下配合患者的职业。

（4）要让患者明白，医生所提出的建议在哪一方面对患者的病情有帮助，并且符合患者的期许。

三、P-prescription，药物处方

药物处方在疾病管理上不是必然的程序，因为不是每一位患者都需要或希望得到药物处方。在这方面，共同决策便可起到重要的作用。全科医生要清楚了解患者是否喜欢药物治疗。因为，就算在询问病历时的ICE当中，患者表示期望医生能治好他的病，但治好不一定等同于用药物治疗，治疗可以包括很多非药物方法。

在共同决策需要药物处方之后，全科医生在开处方时，要注意以下几点：

（1）避免过度开处方药物：即避免处方非必要的药物，尤其是对老年人和儿童。在这方面，循证医学（EBM）的指引十分重要；

（2）患者是否有药物过敏；

（3）医生要在处方上清楚列明该药物的名称、剂量、服用频率和方法；

（4）该药物需要服用多久；

（5）该药物会给患者带来什么好处；

（6）该药物会给患者带来什么坏处，如副作用；

（7）该药物和患者服用的其他药物是否有相互作用或影响；

（8）患者对药物形态的喜好，如不习惯吞服胶囊药物。

四、R-referral，转诊

全科医生的一种核心能力是提供协调性服务。现今，治疗方案日益复杂化，很多时候会令患者感到无所适从。全科医生有责任为患者协调各种医疗照顾服务，从而使患者得到最适合的治疗。

全科医生要理解转诊是以病人为中心的治疗模式的其中一环。转诊的原因可以分为以下两点：

（1）患者所需要的治疗资源（如特别的药物或医疗器材），全科医生无法提供；

（2）患者所需要的基本管理方法超出全科医生的能力（如外科手术）。

转诊不代表全科医生对这个患者的照顾已经完结。全科医生与患者之间连续性医患关系的特点在这里便突显出来。

五、I-investigation，检验

全科医生在决定为患者安排检验之前，要注意以下几点：

（1）这项检验是否需要？

1）这项检验可以解答诊断或治疗中的什么问题？

2）如结果是阴性或正常，对诊断或管理有什么影响？

3）如结果是阳性，对诊断或管理有什么影响？

（2）这项检验本身对病人的影响：

1）这项检验是否具有侵入性？

2）患者是否明白该检验对他的健康所产生的影响，或可能产生的副作用？

3）患者是否明白该检验在他的健康管理中的角色？

4）患者在等待检验结果时所承受的心理负担。

5）该检验对患者可能构成的经济负担。

（3）对检验报告的处理：

1）留意检验报告发出的时间，不要遗漏；

2）要把检验报告结果在病历中适当记录；

3）要向患者充分解释检验报告，让患者明白检验结果的含义。

六、O-observation，观察

观察在患者管理上的重要性充分体现了全科医学中连续性治疗的特征。

（1）未分化的健康问题：

全科医生经常要处理的健康问题都处于疾病的早期未分化阶段。观察病情的演进及变化，可以把握到“病向浅中医”的优势。很多无法解释的躯体症状（medically unexplained physical symptoms，MUPS）也可以在中长期的观察中得到适合的诊断。

对于一些没有急性或危害生命的病症，在全科医学中，“静观其变”（wait and see）很多时候也是一个有效的管理方法。

（2）已有诊断的疾病：

对已诊断的疾病，需观察病情的变化及是否有并发症的出现。患者对治疗的理解和配合（依从性）、药物的效果或不良反应等信息，都可以在随访过程中获得，体现了随访在观察病情变化中的重要性。随访可分为两类：一是预约复诊；另一是随时就诊，向患者指明在何种病征或情况出现时及时求诊。

七、P-prevention，预防

预防医学是全科医生临床实践的重要组成部分。预防医学所带来的好处是长远的，而非仅限于眼前，例如排除可预见的疾病或并发症。传统上，预防可分三级，但近年来有第四级预防概念的出现。

第一级预防：在个人或群体的健康问题未产生前，避免或消除健康问题的根源所采取的措施，包括健康促进或特定的保护方法，例如免疫接种。

第二级预防：对处于早期阶段的个人或群体健康问题所采取的检测或监测手段、方法，从而促进疾病痊愈，减少或防止它的进展和长期影响，例如，通过筛检对疾病进行早期发现和早期诊断。

第三级预防：尽量减少急性或慢性健康问题带来的躯体功能障碍（例如糖尿病并发症），以减少个人或群体受到健康问题影响所采取的行动措施，包括康复治疗。

第四级预防：确定患者是否有受到过度医疗化的影响所采取的行动，从而保护他免受新的医疗入侵，并给予一些在医学伦理上可接受的医疗干预的建议。

第四级预防体现了家庭医学中的一个原则，即预防性健康护理，及其“不伤害”的基本前提。

另外全科医生要留意RAPRIOP管理模式上的限制性：

（1） RAPRIOP模式基本是以医生为出发点的医疗管理模式，所以如要达到全科医生以病人为中心的整体服务理念，必须贯彻医患共同决策的方针；

（2）其他治疗模式，如外科手术、其他干预治疗、物理治疗等，没有明确列入RAPRIOP之中；

（3）全科医生也必须要注意和照顾患者的家庭；

（4）病人赋权（patient empowerment）也没有在RAPRIOP之中列明。全科医生应主动促进患者的自我健康管理，从而提高患者参与医疗管理方案的兴趣和责任感。

（刘浩濂）