病案2　咳嗽7周余

1.针对该患者，如何问诊？

R（reason）：

全科医生：您好，我是这次您的主诊医生赵医生，您哪里不舒服？

患者：医生，您好，我咽痒、咳嗽好多天了。

全科医生：大约有多长时间了？

患者：快两个月了。

全科医生：您一开始还有哪些不舒服吗？

患者：一开始有流鼻涕，发热，体温最高38℃，头痛。

全科医生：哦，后来呢？

患者：我吃了点酚麻美敏片、双黄连口服液，3～4天后体温正常了，头痛没有了。鼻涕是一个礼拜多没有了。现在就是咽痒和咳嗽没有好转。

全科医生：发热前有什么不适吗？

患者：发热前天晚上干活迟了，有点受凉。

全科医生：做过那些检查呢？

患者：看了医生，给我化验了血，拍了胸片。

全科医生：那结果这么样呢？

患者：血常规、C反应蛋白、肺炎支原体、衣原体抗体检测均正常，胸片提示肺纹理稍增粗。

全科医生：一般是什么时候咳嗽比较多？比如早上还是夜间多？

患者：差不多，没有明显差别。

全科医生：咳嗽厉害吗？咽喉部感觉这么样？

患者：咽喉部痒了就要咳嗽，里面好像有黏痰一样咳不出。一天咳嗽十几次。碰到冷风、粉尘等刺激的东西就容易咳嗽，讲话多也容易咳嗽。喝点水和少讲话就少咳嗽。

全科医生：有痰吗？

患者：痰不多，少量白色的黏痰。没有带血。但不太容易咳出。

全科医生：发病到现在还有什么地方觉得不舒服？

患者：没有什么不舒服。胃口也好的，两便正常。

全科医生：有没有胸闷、胸痛、气急等。

患者：没有。

全科医生：有没有反酸、嗳气、恶心等感觉。

患者：没有。

全科医生：您吸烟吗？

患者：偶尔应酬吸点，很少。

全科医生：过去有类似咳嗽吗？

患者：以前感冒后咳嗽时间也长，总要1～2周，但这次特别长。平时没有咳嗽。

全科医生：有没有患过肺病、肝炎、麻疹等疾病。

患者：没有。

全科医生：有没有药物过敏的。

患者：没有。

全科医生：过去有没有患过慢性病，如高血压之类的疾病？家里有类似咳嗽吗？

患者：没有。

全科医生：近期有没有服药的病史？

患者：没有。

全科医生：最近工作压力这么样？

患者：还好，最近工作比较平稳。家里也和睦，心情很好。

I（idea）：

全科医生：您有想过咳嗽的原因吗？

患者：去询问过一些朋友，会不会肺部疾病引起的。

全科医生：有可能的，我们后面会根据您的描述进行一些相关检查，明确其原因，然后根据病因进行治疗。但根据目前的证据，应该问题不大。

C（concern）：

全科医生：给您看过的医生怎么考虑您的情况？

患者：医生告诉我，血液检查（血常规、C-反应蛋白、肺炎支原体、衣原体抗体检测）、胸片均正常，初步考虑感冒后咳嗽。给了上面说的药。鼻涕、头痛是好转了，但咳嗽没好。我父亲有肺癌病史，我很担心肺部也有肿瘤。

全科医生：哦，我会仔细给您检查和排查的。

患者：谢谢医生。

E（expectation）：

全科医生：根据您发病初期有明显的呼吸道感染的症状、体征和一些常规检查后。虽然这次咳嗽时间偏长，但是初步考虑还是感冒后的咳嗽。您的顾虑我基本了解了，还有什么需求吗？

患者：我想您尽快给我治疗，因为咳嗽影响我老婆、女儿睡眠了。

全科医生：好的，我先给您一些止咳化痰利咽的药物。并尽快给你安排一些必要的检查，排查您最担心的肺部肿瘤等情况，然后尽快治疗，可以吗？

患者：谢谢医生。

2.您的初步诊断是什么？

初步诊断：亚急性咳嗽（subacute cough）

3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？

（1）实验室检查：

血常规、C-反应蛋白、SAA、肺炎支原体、衣原体抗体检测、抗百日咳毒素抗体IgG、抗结核抗体、PPD、痰涂片及培养、痰找结核杆菌（必要时）。

（2）影像检查：

胸部摄片（常规），有条件CT（胸部、鼻窦）也可以做常规。

（3）其他特殊检查：

肺功能检查，胃镜，支气管激发试验，诱导痰胞学检查、FeNO水平检查，变应原皮试和血清IgE检查，24小时食管pH-多通道腔内阻抗监测，喉镜、支气管镜检查。

4.您的治疗方案？

患者通过了一些选择性的辅助检查（血常规、C反应蛋白、肺炎支原体、衣原体抗体检测、胸部CT），首先考虑感染后咳嗽，给予复方甲氧那明胶囊1片，1天3次口服。并给予中医辨证疏风宣肺、止咳利咽治疗。

10天后复诊询问：

全科医生：通过治疗，咳嗽现在怎么样了？

患者：咳嗽有好转，但近期有反酸、嗳气。

全科医生：您的咳嗽时间较长，已经属于慢性咳嗽，虽然通过对症处理后有所好转，但仍然持续。目前需要排除胃-食管反流引起的咳嗽，可以用药物进行诊断性治疗，你看如何？

患者：可以的。

启动慢性咳嗽经验性治疗流程：在复方甲氧那明胶囊的基础上给予奥美拉唑20mg一次，1天2次口服，联合莫沙比利1片/次，1天3次口服，共2周治疗。

2周后复诊：

全科医生：现在咳嗽等怎么样了？

患者：咳嗽明显好转了，还有点咽痒，闻到刺激性气体或讲话多时，还有干咳。反酸、嗳气没有了。

全科医生：哦，继续上述治疗。继续口服奥美拉唑20mg一次，1天2次，联合莫沙比利1片/次，1天3次，共6周治疗；复方甲氧那明胶囊1片/次，1天3次，也服用6周。

随访结果：患者服用复方甲氧那明胶囊、抗酸治疗8周后停药，咳嗽基本停止。偶尔闻到刺激性气体或讲话多是干咳。停药后2个多月后基本恢复正常。

最后诊断：慢性咳嗽　感染后咳嗽合并胃食管反流性咳嗽。

5.启示：通过这个病例，您能否总结出咳嗽的诊疗程序？

（1）咳嗽：

是一种呼吸道常见症状，由于气管、支气管黏膜或胸膜受炎症、异物、物理或化学性刺激引起，首先是引起声门关闭，呼吸肌收缩，肺内压升高，然后声门张开，肺内空气喷射而出，通常伴随声音。咳嗽具有清除呼吸道异物和分泌物的保护性作用。但如果咳嗽不停，由急性转为慢性，常给患者带来更大的痛苦，如胸闷、咽痒、喘气等。通常按咳嗽持续时间分为3类：急性咳嗽、亚急性咳嗽和慢性咳嗽。急性咳嗽<3周；亚急性咳嗽为3～8周；慢性咳嗽>8周。

（2）咳嗽的常见病因：

1）吸入物：

吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉、真菌、动物毛屑等；非特异性吸入物如硫酸、二氧化硫、氯氨等。职业性咳嗽的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯、邻苯二甲酸酐、乙二胺、青霉素、蛋白酶、淀粉酶、蚕丝、动物皮屑或排泄物等；此外，非特异性的尚有甲醛、甲酸等。

2）感染：

咳嗽的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在咳嗽患者中，可检测到由细菌、病毒、支原体等引起的特异性IgE，如果吸入相应的抗原可激发咳嗽。在病毒感染后，可直接损害呼吸道上皮，致使呼吸道反应性增高。

3）食物过敏：

引起过敏最常见的食物有鱼类、虾蟹、蛋类、牛奶等。

4）气候改变：

当气温、温度、气压和（或）空气中离子等改变时可诱发咳嗽。

5）精神因素：

患者情绪激动、紧张不安、怨怒等，都会促使咳嗽发作，一般认为它是通过刺激大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。

6）运动：

有70%～80%的咳嗽患者在剧烈运动后诱发咳嗽，称运动诱发性咳嗽，或运动性咳嗽。临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣，听诊可闻及哮鸣音。有些患者运动后虽无典型的哮喘表现，但运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。

7）药物：

有些药物可引起咳嗽发作，如普萘洛尔等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起咳嗽。

（3）在治疗咳嗽方面：

首要找出病因，在治疗原发病的基础上，选择恰当的止咳祛痰药，注意护理。当呼吸道黏膜受到异物、炎症、分泌物或过敏性因素等刺激时，即反射性地引起咳嗽，有助于排除自外界侵入呼吸道的异物或分泌物、消除呼吸道刺激因子；顽固性咳嗽可以选择中枢镇咳达到止咳目的，咳痰量多时不能单独使用止咳药应合用化痰药。咳嗽诊疗流程见图2-1。

（4）在预防疾病方面：

绝大部分咳嗽由呼吸道疾病引起，因此预防呼吸道疾病是预防咳嗽的关键。①加强锻炼，多进行户外活动，提高机体抗病能力；②气候转变时及时增减衣服，防止过冷或过热；③少去拥挤的公共场所，少与咳嗽患者接触，减少感染机会；④经常开窗，流通新鲜空气；⑤及时接受预防注射，减少传染病发生；⑥感冒流行期间可服中药预防。用贯众、防风、荆芥，每日一帖，连服2～3天。经常易感冒的小儿，可每天以黄芪、红枣，煎汁代茶，长期服用可增加机体免疫力，减少感冒的发生；⑦对小儿加强生活调理，饮食适宜，保证睡眠；⑧中老年长期咳嗽应尽快到医院检查，明确病因，及时治疗。

（赵奇江　方　舟）