病案9 口臭3月
患者，男，30岁，工人。
患者口述：口臭3月。
需要考虑的问题：
1.针对该患者，您如何问诊？
2.您的初步诊断是什么？
3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？
4.您的治疗方案？
5.启示：通过这个病例，您能否总结出口臭的诊疗程序？
1.针对该患者，您如何问诊？
R（reason）：
全科医生：您好，我是刘医生，您哪里不舒服？
患者：刘医生，您好，我有口臭。
全科医生：大约有多长时间了？
患者：3个多月了。
全科医生：一般是什么时候发生？比如清晨、餐后？
患者：无规律，好像全天都有。
全科医生：有无缓解或加重口臭的因素，如漱口后有无缓解？进食后有无加重？
患者：漱口后稍缓解，进食后稍加重。
全科医生：和进食易引起气味的食物有关吗，如大蒜、洋葱等？
患者：这些食物也可引起口腔异味，但和平时的口臭关系不大，不进食这些食物时，也会发生口臭。
全科医生：这三个月来，口臭有无较前加重或减轻？
患者：好像没有。
全科医生：除了口臭，有什么其他的症状吗？
患者：还有点反酸、肚子不舒服。
全科医生：肚子不舒服，主要是指哪里不舒服，您可以指给我看吗？还有，是怎样的不舒服，和进食有无关系？
患者：（患者手指放在中上腹部）这里不舒服，进食后有些胃胀感，无胃痛。
全科医生：进食情况较前有无变化？比如进食量？进食食物的种类？
患者：这些都没有变化。
全科医生：除了这些，还有其他的不舒服吗？
患者：没有。
全科医生：好的，目前主要是口臭、反酸、进食后胃胀，无其他的不适？
患者：是的。
全科医生：咳嗽、咳痰有吗？
患者：没有。
全科医生：胸闷、气急有吗？
患者：没有。
全科医生：口干、牙龈肿胀、牙龈出血、龋齿这些有吗？
患者：没有。
全科医生：腹痛、腹泻、便秘有吗？
患者：没有
全科医生：鼻塞、流涕有吗？
患者：没有。
全科医生：您最近的心情如何？大小便？睡眠如何？体重有无变化？
患者：最近因为口臭的原因心情不好，大小便正常，睡眠也可以，体重无明显变化。
全科医生：以前有过什么疾病吗？比如胃溃疡、牙龈炎、鼻窦炎等？
患者：没有。
全科医生：您吸烟、饮酒吗？
患者：这两样都没有。
全科医生：动过手术吗？
患者：没有。
全科医生：有过敏的食物和药物吗？
患者：没有。
I（idea）：
全科医生：您有想过是哪里引起的口臭吗？
患者：我去“百度”上查过，是不是胃部有问题引起来的？
全科医生：有可能的，但先不要紧张，我们后面根据您的描述进行一些相关检查，明确下原因，然后根据病因进行治疗。
C（concern）：
全科医生：您口臭有3个月了，之前有没有去别的医院检查过？
患者：没有。
全科医生：那今天来检查的原因？
患者：我最近要去相亲，担心别人说我口臭。
全科医生：有人说过您有口臭吗？
患者：嗯，父母说过我口中好像有点味道，我之前因为工作比较忙，也没在意。
E（expectation）：
全科医生：我了解了，那您想我们尽快帮您治疗好您的口臭，对吗？
患者：是的。
全科医生：那还有别的治疗需求吗？
患者：没有了。
全科医生：好的，那我们尽快安排相关的检查，帮助您解决您的烦恼！另外，注意保持良好健康的生活和卫生习惯，进食后用清水漱口等，避免食用刺激性食物等。
患者：谢谢您！
2.您的初步诊断是什么？
初步诊断：口臭（ozostomia）。
3.想确诊患者的原因，需要完善哪些检查？
（1）实验室检查：
血常规、肝功能、肾功能、血糖、酮体等血液化验，13C或14C呼气试验，辅助诊断引起口臭的病因。
（2）影像学检查：
可以用来寻找龋齿的证据，牙槽骨缺损和缺陷修复；胃镜检查，辅助诊断有无胃源性口臭。
（3）其他检查（选择其一）：
1）塑料勺试验：
将无菌金属勺或无气味的塑料勺放入舌背后部轻刮几下，5秒后放在鼻前5cm处嗅气味，判断是否有口臭，反映舌背后区气味。
2）舔腕试验：
用舌尖垂直舔腕部，5秒后检查者在其3cm处嗅气味，判断是否有口臭，反映舌背前区气味。
3）牙间隙气味：
用不含蜡的牙线穿过后牙邻面后，在鼻前3cm处嗅气味，判断是否有口臭。
4）唾液气味：
受试者吐1～2ml唾液在小试管中，马上封闭试管，37℃培养5m分钟，距检查者4cm处嗅气味，判断是否有口臭。
（4）感官感受分析法：
又称鼻测法，是一项主观测试，基于检查者对检查对象口腔气味的主观感受。通过嗅患者的呼吸气味对患者的口臭程度进行评分。由一根透明管（直径2.5cm，长度50～70cm）通过隐私屏风插入患者口中，患者缓慢地吸气和呼气，这种方法患者口中的气味不会被室内空气稀释。检查者通过嗅觉予以评分。隐私屏风的使用让患者相信自己是在进行一项特殊的气味检查，而不仅仅是依据检查者的嗅觉进行评价。非同日测量2～3次，并记录在评分表上，目前使用最广泛的是Rosenberg等提出的0～5分制。其中0 =无口臭，1 =口臭几乎察觉不出，2 =轻微但很明确的臭味，3 =中度臭味；4 =重度口臭，但可以忍受，5 =恶臭，无法忍受。
（5）精神心理评价：
评估患者的心理状况和治疗需求，辅助诊断假性口臭、口臭恐惧症。
该患者检查结果示：Hp（+++），胃镜患者拒绝检查，塑料勺试验阳性，鼻测法3分，余检查阴性。
4.您的治疗方案？
此患者自觉口臭3月余，有反酸、胃部不适等症状，结合辅助检查首先考虑胃部疾病引起，Hp（+++），其治疗方案：
（1）实施分餐制：
家庭中如其他人员有感染，最好同时治疗；注意饮食定时定量，营养丰富，进食易消化食物，少量多餐，细嚼慢咽；忌过饱，忌生冷酸辣、油炸刺激的食物，忌烟熏、腌制食物；养成良好的卫生习惯，饭前便后洗手；食具消毒，避免接触感染。
（2）保持良好健康的生活和卫生习惯：
早、晚正确有效的刷牙，涮洗舌面和上颚，进食后用清水漱口等，保持口腔和舌苔卫生，避免食用刺激性食物，养成良好的作息习惯，积极进行心理疏导，解释病情，帮助患者建立正确的人生态度，避免心身疾病的发生，避免服用引起口臭的药物等。
（3）抗幽门螺旋杆菌治疗：
质子泵抑制剂+铋剂+两种抗生素治疗2周，停药1月后复查Hp。
（4）选用能有效抑制舌表面微生物生长的漱口水：
0.12%氯己定（洗必泰）能降低舌表面和唾液的细菌含量，对厌氧菌、革兰阳性和革兰阴性细菌都有较强的抗菌作用，是目前已知效果最确切的抗菌斑药物。但长期使用可使牙齿和黏膜着色，含漱后有一过性味觉改变等副作用。
5.启示：通过这个病例，您能否总结出口臭的诊疗程序？
口臭是指呼吸时出现的令人不愉快的气体，严重影响患者的心理和社交活动。临床上，口臭被分为三类：
（1）真性口臭：
又分为生理性口臭和病理性口臭。生理性口臭多由不良的生活和卫生习惯引起；病理性口臭又分为口源性口臭和非口源性口臭。
（2）假性口臭：
多和精神心理因素有关。
（3）口臭恐惧症：
多和精神心理因素有关。找到口臭的真正病因（图2-6），不仅有利于消除口臭，更有助于相关疾病的治疗。
在进行RICE问诊时，注意询问口臭的起病情况与患病的时间、可能的原因或诱因；伴随症状；病程、缓解或加剧因素以及演变发展情况、对生活工作的影响等；诊治经过及效果；发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况；既往疾病史；个人史，家族史，婚姻史等。另外，注意把握转诊指征，及时转诊。
图2-6 口臭的分类及病因
不同类型的口臭将遵循一定的原则防治，并对不同类型的口臭原因采取不同的方法预防和治疗（表2-2和表2-3）。
表2-2 口臭治疗需求的TN（Treatment Need）分类
表2-3 不同类型口臭的治疗需求（TN）
（刘娟娟 任菁菁）