第七章 新生儿肺部疾病的超声诊断
超声是临床常用的重要影像学检查手段之一。但由于肺泡内充满气体，超声波在遇到气体时会发生全反射，因此，对于肺部疾病的诊断，长期以来主要依赖于胸部X线检查，超声检查一直被认为是肺部疾病诊断的“禁区”。近年来，随着研究的深入和认识的提高，发现超声对诊断肺部疾病具有较高的敏感性和特异性，并已越来越多地被用于成人和儿童多种肺部疾病的诊断，甚至认为可以替代胸部X线检查而常规用于急诊重症医学中肺部疾病的诊断。在国外，在新生儿领域也有了初步的应用报告。有研究显示当X线检查双肺呈白肺病例，一般认为是RDS，X线无法区别是RDS与TTN，经超声检查湿肺表现为肺泡积液，RDS表现为肺野内大面积实变影伴支气管充气征、胸膜线与A-线消失及肺泡-间质综合征。
由于肺部超声具有极高的准确性与可靠性，在一些先进的新生儿重症监护单位已经替代胸部X线而成为新生儿肺部疾病的一线诊断手段。下面将对肺部B超在新生儿的应用进行简单介绍。
一、探头的选择
新生儿肺部超声可以使用线阵或凸阵探头，但以线阵探头为好。通常需要较高的探头频率，线阵探头为7.5~10.0MHz，凸阵探头为5.0~7.5MHz。
二、探查位置及分区
通常以腋前线、腋中线、腋后线为界将肺脏分成前、侧、后3个区域，即左右肺脏被分为6个区域。对肺部进行超声检查时需对肺脏各区域进行纵向（探头与肋骨垂直）或横向（探头沿肋间隙走行）扫查，以纵向扫查最为重要和常用。
三、肺部疾病超声常用术语
（一）胸膜线
由脏层和壁层胸膜的表面所形成的回声反射，在超声下胸膜呈光滑、规则的线性高回声，称为胸膜线（pleural line），位于上下两根肋骨之间，正常情况下宽度不超过0.5mm。在超声下可见胸膜线随呼吸运动而运动。胸膜线粗糙、增厚（>0.5mm）或不规则为异常。
（二）肺滑
在超声下、于胸膜线处可以见到的脏层胸膜与壁层胸膜随肺脏呼吸运动而产生的一种水平方向的相对滑动。
（三）A－线
因胸膜-肺界面声阻抗差异产生多重反射而形成的水平伪像，超声下呈一系列与胸膜线平行的线状高回声，位于胸膜线下方，彼此间距相等。正常肺组织至少可以见到3条以上A-线（A-line）。
（四）B－线
超声波遇到肺泡气液界面产生的反射所形成的伪像，超声下表现为一系列起源于胸膜线并与之垂直、呈放射状发散至肺野深部并直达扫描屏幕边缘的线样高回声。正常儿童或成人肺脏在超声下见不到B-线（B-line），但由于胎儿肺脏富含液体，因此新生儿的肺脏在超声下常可以看到少量B-线，常于生后24~36小时后完全消失。
（五）肺实变
超声影像呈“肝样变（hepatisation）”，伴支气管充气征（air bronchograms）或支气管充液征（fluid bronchograms）。
（六）肺泡-间质综合征
肺野内存在3条以上B-线或每一检查区域均呈“白肺”样改变时称为肺泡-间质综合征（alveolar-interstitial syndrome，AIS）。
（七）肺岛（spared areas）
在纵向切面至少有一个肋间区域大小的、周围被AIS区域包绕着的正常肺组织，称肺岛。
（八）弥漫性白肺
肺野的6个区域均表现为密集的B-线，A-线消失，没有“肺岛”存在。“白肺”是严重AIS的表现，系肺间质和肺泡存在大量液体所致。
（九）彗星尾征
由于肺内存在较多液体，超声波在遇到肺泡气-液界面产生多重反射而形成的一种伪像。超声下表现为起源于肺-胸壁界面、呈扇形向深部展开、犹如一个彗星尾巴而直达扫描屏幕边缘的高回声反射。密集的彗星尾征（comet-tail artifacts）即形成B-线。
（十）间质综合征
纵向扫查时在两根肋骨之间有多条（3条以上）“彗星尾征”存在时称为间质综合征（interstitial syndrome），自肺-胸壁界面展开。
（十一）肺搏动
肺滑消失，但在胸膜线处可见肺脏随心脏的搏动而搏动。
（十二）振铃伪像
超声伪像的一种，形成机制尚不明确。超声下为起源于胸膜线、呈底部狭窄的带状或密度较高的条纹状向远处放射直达扫描屏幕边缘的一系列密度较高的条带。
（十三）肺点
正常肺组织与病变肺组织的交界点。
四、正常新生儿肺脏超声表现
正常肺组织呈低回声（黑色），胸膜线呈光滑、清晰、规则的高回声，A-线也呈高回声、清晰显示、等间距平行分布、至少可显示3条以上、由近及远回声逐渐减弱，无或仅可见少数B线。见图7-1。
图7-1 正常新生儿的肺脏超声表现
五、RDS新生儿的肺部超声表现
RDS早产儿的肺部超声检查的变化特点：A线消失、B线融合和消失、胸膜线异常、支气管充气征和双侧白肺。见图7-2。
图7-2 RDS超声表现：肺野内大面积实变影伴支气管充气征、胸膜线与A-线消失及肺泡-间质综合征
六、湿肺新生儿的超声表现
双肺点是湿肺的特异性声像图，敏感性和特异性均为100%。在健康新生儿及其他肺疾病，如RDS、肺不张、气胸、肺炎、肺出血时均无此发现。其他常见表现有AIS（敏感性100%、特异性0%）、胸腔积液（敏感性95%、特异性33.3%）、肺脉冲（敏感性0%、特异性50%）、胸膜线异常（敏感性25%、特异性0%）、彗星尾征及弥漫性白肺等。见图7-3。
图7-3 湿肺新生儿的超声表现：A：超声下左肺内可见典型B-线、胸膜线正常完整、肺泡-间质综合征区域内A-线消失，但正常肺野内A-线正常存在；B：右肺可见胸膜线增粗模糊、严重肺泡-间质综合征、胸腔积液、A-线消失
七、肺不张新生儿的肺部超声表现
肺不张是新生儿多种疾病的合并症或并发症，如RDS、肺炎、痰液阻塞、异物等均可引起肺不张。肺不张的超声表现主要有病变区肺实变伴肺搏动、肺滑消失及平行排列的支气管充气征，而不稳定的支气管充气征则可除外肺不张。见图7-4。
图7-4 肺不张新生儿的肺部超声表现：可见大面积实变区，实变区内可见特征性的平行排列的支气管充气征
八、气胸新生儿的肺部超声表现
气胸的主要超声影像学特点：明确存在的肺点（肺点对诊断气胸的敏感性是66%、特异性是100%）、肺滑消失（肺滑存在对气胸的阴性预测值为99.2%~100.0%）、胸膜线消失、无彗星尾征或B-线（存在彗星尾征或B-线对气胸的阴性预测值也是99.2%~100.0%）、由气体引起多重反射而形成的增强影像等。见图7-5。
图7-5 新生儿气胸肺部超声表现：A-线清晰可见，胸膜线消失，未见B-线或彗星尾征，实时超声（动态）下肺滑消失
九、胎粪吸入综合征新生儿的肺部超声表现
胎粪吸入综合征的主要超声影像学特点：①胸膜下局灶性实变；②AIS：见于所有胎粪吸入综合征患儿，可与正常肺声像图共存；③病变区胸膜线异常：见于所有MAS患儿；④病变区A-线消失：见于所有MAS患儿。以上改变均非特异性，见图7-6。
图7-6 胎粪吸入综合征新生儿的肺部超声表现：肺部超声显示左上肺呈肺泡-间质综合征改变，左下肺正常；肺部超声右上肺可见胸膜下局灶性实变（白色虚线内区域），右中下肺呈肺泡-间质综合征改变，病变区胸膜线模糊且A-线消失
（武 荣 封志纯）
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