椎动脉狭窄性疾病

椎动脉狭窄（vertebral artery stenosis，VAS）性疾病的最常见病因是动脉粥样硬化，其他一些少见病因包括动脉夹层、外伤性压迫、骨质增生、血管炎（大动脉炎、巨细胞动脉炎）和纤维肌肌性结构发育不良等。

【解剖学特点】

椎动脉（vertebral artery，VA）起源于锁骨下动脉第一部分的后上壁，约6%人群VA直接起源于主动脉弓或者颈总动脉。椎动脉可分为硬膜外部分（V1、V2和V3段）和硬膜内部分（V4段），前三部分统称为颅外椎动脉。V1段也称作椎动脉口部，起于椎动脉开口，延续至第六颈椎横突入口，因此处无骨性结构保护而易受外伤或外科手术损伤，同时也是动脉粥样硬化最常累及的部位；V2段是从第六至第二颈椎横突的椎动脉延续；V3段起自第二颈椎横突，经颅椎交界区至枕骨大孔，最终到达硬脑膜，此处VA较为扭曲，较难进行支架植入操作；V4段起自硬膜孔，延伸至与对侧椎动脉形成基底动脉的汇合处。V2和V3段发出一些细小的肌支供应脊柱周围的深部组织，这些分支常与甲状颈干和颈外动脉相连，为后循环提供侧支供血，常于椎动脉慢性狭窄或闭塞时开放，这也是少部分椎动脉严重狭窄甚至闭塞患者未表现出后循环缺血症状的可能原因。

VA变异的情况并不少见，健康人群中一侧椎动脉闭锁的比例高达15%。约50%的人群左侧椎动脉直径大于右侧；而右侧直径大于左侧的仅占25%；仅25%左右的人群双侧椎动脉直径相当。这种变异通常无重要临床意义。V1段扭曲的比例也可高达47.2%。

【临床表现】

VAS主要表现为椎基底动脉缺血症状，包括头晕、眩晕、复视、口周麻木、视力模糊、耳鸣、共济失调、双侧感觉丧失以及晕厥等。其产生主要涉及两种机制：动脉血栓形成/栓塞和血流动力灌注不足，严重时可引起脑干或者小脑梗死。上述后循环缺血症状亦可由其他疾病引起，如心律失常、直立性低血压、颈椎病和前庭病变，因此须仔细鉴别。部分患者可无明显症状。

【体格检查】

因椎动脉特殊的解剖结构，椎动脉听诊通常较难有阳性发现。对于有典型症状的患者，应进行影像学检查。

【影像学检查】

一篇囊括11项对比无创性影像学检查和经导管造影诊断VAS研究的荟萃分析显示：CTA和MRA依旧是诊断VAS最为可靠的无创性检查手段，三者的敏感性分别为100%（CTA）、93.9%（MRA）和70.2%（超声），特异度分别为95.2%、94.8%和97.7%。多普勒超声在诊断颅外颈动脉狭窄时有很高的准确性，但因椎动脉走行位置较深，故其通常较难准确评价颅外椎动脉的狭窄情况。然而即便是CTA和MRA在评价椎动脉开口病变时也都存在一定的局限性，因此推荐对于症状性后循环缺血患者在血管重建前应进行血管造影检查。

指南推荐：①存在与后循环系统相关的神经症状或者明确锁骨下动脉窃血时，可首先采用MRA或CTA评估椎动脉；②对于无症状双侧颈动脉闭塞，或者单侧颈动脉闭塞合并Willis环不全的患者，应采用无创性影像学方法来发现椎动脉狭窄或闭塞性疾病；③症状性患者怀疑大脑后动脉或小脑缺血时，建议首先行MRA、CTA来明确椎动脉病变情况，而超声不作为优选检查方法；④大脑后和小脑缺血的患者，定期复查无创性影像学检查以了解颅外椎动脉粥样硬化的进程，同时明确有无新发病变是十分有必要的；⑤大脑后和小脑缺血拟行血运重建的患者，当无创检查无法准确评估狭窄位置和严重程度时，可采用经导管血管造影以明确椎动脉的解剖特点；⑥对于已行椎动脉血运重建的患者，定期进行无创检查以了解颅外椎动脉病变情况是十分合理的。

【治疗】

椎动脉狭窄疾病的治疗包括药物治疗和血运重建治疗。与颈动脉狭窄类似，椎动脉狭窄的患者通常也合并有多种动脉粥样硬化的危险因素，在改善生活方式与控制危险因素方面与颈动脉狭窄相同。另外还应注意以下两点：①对于动脉粥样硬化性椎动脉狭窄的患者，如果无禁忌证，推荐应用阿司匹林（75～325mg/d）防止心肌梗死及其他缺血事件的发生；②与粥样硬化性颅外椎动脉疾病相关的后循环卒中和TIA发作患者，建议将抗血小板治疗作为其起始治疗的一部分，推荐单纯应用阿司匹林（81～325mg/d）或者氯吡格雷（75mg/d），也可联合应用阿司匹林和缓释双嘧达莫（25～200mg，bid）；③粥样硬化性颅外椎动脉狭窄患者如果存在使用阿司匹林的禁忌证时（除外活动性出血），可采用氯吡格雷（75mg/d）代替。

血运重建治疗包括外科手术和腔内治疗。对于无症状椎动脉狭窄患者，进行血运重建治疗存在较大争议，目前大多数学者主张药物保守治疗，但若椎动脉需要提供侧支循环（如同侧颈动脉闭塞），则需要进行干预。对于存在后循环缺血症状的患者，即术前有椎基底动脉系统TIA或非致残性缺血性卒中，血管造影证实粥样硬化性近端椎动脉狭窄（以下任一项）：①双侧椎动脉狭窄≥70%，或者一侧椎动脉狭窄≥70%合并对侧椎动脉闭塞；②优势侧椎动脉狭窄≥70%；③非优势侧椎动脉狭窄≥50%，但该侧椎动脉直接与小脑后下动脉延续，患者症状与同侧小脑后下动脉区供血不足有关，都存在血运重建的指征。

1.外科血运重建

与CEA相比，外科医师通常不对闭塞性椎动脉狭窄进行重建治疗，尽管目前没有后循环缺血外科治疗的随机对照研究，但多数研究表明内膜剥脱术和旁路移植术治疗颅外椎动脉狭窄结果良好。椎动脉近段的外科血运重建治疗，早期并发症发生率为2.5%～25%，围术期死亡率为0～4%；椎动脉远段外科血运重建，死亡率通常波动于2%～8%；颅内段椎动脉旁路移植术的死亡率可达3%～12%，神经系统和全身并发症发生率分别为22%和55%。

椎动脉开口或近段外科血运重建的方法包括椎动脉内膜剥脱术、椎动脉移位术（移植到颈总动脉、颈内动脉，少部分至甲状颈干和锁骨下动脉）、椎动脉旁路移植术、邻近小血管重建椎动脉术及静脉移植重建术等。椎动脉中段发生闭塞时，通常需进行远段椎动脉重建术，这时可以在第二颈椎水平与颈外动脉主要分支进行吻合。这种手术虽然极为少见，但是却能很好地缓解症状，且如果把握好指征，死亡率和其他并发症发生率都很低。但随着腔内技术的不断发展，目前极少中心将椎动脉外科手术作为首选治疗方案。

2.腔内血运重建

腔内治疗方法具有创伤小、围术期风险低等优点，但一篇介入治疗300多例症状性颅外VAS患者的文献综述显示：介入相关的死亡率为0.3%，围术期神经系统并发症为5.5%，后循环卒中发生率为0.7%。平均随访12个月左右，支架内再狭窄（in-stent restenosis，ISR）的发生率为25.7%（0～43%）。SSYLVIA是目前唯一采用支架治疗症状性VAS的前瞻性、多中心研究，其纳入61个患者，其中18例为颅外VAS患者，43例为颅内VAS，颅外VAS裸支架（bare metal stent，BMS）植入术6个月后ISR的发生率高达43%，分析显示椎动脉开口病变的ISR明显高于小脑后下动脉前椎动脉（颅外段）及颅内动脉病变（分别为67%、25%、32%）。金属裸支架治疗VAS发生ISR的主要危险因素包括：糖尿病、吸烟、椎动脉纤细、V1段弯曲、长段狭窄（>10mm）。

针对这种情况，新型聚合物药物涂层支架（drug eluting stents，DES）应运而生，以对抗支架术后新生内皮的增生，减少ISR的发生。最近Langwieser等人为比较BMS和DES治疗颅外VAS的疗效和安全性进行了荟萃分析，它们最终仅入选同时使用BMS和DES的8篇文献，以排除支架选择及研究者介入技术等因素的影响，其结果显示：8篇文献共植入支架484枚（309枚BMS和175枚DES），椎动脉开口或近段支架占94.8%，技术成功率基本相当（BMS为100%，DES为99.4%，P=0.55），两种支架围术期TIA/脑卒中发生率都很低[BMS为0.1%（n=1），DES为0（n=0），P=0.50]。BMS总体ISR为23.7%（11%～54%），DES的总体ISR为8.2%（0～33%），较BMS明显减低（P<0.0001）；BMS的总体症状性ISR为11.6%（0～29%），DES为4.7%（0～7%），药物涂层支架的优势自然毋庸置疑，但其潜在的风险依然不容忽视，如晚期血栓形成等。

2007年进行的随机多中心试验（CAVATAS）是早期比较药物和血管腔内介入方法治疗VAS的随机对照试验，该研究共纳入16例VAS患者，随机化8年后两组均未出现复发性椎基底动脉卒中，最终未能证明球囊/支架成形术较最佳药物治疗方案能让颅外VAS有更多的临床获益。由Compter等人开展的VAST多中心随机对照试验研究，旨在比较支架植入与最佳药物组治疗症状性（TIA/脑卒中）颅内外椎动脉狭窄≥50%的有效性和安全性，其2期临床试验结果显示：从2008年至2013年，115位近期（2月内）出现后循环TIA/脑卒中合并颅内外椎动脉狭窄≥50%的患者按1∶1随机分配到“支架+最佳药物治疗”组和“最佳药物治疗”组（57 vs 58），两组分别有3（5%，95%CI 0～11）例和1（2%，95%CI 0～5）例患者出现主要终点事件（30天内血管性死亡、心肌梗死和任何原因的脑卒中）。随访3年后，分别有7（12%，95%CI 6～24）例和4（7%，95%CI 2～17）例患者出现同侧后循环卒中，两组发生血管性死亡、心肌梗死和任何原因的卒中的人数分别为11（19%）和10（17%），随访期间共分别出现60例和56例严重不良事件，卒中人数分别为8例和7例。该研究认为单纯药物治疗症状性椎动脉狭窄后再发后循环卒中的风险较低，而支架手术围术期有较高的血管并发症。

由于目前尚缺乏足够的随机对照试验比较最佳药物治疗、球囊/支架成形术及外科手术治疗VAS的证据，因而目前在临床中选择何种治疗方式应在指南推荐的基础上，充分结合患者的个体及病变情况进行合理选择。