3　淋巴结肿大

概述

淋巴结遍布全身，分浅表和深部两部分，淋巴管将其连接，与其他淋巴组织一起，共同构成人体最大的免疫系统——淋巴系统。淋巴管中的淋巴液来自与细胞进行过各种代谢后的组织液、在向心性流程中均要经过淋巴结。淋巴结担负着生成免疫淋巴细胞、滤过淋巴液、扣留并吞噬微生物、清除癌变细胞的重要功能。

淋巴结呈大小不等之圆或椭圆形，凸面有输入淋巴管，凹面有输出淋巴管，表面为结缔组织构成的被膜。被膜伸入到淋巴实质中形成小梁，与网状纤维组织共同组成淋巴结支架。淋巴结主要由淋巴细胞和网状组织构成，解剖层次上分为皮质和髓质两部分。皮质内淋巴细胞聚集成团称“淋巴小结”，因能生成淋巴细胞故又称“生发中心”。髓质位于淋巴结深部，淋巴细胞呈索条状分布，称髓索。被膜、小梁、淋巴结与髓质间的腔隙，称淋巴窦（图 3-1）。

正常淋巴结直径一般在0.2～0.5cm，体检时偶可触及，质软光滑，活动而无压痛。需要指出的是，触诊查体只能检查浅表淋巴结的大小，而深部（如纵隔和后腹膜）淋巴结是否肿大，只有借助于影像学检查（B超、胸片、CT）才能确定。

不论浅表还是深部淋巴结，其直径>1cm时，就应考虑是病理性淋巴结肿大。

病因思考

淋巴结肿大是门、急诊常见症状之一，几乎所有急、慢、良、恶性疾病均可导致局部或全身、表浅或深部淋巴结肿大。它可以是局部组织、器官感染后的反应（如牙周脓肿时颌下淋巴结肿大），也可以作为某些疾病的全身表现之一（如传染性单核细胞增多症时的全身表浅淋巴结肿大），在某些特殊情况下，又可能是某种疾病唯一的、特异的症状与体征（如霍奇金病）。究竟属于哪种情况，须具体患者具体分析、结合各种检查结果综合判定。

一、非特异性淋巴结炎

（一）细菌感染

球/杆菌、真菌、厌氧菌、放线菌。

（二）病毒感染

疱疹类病毒（尤其是EB病毒）、柯萨奇病毒、肝炎病毒、腮腺炎病毒、麻疹病毒、风疹病毒等。

（三）原虫感染

阿米巴原虫、肝/肺吸虫、丝虫、黑热病、血吸虫等。

（四）立克次体、支原体、螺旋体感染

立克次体感染（斑疹伤寒、恙虫病、Q热）、肺炎支原体、螺旋体感染（梅毒、回归热、钩端螺旋体病）。

（五）特殊传染病

腺鼠疫、腺型土拉伦斯菌病、软性下疳、艾滋病等。

二、特异性淋巴结病变

（一）特异性淋巴结炎

淋巴结结核。

（二）良性淋巴结增生

巨大淋巴结增生症（Castleman）、嗜酸性粒细胞增生性淋巴肉芽肿、结节病等。

三、风湿性疾病

1.系统性红斑狼疮、干燥综合征、韦氏肉芽肿等。

2.IgG重链病、川崎病等。

四、代谢性疾病

勒-雪（Letterer-Siwe）病、嗜酸性肉芽肿。

五、过敏性疾病

食物、药物、毒物、有机化工染料过敏、血清病、热带嗜酸性粒细胞增多症。

六、外伤

猫抓病、毒蛇咬伤。

七、恶性肿瘤

1.源于淋巴结或淋巴组织的肿瘤。

2.霍奇金病。

3.非霍奇金病。

4.皮肤T细胞淋巴瘤。

5.成人T细胞白血病/淋巴瘤。

6.边缘带淋巴瘤（单核细胞样B细胞淋巴瘤和黏膜相关性淋巴瘤）。

7.免疫母细胞淋巴结病。

8.急性淋巴细胞白血病。

9.急性单核细胞白血病。

10.恶性组织细胞病。

11.实体瘤淋巴结转移。

12.消化系统　食管癌、胃癌、肠癌、肝癌、胰腺癌。

13.泌尿生殖系统　卵巢癌、乳腺癌、子宫癌、膀胱癌、肾癌。

14.呼吸系统　支气管肺癌、浆膜细胞瘤。

15.其他　鼻咽癌、喉癌、骨癌、舌癌等。

诊断思路

一、起病方式与病程

1.起病急、病史短、症状明显（红、肿、热、痛）者多为非特异性淋巴结炎。

2.起病缓、病程长、自觉症状不明显者，应警惕特异性炎症或肿瘤。

二、伴随症状

1.伴有低热、盗汗、消瘦、贫血者应考虑结核中毒症状，淋巴结肿大有淋巴结结核的可能；伴有周期性发热和皮肤瘙痒是淋巴瘤所特有的临床表现；局部淋巴结肿大伴化脓性扁桃体炎可见于传染性单核细胞增多症；炎症性淋巴结肿大多同时有明显的局部红、肿、痛和皮温增高。

2.伴有邻近器官病灶　一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液。局部淋巴结肿大时往往与特定区域内的组织器官是否存在病变关系密切。图3-2表示它们之间的相互关系，以便在临床实践中有的放矢地寻找原始病因（表3-1）。

三、淋巴结的特征

（一）数目

孤立、单一组群淋巴结肿大多与邻近器官感染有关，多组群、多区域淋巴结肿大（如锁骨上伴纵隔）常为肿瘤所致；横膈同侧的淋巴结肿大（如右腋下淋巴结肿大伴右乳腺肿物），即使是肿瘤，也可能属早、中期，而横膈上、下淋巴结均肿大（如颈部、腋下、腹股沟均肿大）则不论是原发于淋巴组织的肿瘤还是实体瘤，多提示已是晚期。

（二）性质

急性炎症性淋巴结肿大质地软、触痛明显，化脓性淋巴结炎可有波动感，结核性淋巴结肿大有时可有破溃和瘘管形成。慢性炎症性淋巴结肿大质地中等，触痛不明显或轻微，但活动不粘连，表面光滑。肿瘤性淋巴结肿大质地坚硬，彼此粘连或融合成块状，几乎均无触痛。

四、诊断程序和方法

（一）病史询问与体格检查

1.病史　详细询问淋巴结肿大的时间及伴随的相关症状，特别注意动物接触史、过敏史和食入未完全煮熟的海鲜、牛羊肉等情况，也要警惕传染病接触史（如麻疹、风疹、腮腺炎、肝炎等），近年来，与性生活和异性交往中的感染性疾病发病率逐年增高，不容忽视。除此之外，对患者生活的地区、环境也应尽量了解，尤其是传染性疾病高发区和疫区。有些淋巴结特异性炎症（如结核），家族史也十分重要。

2.体检　按顺序系统检查淋巴结至关重要，不应遗漏。体检顺序依次为：枕后、耳后、乳突、颌下、颏下、颈部、锁骨上、腋窝、滑车、腘窝、腹股沟。除确定肿大淋巴结的组群数目外，同时要注意淋巴结的大小、质地、疼痛和活动度。

3.根据局部淋巴结肿大的部位，仔细寻找相邻器官是否存有病灶（见表3-1），以查明导致淋巴结肿大的原因。个别部位的淋巴结肿大有特异性（如左锁骨上淋巴结多为胃癌转移），寻找病因时应予考虑。

（二）血象和骨髓象

1.外周血象

可以呈多种变化，但只供参考，确诊还应综合分析。白细胞总数高、分叶有核左移示细菌感染；白细胞总数增高、正常、减低但淋巴细胞比例高则多见于病毒感染；当外周血出现>10个以上的变形淋巴细胞时，很可能为传染性单核细胞增多症；外周血出现原始细胞要警惕白血病，分类中嗜酸性粒细胞比例增高多见于过敏性疾病或嗜酸性肉芽肿。

2.骨髓象

对淋巴结肿大病因学诊断有以下几种意义：首先是造血系统肿瘤（急、慢性白血病、淋巴瘤晚期），其次可以协助诊断实体瘤（有骨转移时），也可以在骨髓中找到寄生虫病原体。

（三）影像学检查

是确诊深部淋巴结肿大的无创性检查。

1.胸片和腹部平片　当纵隔和肺内淋巴结肿大>1cm时，胸片基本可确诊，但对腹腔、盆腔淋巴结肿大的诊断不如CT准确。

2.B超可以探查到腹膜后（腹主动脉旁）、盆腔和髂动脉附近淋巴结的大小、数目和与邻近器官的关系，操作方便。但有时因肠胀气、膀胱充盈度等因素的影响而降低阳性率。

3.CT扫描　对于X线和B超不能确诊的病例，不论胸腔还是腹腔、盆腔淋巴结，均可获得可靠的结果，唯价格较前两项检查昂贵。

4.淋巴系统造影　将造影剂注入淋巴管、淋巴结，可以在X线片上了解肿大淋巴结的数目、边缘是否规则、结构有无破坏及淋巴管是否畅通，但技术操作复杂，目前多限于了解淋巴管阻塞的准确部位时采用。

5.上消化道钡餐造影和钡灌肠造影对淋巴结肿大的诊断价值不大。

（四）细胞学、组织学检查

1.细胞学检查

（1）淋巴结穿刺：

左手拇、示指固定肿大淋巴结避免滑动，常规消毒后，右手持5ml注射器穿入淋巴结中心抽取淋巴结内物质，注射到玻璃上，推片、染色、镜下观察细胞成分。有时，穿刺物即有诊断意义：干酪样物质为结核所特有，若为脓液则为化脓性炎症，鲜红色血液则要看细胞成分才能确定。穿刺时最好不选择腹股沟淋巴结，要避开淋巴结附近大血管，进针不要过深，以免穿透淋巴结。深部淋巴结穿刺可在CT引导下进行。

（2）淋巴结印片：

将经活检取到的淋巴结从中间切开，用切开的断面在普通玻璃片上垂直轻轻印记数次（不要重叠），染色后观察细胞形态。由于所观察的内容与淋巴结穿刺一样，故两者取一即可。

2.细胞学、组织学检查

淋巴结活检是确诊淋巴结肿大原因最可靠的方法，兼有取材多（一个完整淋巴结）、组织结构清晰、细胞形态完整、既有细胞学又有组织学诊断的优点。

综上所述，淋巴结肿大的检查步骤有二：首先是确定有无肿大，主要靠物诊（表浅）和影像（深部），其次是明确肿大淋巴结的性质，依靠细胞学（穿刺、印片、血象、骨髓象和淋巴结活检）。必须指出，上述所有检查中最可靠、最全面、最准确的检查是淋巴结活检。影像学只能从形态上肯定淋巴结的大小，对其性质（良性、恶性）诊断几乎无肯定意义；细胞学若能发现典型的肿瘤细胞虽可诊断，但不能视为完整的诊断结论，因为有些疾病，其组织学改变比细胞学改变更重要，尤其是恶性肿瘤的分型（如淋巴瘤、腺癌、卵巢癌等），组织学依据必不可缺。所以只要物理诊断和影像学检查肯定淋巴结肿大而原因不清楚的，必须做淋巴结活检确诊，细胞学检查只是一种过筛方法，既不能取代病理活检，更不能作为治疗依据。

急诊处理

一、明确诊断

通过物诊和影像学检查首先明确淋巴结肿大确属病理性，且要了解肿大淋巴结的范围（局部还是全身）、单一还是多组群、浅表还是深部。

对于局部淋巴结肿大、邻近器官有明确感染病灶者，可根据外周血象及分类，决定原发灶的治疗方案。

1.细菌感染

选择对G+菌+对G-菌的抗生素联合治疗。如青霉素每天800万单位静滴+丁胺卡那400mg肌注，共5～7天。对青霉素过敏者改为克林霉素每天1200mg静滴。

2.病毒感染的治疗以中药为主

清开灵注射液每天20～40ml，稀释于10%葡萄糖注射液200ml或生理盐水100ml静点+双黄连口服液2支，每日3次口服，也可选择阿昔洛韦200mg/次，每天五次。除此之外，板蓝根、大青叶、连翘均为有效抗病毒药，可冲服。更昔洛韦对巨细胞病毒作用更强，需要时250mg/d静点。

3.真菌感染

首选氟康唑每日100mg，分三次口服，严重的真菌深部感染也可考虑两性霉素B静滴，每日先从1～5mg开始，逐渐增至5～10mg/d，一般治疗量为50mg/d。

4.传染病（麻疹、风疹、腮腺炎、梅毒、肝炎、艾滋病等）

除隔离消毒之外，应速转专科医院或科室治疗。

5.确诊为淋巴结结核者

积极三联抗结核治疗，异烟肼300mg/d，利福平450mg/d，乙胺丁醇750mg/d，晨起顿服。

6.过敏因素造成的淋巴结肿大

先要脱离过敏原，同时口服氯雷他定10mg/d，葡萄糖酸钙500mg，每日三次。

7.原发于淋巴结或淋巴组织的肿瘤及实体瘤淋巴结转移者

一般不属于急诊治疗范畴，可转相关科室手术或化疗，具体方案见参考文献。

二、紧急处理

1.原发于淋巴结或淋巴组织的肿瘤，外周血全血细胞明显减少，应积极采用支持疗法，如静滴抗生素预防感染、静滴止血药（酚磺乙胺250mg、维生素K 8mg入壶）防止出血，对有可能出现脑出血者，可酌情输浓缩血小板200ml/次。

2.原发于淋巴结或淋巴组织的肿瘤、实体瘤淋巴结转移造成严重的血管压迫，随时有可能突然死亡的极重患者（如压迫上腔静脉造成上肢肿胀、胸壁静脉明显曲张或压迫气管造成极度呼吸困难），可在征得家属理解、同意后，静推长春新碱2mg+注射用水40ml，静点地塞米松20～30mg，不仅可及时缓解压迫症状，也无太大副作用。

（崔 华　周保利）

参考文献

［1］ 虞积仁，李竞贤.进一步提高淋巴结病变的正确诊断.中华内科杂志，1994，33（5）：293-294.

［2］ 唐艳，刘绍泉，陈晓滨.细针吸取细胞学诊断颈肿大淋巴结165例分析.四川医学，2000，21（6）：496-497.

［3］ 孙思予，王孟春，王彩霞，等.超声内镜引导下细针穿刺活检对上消化道周围肿大淋巴结的诊断.世界华人消化杂志，2000，8（11）：1319-1320.

［4］ 李杰，潘秋丽，杨风霞，等.彩超定性诊断颈部肿大淋巴结并与病理对照.中国超声诊断杂志，2002，3（1）：6-7.

［5］ 李天潢，黄受方.实用细针吸取细胞学.北京：科学出版社，2000.