第二篇　双心疾病的理论基础

第1章　双心疾病患者的常见心理特点

一、双心患者的常见心理特点

在心脏科就诊的患者中，需要从心理层面加以关注的主要线索，可以来自3个方面。第一，患者的躯体主诉弥散，不符合心血管疾病的常见症状谱，与医生进行相应检查的结果不一致；第二，患者伴有明显的精神症状，如明显的焦虑情绪（过分担心）；第三，患者存在患病行为的异常，这方面有2个极端，一是过分忽视有一定危险的疾病，对可以改变的危险因素没有改变的愿望和行动，如已经确诊冠心病、甚至有过心肌梗死病史，仍不戒烟，不控制饮食，也不增加运动；另一个极端，是过分关注，即虑病（hypochondria，另一常见译法是疑病），在不安心情驱动下，过分检查，冒险进行不必要的有创性检查，不是按照医学原则规律复查，而是按自己的不安或不适反复检查。

通常内科医生对第一方面是最为熟悉的，但由于医疗系统改革的不顺畅，与患者交流的时间越来越少，听见一两个主诉就开检查，使原本能够及时发现的问题，变成了久拖不决的问题，直到患者辗转就诊多次之后，才引起重视。医疗的经济支撑模式、缺乏法律保障的行医环境，也造成宁可过度检查的风气。

关于第二方面，需要学习常见的精神症状，特别是将精神症状与普通的着急、紧张区别开。患者因不适就诊，有一定的担心是常见现象，也是可以理解的。是否构成精神症状，除了从断面角度看严重程度（是否过分），更重要的是连续观察，看患者能否随着病情的逐步清晰，心情适当平复。还是向相反方向发展，不良心情稽留不去，不断转换出口表达出来（如转为对可能出现药物不良反应的不安）。其实这已经涉及了第三方面（患病行为）。

至于第三方面，患病行为的观察，只要不只是一面之交，而是与患者这个人打交道，在诊治疾病过程中深入合作，往往能够有所觉察。关键问题在于，这方面的工作，已经超出了单纯生物医学的范畴，更多地是如何帮助一个人（助人），而非只是“治病”。然而，要想把治病的效果最大化，落实到生活中，康复、预防就是必不可少的，就需要“助人”的精神。

前面讲的3个方面，更多是从医生角度进行发掘，只有把自己的角色、问题弄清楚了，“武装”好了，成为“有准备的头脑”，才能利用好现有知识，在实践中发现问题。

二、难以解释的胸痛患者的心理问题——症状呈递与分析

在各种临床情况中，难以解释的躯体主诉，如这里的难以解释的胸痛，是最让医生群体感到尴尬棘手的。一方面胸痛主诉可能关乎患者的性命安危；另一方面，即使最先进的现代医学检查，也有不能及时发现的问题，特别在疾病的早期阶段。所以，面临这样的问题，医生的压力是巨大的。

待到医生们紧张忙碌一阵，胸痛反复发作而没有什么特殊的危险情况发生。医生往往容易感到迷惑、懊恼，甚至有被愚弄的感觉。而这时才想起精神科方面的鉴别诊断被忽视了。

这类患者进行精神科评估，其中相当一部分符合惊恐发作（或亚临床惊恐发作）。当然也有的是不剧烈的长时间憋闷感（可持续几个小时），患者爱出长气，这样能暂时缓解。也有的是一过性的刺痛感等，同样不符合明显心脏疾病的胸痛症状。

对不典型症状的鉴别，最需要“两手抓、两手都要硬”。一方面内科的鉴别诊断要严谨、全面，惊恐发作是非特异症状，任何生理或病理波动都可以诱发，可以是低血糖、低血钾，也可以有其他内分泌扰动（如更年期激素水平波动）的“贡献”。另一方面，无论是否发现了一些常见的影响因素（如更年期激素波动），症状发生的心理背景都是需要考察梳理的。睡眠不足、昼夜节律紊乱，过多使用咖啡或酒精，心情不舒畅而顶着压力……这些心理背景，是理解患者非特异性生理紊乱（难以解释的胸痛只是一个突出的例子）的基础。至于如何区别是属于一种适应中的问题，还是已经构成明显的适应不良（适应障碍），或者应当理解为慢性神经症病程中本阶段的表现，需要专门的精神病理学修习。不单纯是识别常见症状综合征的问题。

正是因为问题复杂，相关思路内科医生不了解，所以进行鉴别诊断感到困难，甚至无从下手。所以就干脆归于一类，不是躯体疾病或躯体疾病难以解释。又回到了二分法的简化处理，不是躯体疾病，就是心理疾病。既然不是躯体疾病，那么就等同于应该有心理疾病。这种思路并没有真正开始探索所谓心理疾病到底是什么，倒是无端增加了难以解释胸痛患者的病耻感。这条路已经被证明很多时候是走不通的。难道就不存在既构不成躯体疾病，也够不上心理疾病的情况？难道这样的患者就无法得到帮助？

其实不然，程度不那么严重的心理-生理紊乱，处理起来并不困难，在内科范围内的适当探索（对影响因素的了解）和对症处理，往往能收到很好的效果。即使达到适应障碍程度的，对症处理加上支持安慰，效果也非常不错。只有慢性神经症或严重抑郁症等情况，需要精神科的特殊关注，而且也必须与内科医生合作好，才能更多使患者得到帮助。

前面说到的从短暂紊乱、适应障碍到慢性精神障碍的区别往往是有重叠的。作为一名医生，如果对前二者能适当处理，往往也能识别出严重的病例。由于会与伴有心理问题或适应障碍的患者打交道，即使碰到慢性难处理的病例，也能恰当地转诊和请精神科同行会诊。

鉴别疾病的性质（适应障碍还是慢性神经症），时间是一个关键因素。许又新教授在《神经症》第2版中提出的判别法，适合非专科医生：即将病程、痛苦程度和社会功能障碍均做3等级评分：病程上，3个月以内计1分，3个月至1年计2分，1年以上计3分；痛苦方面，轻微、自己从事某些活动能改善计1分，自己难以改善，需要别人帮助或改变环境才能改善计2分，几乎完全不能改善，陪伴、娱乐或休闲活动也无济于事，计3分；社会功能方面，学习、工作及人际交往只有轻微妨碍计1分；学习、工作效率明显下降，不得不减轻或改变工作，或只能部分工作，或某些社交场合不得不尽量避免，计2分，完全不能学习工作、不得不病休或退学，或某些必要的社会交往完全回避，计3分。三方面得分相加，若总分≤3分，一般适应问题的可能性大；4～5分，可疑病例，需要有经验的医生按照诊断标准区分是神经症还是适应障碍；6分及以上，诊断神经症可能性很大。

当然，鉴别分类是为处理做准备的。如前所述，一般适应问题，适应障碍，最好由内科医生对症处理并给予支持安慰；神经症，需要精神科会诊和联合处理，必要的阶段需要精神科专门治疗。

（胜　利）