第一篇　概论

第1章　双心医学简介

“双心医学”（psycho-cardiology）是一门由心血管学与心理医学交叉并综合形成的学科。双心医学基于世界卫生组织（WHO）的健康定义，顺应多维的健康测量转变，遵循生物-心理-社会医学模式，研究心血管疾病与精神心理疾病的相关性，并据此开展治疗和管理心血管疾病，实现心身的全面和谐统一。

一、概述

（一）双心医学的定义

“双心医学”是一门由心脏病学与心理医学交叉并综合形成的学科，是心身医学的重要分支，主要研究心理疾患与心脏病之间的相关性，即研究人的情绪与心血管系统之间的深层联系，以及控制这些心理问题对心血管疾病转归的影响，也称为心理心脏病学或精神心脏病学。

双心医学将“精神心理因素”作为“心脏病整体防治体系”的组成部分，研究与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为因素；强调在关注患者躯体疾病的同时，关注患者的精神心理状态，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的健康——即心身的全面和谐统一。双心医学遵循社会-心理-生物医学模式，强调躯体疾病和精神心理疾病的综合治疗，最终目标是改善患者的心血管疾病预后，实现患者躯体和心理的完全康复。

双心医学是对新医学模式的最好诠释。从医学和伦理学的角度看，心身疾病的发生不仅具有病理生理等生物学基础，而且其发病具有强烈的心理和社会原因。也就是说，心身疾病是由生物因素、心理因素和社会因素多因素决定的，具有社会性。从经济学的角度来看，心身疾病具有外部性，不仅对患者本人及其家人带来影响，还会对社会公众带来影响。

（二）双心医学的发展简史

1818年，德国精神病学家Heinroth率先提出心身疾病（mind-body disease）的概念；1884年，法国精神病学家Jacobi用心身的（psychosomatic）概念强调心理因素在疾病发病过程中的重要地位。1943年，Harold Wolff开创地开展了双心医学的研究工作。他通过实验室检测的方法发现，如果心理因素导致的生理学改变被延长，则可能会导致机体结构的变化。Harold Wolff建立了心理免疫学、心理心脏病学和心理神经内分泌学领域的基本研究规范。特别是，20世纪70年代Engel提出了生物-心理-社会医学新模式，指出社会发展、环境改变及压力增加等因素，可导致慢性非传染性疾病的出现，例如高血压、心脑血管疾病、癌症等。这些与心理社会因素相关的慢性非传染性疾病，将取代传染性疾病成为危害人类的重要疾病。

随着对心身疾病认识的不断深入，也促进了双心医学的发展。1980年，美国心身医学研究所把心身疾病定义为由环境心理应激引起的、可加重躯体病变的疾病；并明确了与精神心理因素相关联的心血管疾病包括：原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等，即目前双心疾病的范畴。1998年，来自世界各地的38位专家召开了心理心脏病学现状及共识会议，规范了心理心脏病学的概念、研究手段及干预治疗等方面的内容。自此以后，心理心脏病学的观察性、基础性及实验性研究课题相继出现。双心医学在学科发展、实践模式及医-患共识等方面都得到空前发展。

二、我国双心医学的现状

随着社会的进步、经济的发展和压力的增加，精神心理问题已经成为我国最严重的健康问题之一。越来越多的心血管疾病患者合并存在精神心理问题，两种疾病互为因果，相互影响，导致疾病恶化。由于疾病牵涉两个学科（精神心理学及心血管病学），临床表现往往不典型，容易导致误诊、误治。1995年，心血管病学者胡大一教授提倡发展双心医学，提出“健康从心做起”的口号及建设“双心门诊”的号召。近年来，双心医学日益受到国内心血管病专家的重视。多个大城市的综合医院陆续开设了双心门诊和双心病房，提倡既要加强冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）的二级预防，又要干预精神心理障碍，从而达到身心协调的目标，体现了疾病治疗过程中“以人为本”的现代医学理念。由于医学教育、医疗体制及就医观念等原因，我国综合医院开展双心医学服务仍存在一定问题。

（一）我国精神卫生服务机构及服务人员严重不足

据中国疾病预防控制中心统计，截至2005年年底，全国精神疾病医疗机构仅572家，共有精神科床位132 881张，注册精神科医师16 383人。照此计算，全国平均精神科床位密度为每万人1.04张；平均每10万人中才有一位精神科医师。与国外其他国家相比，处于较低水平，无法满足心身疾病患者的就诊需要。

（二）社会民众对精神疾病认识不足

由于精神卫生知识尚不普及，宣传力度不够，致使大多数人对精神疾病认识不足，不愿主动诉说心理症状及致病的心理社会因素，加之受社会歧视和羞耻感的影响而故意隐瞒病情，多数患者宁愿首诊于综合医院而不愿或拒绝去精神专科就诊。有心理疾患的初诊者首诊于综合医院心理或精神科的比例不到50%；而患有抑郁障碍、焦虑障碍等精神障碍者只有10%的人到心理或精神科就诊，90%不知道自己患有可治疗的心理障碍或不愿意看心理医生，或到其他科就诊而其心理问题未被识别。

（三）医护人员的精神卫生知识严重不足

由于过去很长的一段时间内，我国的医学教育中精神病学、医学心理学和心身医学课程得不到重视、课时少，继续医学教育中，也较少列入心理卫生方面的内容。因此，综合性医院的临床医师缺乏精神心理障碍类疾病的专业知识，不了解精神心理障碍与躯体疾病的密切关系。在工作中遇到相关问题时，可能出现无法正确识别及处理，导致病情延误。同时，为了查明病因，开展大量不必要的检查，浪费卫生资源，增加患者经济负担，给个人、家庭和社会带来严重损失，很多医患纠纷、医患关系冲突也由此产生。

（四）非精神科医生的生物医学诊病模式有待改变

虽然WHO在我国开展了大量的培训工作，对综合性医院的非精神科医生实施精神卫生知识的培训。然而，能有机会接受培训的非精神科医生毕竟是少数，而心身医学的基础理论和临床诊治工作的培训基本上仍是空白，综合性医疗机构的临床医师对心理障碍的识别能力不高，非精神科医生基本上按生物医学模式行医。在疾病病因方面，仅从生物因素出发、忽视了心理、社会因素，难以合理解释躯体症状的扩大化；在病史采集上，忽视了对患者家庭、社会、个性、各种应激事件及应对能力等方面资料的收集和分析；在处理上，很少使用抗抑郁/焦虑药物，基本上不用心理治疗手段，缺乏人文关怀。从而导致以下三个结果：①患者不满：反复求医，花费了时间和金钱，但自感病痛仍未解除；②医生不满：病人反复诊治，病情反复，反复地病情解释，无端增加工作量；③管理部门不满：大量医疗资源被占用、医疗支出不断增加。因此，迫切需要向生物-心理-社会医学模式转变，把病人作为一个整体看待，对每个病人均要从心身两个方面加以考察，给予心理和生理两种治疗。

三、双心医学的整合模式

心脏病学的医生-患者模式主要为家长式作风的作用模式，更多依赖技术，而很少开展医患互动。这种模式导致病人错过了健康教育和增强信心的最佳时机，导致了对心脏疾病的精神不适应，从而出现了已被证实的不良结局：大部分的心脏疾病患者伴发抑郁和焦虑。

在常规的心脏病诊疗中，许多伴发抑郁、焦虑和其他精神心理问题的病人仍没被识别。传统的身心的或精神病学的会诊服务请求主要取决于心脏病专家的意识和合作性。这种准备不充分的、非特异性的咨询服务不能为患者与非精神科医生的相互交流、以及医生间的相互学习提供机会。

在综合医院开展双心整合医学，首先建立多学科整合的医疗服务工作组，建立定期的沟通制度，找出沟通的语言。相互理解可帮助接受各自的能力，促进进一步的相互学习过程。多学科整合工作组不仅可开展科研工作，也可进行日常的患者健康教育。因此，患者可方便地联系到身心医学专家，并可提供机会让他们咨询一些以前没有得到很好解释和建议的、没有回复的问题和疑惑，从而促使患者乐于谈论他们的生活，表达他们以前否认或隐藏的情感，同意进一步的治疗。这样，积极的体验会从一个患者传递到其他的患者。通过这种方法，也可提高患者对精神-心脏结合的治疗积极需求。

在心脏内科建立专门的身心会诊联络网络可让各学科的卫生服务提供者把他们自己看作精神心脏病专家。身心医学与心脏病学的持续联系可促进实质性的相互接受、相互学习和共同进步。当各学科对患者的处理能无缝对接，许多患者将会乐于接受这种“心脏和精神”结合的治疗。推荐的指南和培训课程可为将来的实践提供指引。这种联络概念的结构效应作为专门的身心联络服务的模式，可应用于其他医疗领域。

四、双心医学展望

在生物医学模式下，心理门诊和心脏病门诊以及其他门诊处于割裂的状态。设立“双心门诊”、“双心查房”和“双心病房”，将是双心医学的发展方向。双心医学不是在心血管科筛查精神障碍患者和试图纠正患者的性格（心理），而是将精神心理卫生等同于高血压、高脂血症等冠心病危险因素，作为心血管疾病整体防治体系的一部分，以求提升心血管疾病治疗效果和改善预后。双心医学的实施是需要心血管科医护人员在日常医疗实践中具备必要的和必需的相关意识和判断能力，继而规范言行和在必要时予以干预，包括寻求外援。

培养“双心”医生是目前双心医学学科建设中的关键问题。目前，我国精神卫生从业人员缺乏，精神卫生知识普及不够，导致精神卫生机构的业务功能不能满足需要。而心血管科医生由于繁重的日常门诊工作量，往往需要在有限的时间内接诊许多患者，很少有时间主动询问患者的情绪及心理问题。而大多数有心理症状的患者主诉为躯体不适，大量的躯体症状往往掩盖心理问题的真实面目，很容易误诊为某种躯体疾病。

对心血管科医护人员进行心理学知识教育培训及实践指导，不仅能改进他们对患有心血管疾病合并精神心理疾病患者的识别能力和治疗疗效，而且最终能减少这些疾病造成的人类疾病负担。因此，掌握一定的精神卫生诊疗知识和技能，具有基本的识别、处理及请会诊、转诊的能力，并针对性地接受继续教育培训，对于心血管科医护人员来说是非常重要而迫切的。

（耿庆山）

［参考文献］

1.胡大一. 双心医学. 武汉：华中科技出版社，2008.

2.Herrmann-Lingen C. Steps towards integrated psychosomatic medicine—The example of psychocardiology. J Psychosom Res，2011，70（2）：111-115.

3.刘梅颜. 两“心”一体——双心医学发展历程回顾. 中华医学信息导报，2013，28（6）：19-20.

4.丁荣晶. 双心医学研究进展. 四川精神卫生，2014，27（3）：193-197.