第2章 双心医学发展史
一、双心医学的渊源
（一）心身关系与医学模式
历史上，哲学家们一直在心身关系两种观点之间摇摆不定：一种观点是心与身都是同一系统的一部分，而另一种观点认为心与身是相互独立的不同系统。从古今历史可以清楚看到，人们对心身关系的理解整整绕了一个圈子。
医学的发展，往往与人类对身体和疾病的科学认识的变迁有着密切联系。在人类历史最早时期，心与身被认为是一个统一体。在远古时代，医学是建立在人们对疾病神魔化认识的基础上的，注重祭祀、祈祷、巫术等原始宗教的方法，故而治疗疾病的人有“巫医”之称。在古希腊，“医学之父”希波克拉底把疾病看作是发展着的现象，医师所医治的不仅是病而是病人，改变了当时医学中以巫术和宗教为根据的观念。为了抵制疾病是神赐予的谬说，希波克拉底努力探究人的肌体特征和疾病的成因。经过长期研究，他终于提出了体液（humours）学说。希波克拉底认为，人的肌体是由血液（blood）、黏液（phlegm）、黄胆汁（yellow bile）和黑胆汁（black bile）这四种体液组成的。这四种体液在人体内的混和比例是不同的，从而使人具有不同的气质类型：多血质、黏液质、胆汁质和抑郁质。疾病正是由四种液体的不平衡引起的，而体液的失调又是外界因素影响的结果。希波克拉底认为身心是密不可分的，他主张在治疗上注意患者的个性特征、环境因素和生活方式对患病的影响。
文艺复兴之后，随着科学技术的进步，医学的研究逐渐从宏观步入微观，医学需要越来越多的实验室，发现越来越多的身体因素，心理因素被忽视了。为了摧毁过去健康领域的迷信观念，心身二元论受到了高度的重视。这样，医生负责管理身体疾病，而哲学家和神学家主管了心理问题。人们逐渐产生了一种观念，即认为人体只不过是一部精密的机器，疾病则是某一部件出现故障和失灵，医生的工作就是修补和完善。这种医学成为现今世界仍最普遍的医学模式，即生物医学模式。其基本特征是把人看作单纯的生物或是一种生物机器，即只注重人的生物学指标的测量，忽视患者的心理、行为和社会性，它认为任何疾病（包括精神病）都能用生物机制的紊乱来解释。
生物医学模式对现代西方医学的发展和人类健康事业产生过巨大的推动作用，特别是在针对急慢性传染病和寄生虫病的防治方面，使其发病率、病死率大幅度下降；在临床医学方面，借助细胞病理学手段对一些器质性疾病做出定性诊断，无菌操作、麻醉剂和抗菌药物的联合应用，减轻了手术痛苦，有效地防止了伤口感染，提高了治愈率。然而，必须同时看到这种模式受“心身二元论”的影响，存在很大的片面性和局限性：仅仅从生物学的角度去研究人的健康和疾病，只注重人的生物属性，忽视了人的社会属性；在临床上只注重人的生物功能，而忽视了人的心理功能及心理社会因素的致病作用。因而对某些功能性或心因性疾病，无法得出正确的解释，更无法得到满意的治疗效果，这样就必然不能阐明人类健康和疾病的全部本质。
1948年WHO给出的健康定义：“健康不仅是没有疾病和虚弱，而且是身体、精神和社会适应的完好状态”。为克服生物医学模式的片面性和局限性及适应WHO的健康观，1977年，美国纽约罗彻斯特大学医学院精神病学和内科学教授恩格尔（Goerge L.Engel）提出了生物-心理-社会医学模式（biopsycho-social medical model）。新的医学模式的基本内容：“立足于生物、心理、社会等各种科学，认识疾病与健康不仅应从生物学的医学变量来测定，而且必须结合心理、社会因素来说明，并且必须从生物的、心理的、社会的水平采取综合的措施防治疾病，增进健康。”生物-心理-社会医学模式从医学整体出发，对疾病从生物、心理、社会三方面的情况考虑做出诊断，为医学发展指出了更明确的方向，是人们对高质量医疗卫生服务需求的客观反映。双心医学恰恰是这种整体医学观的良好体现，Goerge L.Engel作为生物心理社会医学模式的倡导者，曾通过媒体生动地讲述了急性冠状动脉事件前出现的心理应激，并通过对灾难流行病学的研究，帮助确认了急性应激与猝死风险间的关系。
（二）中医学
祖国医学对“双心医学”“双心疾病”有深刻的认识，早在2000多年前的《黄帝内经》从整体观来论述医学，认为人体是一个有机的整体，五脏的功能与六腑、五官、五志等密切相关。指出精神统一于形体，精神是由形体产生的生命运动，这应当是最早的心身相关理论。《素问·灵兰秘典论》云：“心者，君主之官，神明出焉”。《灵枢·口问》有“悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇”。中医认为“心主血脉”“心主神明”“愁忧恐惧则伤心”，认为心血管疾病是血脉运行障碍和情志思维活动异常所致。认识到心脏的功能主要有两个方面，心主血脉是指心脏有推动气血在血脉中运行的作用，另一方面是说人的精神、七情变化均与心血管有关，如范进中举后过喜而致发狂，三国周瑜被诸葛亮“气死”吐血而亡。在治疗上，中医的特色是辨证论治，所谓证，包含了病因、病机及和疾病相关的地理、环境、季节、情志的变化，从本质上说就是“双心治疗”，和现在提倡的生物-社会-心理医学模式相吻合。
（三）心身医学
心身（mind-body）概念是德国精神学家Heinroth 1818年正式提出的。心身一词来自希腊语，心（psyche）是指心情、情绪或心灵之意，身（soma）指身体。
1873年英国精神病学家图克（D.H.Tuke）将以往零星的有关精神对健康和疾病相关的观察写成一书，出版了心身领域的第一本专著《在健康与疾病中心理对躯体影响的解释》，为心身医学发展奠定了基础。1884年法国精神病学家Jacobi用心身的（psychosomatic）观念强调心理因素在疾病发病过程中的主要地位。
比较完整的体系建立于第一次世界大战以后。1935年，美国精神分析学家邓伯（Dunbar F）出版了心身医学经典著作《情绪与躯体变化》，提出了人格特征是心身障碍发生的重要原因。1939年，邓伯创立《心身医学杂志》（Journal of Psychosomatic Medicine），并于1944年倡导成立了美国心身学会（American Psychosomatic Society）。邓伯的工作推动了心身医学（psychosomatic medicine）这一新领域的形成，并使美国的现代心身医学研究逐渐在国际上占据重要地位。
精神分析学家和心理生理学家是研究心身交互作用的先锋，虽然他们各自研究的侧重点不同，但都对心身医学的临床和学术发展作出了重要贡献。德国精神医师弗洛伊德（Sigmund Freud）创立了精神分析理论。该理论不仅重视情绪，亦着重研究精神与躯体的联系，并阐明了情绪在精神障碍及躯体疾病发生中的重要意义。弗洛伊德关于心理发展、内部冲突和无意识动机的理论，启发并推动了心身医学的发展。
二、双心医学的产生和发展
双心医学（psycho-cardiology）又称为心理心脏病学或精神心脏病学，是心身医学的一个重要分支，研究和处理与心脏疾病相关的情绪、社会环境及行为问题的科学。双心医学的目的，是将社会心理因素作为心脏病整体防治体系的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，对心血管疾病受到社会心理因素的干扰或表现为类似心脏症状的精神心理问题，进行必要、恰当的识别和干预。
早在一百多年前，医生即有猜想，心理情绪等因素可能在心脏病发生发展上起重要作用，这是对心身机制联系的最初模糊认识。随着医学的发展，大量的证据表明包括抑郁和焦虑在内的精神心理问题对人的心脏有不良影响。双心医学的工作最早由Harold Wolff于1943年开始，他通过客观的实验室检查手段，试图发现心理（意识）因素与生理学反应的联系，发现心理因素导致的生理学变化如果被延长，则导致机体结构的变化。Harold Wolff在心理免疫学、心理心脏病学及心理神经内分泌学领域建立了最基本的研究规范。
1980年美国心身医学研究所将心身疾病定义为由环境心理应激引起和加重躯体病变的疾病。其中明确原发性高血压、原发性低血压、冠心病、冠状动脉痉挛、神经源性心绞痛、阵发性心动过速、原发性心动过缓、功能性期前收缩和心脏神经症等心血管疾病与精神心理因素相关，这些疾病是目前所指的双心疾病范畴。
1998年，来自世界各地的38位专家成立了心理心脏病学现状及共识会议，规范了心理心脏病学的概念、研究手段及干预治疗方面的相关问题。欧美各大学院和研究机构对心理心脏病学开展很多的相关课题研究，尤其在心理社会因素与心血管疾病，特别是与高血压和冠心病之间的关系，进行了广泛的临床和基础研究。在20世纪50年代，美国著名心脏病学家Friedman和Rosenman首次提出了A型行为模式的概念。A型行为模式是一种具有过强的竞争性以及高度的时间紧迫感的人格类型，是冠心病的主要危害因素之一。他们发现许多冠心病患者都表现出一些典型而共同的特点：雄心勃勃，争强好胜，醉心于工作，但是缺乏耐心，容易产生敌意情绪，常有时间紧迫感。目前大量研究证实A型行为模式是冠心病独立的致病危险因素，1978年国际心肺和血液病学会已正式确认了这一结论。有研究指出，心血管疾病的发生发展与5种心理社会因素密切相关：焦虑、抑郁、某种人格特征、社会孤立以及慢性的生活应激。目前，焦虑、抑郁与冠心病、高血压相互关系及心理干预的研究已成为研究的热点，SADHART（Sertraline Antidepressant Heart Attack Randomized Trial）、ENRICHD（Enhancing Recovery In Coronary Heart Disease）等临床研究取得了很多有价值的结论，促进了双心医学的快速发展。自2008年后，美国、欧洲及加拿大等国家的心脏病学会，就冠心病合并抑郁问题发布了相应的临床处理建议。指出对于心血管病患者，尤其冠心病患者，应该常规进行抑郁筛查，这是数十年来双心医学通过科学论证逐步发展的结果。
三、国内双心医学的发展
国内双心医学概念从1995年由胡大一教授提出以来，一直在进行艰难的探索，通过积累临床实践经验，不断进步，近年双心医学获得很大发展。
胡大一教授是我国著名的心血管专家、健康教育家，注重循证医学，倡导以预防为主，构建心血管疾病的整体防治体系。胡大一教授在临床工作中发现有相当一部分患者有心理问题的困扰，亟待解决。呼吁“关爱生命，以人为本”，改变“头痛医头，脚痛医脚”的行医观念，将机体看作是一个整体，将人们的一生视作一个连续不断的过程；倡导医疗工作者为大众提供的是“一生所需、连续不断、全面综合的全程关爱和医疗服务”。1995年胡大一教授提出了“双心门诊”“双心查房”，在日常的医疗实践中，要把身心健康服务融合在一起。首先在心内科的同一诊室，同一次查房或会诊，由心内科医生和精神、心理医生一起面对患者，一起解决患者同时存在的躯体痛苦和精神心理创伤。同时，对心脏专科医生进行培训，对广大医护人员进行精神科专业知识普及教育，使他们了解和掌握识别与处理临床中常见的轻中度精神心理症状，构建重视身心全面健康的氛围，倡导身心全面服务的人性化、理性化医疗模式。在这种全新医疗服务模式实施和推广过程中，患者对医生和医院的服务满意度提高，明显减少了不必要的检查与治疗，节约了医疗卫生资源，医患关系更为和谐。经过多年的双心医学实践，胡大一教授于2006年正式提出“双心医学（psycho-cardiology）”，标志着”双心医学“作为一门学科在我国正式建立。双心医学作为一门由心血管病学与心理医学交叉并综合形成的一门新学科，强调治疗患者躯体上存在的心血管疾病的同时，关注患者的精神心理问题，尊重患者的主观感受，倡导真正意义上的全面心身健康——即心身健康的全面和谐统一，最终目标是改善患者的心血管疾病预后，实现患者躯体和心理的完全康复，是医学模式转变最好的体现。
双心医学的成就不仅表现在科学研究的进步，更是体现在临床医生对双心问题认识的提高，体现在医学观和价值观的改变上。双心理念逐渐深入人心，起到潜移默化的影响，使得很多心血管科医生转变为双心医生，很多的青年才俊加入到双心医学队伍中，双心医学的队伍逐渐壮大。首都医科大学附属北京安贞医院的刘梅颜教授、北京和睦家医院的胜利教授、北京大学人民医院的丁荣晶教授等青壮年专家是这一队伍的代表，他们已接过了双心医学的大旗并带领大家沿着双心医学事业的道路上奋力前行。刘梅颜教授，中华国际医学交流基金会双心专项基金负责人，国家“健康，从心脏到心理”项目负责人，中华医学会国家级继续教育项目《双心医学》负责人，在双心领域开展了很多临床和科研工作，并多年来在全国15城市心血管医师进行双心医学专业知识培训，开展双心疾病筛查和宣传教育活动，对推动双心医学的作出很大贡献。
胡大一教授首先在北京尝试双心诊疗模式的探讨，接着是上海的杨菊贤教授和广州的耿庆山教授率先响应胡大一教授的倡导，开展了双心诊疗和双心推广工作。目前全国各地已相继开展双心门诊和其他双心诊疗工作，双心的种子已经在全国开花结果。
耿庆山教授是广东省医学会行为与心身医学分会主任委员、广东省人民医院的心内科医生，紧跟胡大一教授的步伐，率领广东团队在国内较早开展双心医学工作。从2006年开始，由耿庆山教授主持，行为与心身学会在每年的南方国际心血管会上举办“双心医学论坛”，邀请国内外著名双心医学专家授课，并交流双心医学的研究进展，至今已十年。十个春秋，双心论坛从默默无闻到现在成为每年岭南会的必备亮点，双心理念已逐渐深入人心，岭南会的双心论坛已成为国内外双心医学专家、学者及其发烧友交流、学习的一个盛会。双心论坛使双心医学的队伍不断壮大，对推动双心医学的发展及医学模式的转变有非常重要的意义。自2007年以来，耿庆山教授在广东全省范围内倡导开设“双心门诊”，广东省人民医院是国内最先开展双心门诊的医院，并先后协助全省16家医院开办双心门诊。广东双心门诊的开展，解除了成千上万患者的痛苦，并对改善医患关系有很好的作用，社会效益良好。为推动医学模式转换，为了使双心医学在广东省遍地生根开花并健康成长，耿庆山教授率领广东团队对综合医院医护人员进行了大量的培训和宣传工作，并针对非精神科医生开展了《精神心理诊疗技能系列培训》，仅2012—2014年就完成了超过6000人次初级培训和高阶培训。在耿庆山教授带领下，广东省的行为心身医学临床、教学及科研工作者开展了多项心身疾病的科研课题，科研工作硕果科研累累。
四、双心医学面临的挑战和展望
由于历史原因，长期以来我国精神卫生服务的重点是精神病医院和重型精神病患者，其服务范围不足精神卫生工作的1%，精神卫生服务资源严重不足。尽管心血管疾病患者心理障碍的患病率各研究报道不一，但普遍认为患病率较高。但我国综合性医院中的临床医师，包括大多数心血管医生，对心理障碍的重视不够，缺乏应有的精神卫生知识，心理障碍的识别率低，治疗率更低。由于非精神科医师忽视了患者的精神症状，使绝大多数综合性医院中伴发心理障碍的患者没有得到应有的处理。尤其是对躯体主诉而未能识别的患者进行许多不必要的检查和治疗，造成医疗卫生资源的浪费和医疗费用的增加，影响患者的预后和转归。
自1977年恩格尔提出医学模式转变以来，生物-心理-社会医学模式虽然越来越被认同，但在临床实践中远未得到推广，生物医学模式仍然占据主导地位。目前，在我国大多数综合医院，临床医生对精神状况和社会心理因素与躯体疾病之间的相互作用重视不够，不利于躯体疾病的治疗和患者的康复。有学者认为，传统的生物医学模式依旧我行我素，甚至走向极致，逐步形成了“过度医疗、对抗医疗、消耗医疗”三座大山，成为引发医患矛盾和医疗危机的活火山。甚至有人认为，现行的生物医学模式是目前医疗危机的主要罪魁之一。医患关系恶化往往归结于医疗体制出了问题。对此，有学者表示，医疗危机蔓延全球，并非仅因医疗体制、医疗政策导致，其罪魁祸首实际是现行医学模式，需要改变的绝不仅仅是制度上的“医改”，而是医学模式的“医改”，这也是目前双心医学工作所要面对的问题和挑战。
鉴于我国综合性医院精神卫生服务现状及综合性医院患者双心疾病、双心障碍的普遍性，展望未来，双心医学工作任重道远。下面就我国近年来部分双心医学工作进行总结和对未来双心医学工作的一些建议。
首先，有必要进一步加强双心医学的宣传推广工作，让更多的医务人员加入双心医学的队伍，让更多的医院开展双心临床和科研工作。刘梅颜教授倡导和开展的社区全科医生“双心”培训模式有重要的现实意义，值得推广。全科医学是医学未来发展的方向。解决我国老百姓看病难、看病贵的方法之一就是在社区解决双心问题，这要求全科医生系统地掌握双心疾病的诊疗标准，能够在第一时间识别出双心疾病，从而减少不必要的医疗花费。
第二，规范双心疾病诊疗、科研、培训工作。近年来，全国的双心医学专家不辞辛劳，在双心医学的临床诊疗和科研规范方面做了大量的工作。由胡大一教授牵头，丁荣晶、耿庆山、郭兰、刘遂心、毛家亮、胜利、杨菊贤（以姓氏拼音为序）7位专家参与编写，并征集了全国30余位专家意见的《在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识》，于2013年10月12日在京正式发布。希望借助专家共识的推广，为广大心血管医师在临床工作中提供有益的、可供借鉴的参考与指导。北京和睦家医院胜利教授总结的“双心门诊服务模式介绍”一文，介绍了双心门诊的流程、双心门诊所需要的知识和临床技能，并总结了适用于内科医生的“双心问题”归类和处理方法，可以以此借鉴帮助开展双心医学临床工作。
《中华人民共和国精神卫生法》已于2013年5月1日正式实施。很多临床医生担心新的《精神卫生法》实施后，综合医院医生诊治精神障碍患者是否属于违法。为此，2013年广东省医学会行为与心身医学分会受广东省卫生和计划生育委员会政法处委托，协助开展关于广东省精神卫生立法相关工作。根据我国精神卫生工作的现状，领会新精神卫生法的宗旨，为适应生物医学模式向生物心理-社会-医学模式的转变，为规范非精神科医生在临床中对心理障碍和心身疾病的诊治，为更好地保护心理障碍患者的合法权益，由耿庆山主任委员主持，组织由叶瑞繁、陈砺、王丽娟、潘小平、林勇强、许明智、潘集阳等组成的专家组，经专家组认真讨论和修改，起草了《非精神科医生心身疾病诊疗暂行管理办法》。内容主要包括：心理障碍及心身疾病定义；阐明开展心身疾病诊疗工作的重要性及与《精神卫生法》的关系，强调开展心身疾病诊治必须在遵守《精神卫生法》的前提下进行；界定非精神科医生对心理障碍及心身疾病的诊疗工作范围和内容，内容涉及：心理障碍的识别与心理健康指导、心身疾病的诊断与干预、精神障碍的会诊与转诊、会诊联络精神病学的开展等；界定非精神科医生从事心身疾病诊治工作必须具备的条件，内容包括如何参与培训和获得专业资格证书等。建议有必要参考广东的《非精神科医生心身疾病诊疗暂行管理办法》，组织专家起草一个《双心身疾病诊疗规范管理办法》，规范临床医生对心身疾病的诊断与治疗，同时规避诊疗过程中风险。条件成熟后，建议制订《双心身疾病诊疗指南》。
第三，加强双心医学交流。近年来每年北京长城会议及广州南方会的《双心论坛》已成为双心医学交流的重要场所，内外双心医学专家和各界热心双心事业的人士欢聚一堂，共同分享和探讨双心医学的发展和成果。在此谨对美国杜克大学心身医学专家蒋蔚教授、美国休斯顿大学健康管理专家严进洪教授、北京的胡大一教授、刘梅颜教授、丁荣晶教授、上海的杨菊贤教授、毛家亮教授等国内外专家多年来对广东的双心医学的支持表示感谢。尤其要特别感谢蒋蔚教授十多年来对广东的双心医学事业无私的奉献。蒋蔚教授是美国杜克大学医学院内科、精神科终身教授、心脏中心心脑分中心副主任，一直致力于心身健康的研究，致力于将国外先进知识和教学理念带回国内，助推中国双心医学的发展。
随着双心医学的发展及双心队伍的壮大，建议有必要成立全国性的双心医学协会，并建议每年举办全国性的双心医学年会，以便更好地进行双心医学交流。
第四，加强双心医学的学科建设。双心医学学科建设，一定程度上需要在“双心”医生的培养上下功夫。如何培养“双心”医生是如今双心医学学科建设中的主要问题。双心医学是将“关注精神心理卫生”做为“心脏整体防治体系”的组成部分，立足于心血管疾病的学科体系，培养既懂心脏疾病又懂心理知识的临床“双心”医生，从疾病整体的角度对心血管病合并的精神心理障碍早期识别、早期诊断及综合治疗。从而为患者提供更理性化、更人性化的医疗服务，一站式解决患者的躯体、心理问题，并学会把复杂和重症精神心理患者转诊至精神专科治疗。“双心医学”不是单纯地在心血管科筛查精神障碍患者并试图纠正患者的精神问题，更重要的是将整体医学的理念融入诊疗工作中，尤其表现在医护人员日常医疗实践言行和态度上。因此，有必要呼吁医学院校增加双心医学的课程，并把双心医学培训作为心血管专科医生规范化培训的必修内容。
（叶瑞繁）
［参考文献］
1.Levenson JL. 心身医学. 吕秋云，译. 北京：北京大学医学出版社，2010.
2.刘梅颜. 心理心脏病学科进展. 北京：人民军医出版社，2013.
3.胡大一. 心血管疾病和精神心理障碍的综合管理——“双心医学”模式的探索. 中国临床医生，2006，34（5）：2-3.
4.刘梅颜. 双心（心脏心理）疾病在综合医院筛查与诊疗流程模式探索. 医学与哲学，2013，34（2B）：20-22.
5.中国康复学会心血管病专业委员会. 在心血管科就诊患者的心理处方中国专家共识. 中华心血管病杂志，2014，42（1）：6-10.
6.牟宗毅. 基于“中医双心论”探折冠心病合并心理疾患. 中国中医药现代远程教育，2014，1（24）：162-163.
7.Bunz M. Psychocardiology：how heart and mind interact. Dtsch Med Wochenschr，2015，140（2）：117-122.
8.Halaris A. Psychocardiology：moving toward a new subspecialty. Future Cardiol，2013，9（5）：635-640.
9.Ginsberg JP，Pietrabissa G，Manzoni GM. Treating the mind to improve the heart：the summon to cardiac psychology. Front Psychol，2015，6：1-3.