1 一例儿童重度急性呼吸窘迫综合征的护理
病例介绍
入院介绍：患儿女，1岁7个月，因咳嗽咳痰1周，加重伴气促3天，发绀1天入院。入院时查体：T 37.2℃（腋温）、HR 205次/分、R 65次/分、BP 107/76mmHg、WT 9.6kg。神志清楚，口唇、颜面部发绀，喘息及三凹征明显，精神反应差，满月脸，手指及脚趾杵状指。入院动脉血气示：血氧饱和度（SaO2）45%；二氧化碳分压（PCO2）34mmHg；氧分压（PO2）26mmHg。胸片示：双肺透亮度明显降低，可见片状模糊影，呈近“白肺”改变。
入院诊断：重度急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS），诊断标准参照2012年柏林会议ARDS的诊断标准（表1-1）。
表1-1 2012年柏林会议ARDS的诊断标准
治疗与预后：入院后给予呼吸机辅助联合一氧化氮通气，抗炎、平喘、强心利尿、改善微循环、静脉营养、镇静镇痛等对症支持治疗。患儿病情重，病程长，护理难度大，入院第二天在护理部组织下进行了全院多学科护理床旁大会诊，针对该患儿制定了俯卧位通气，严格把握吸痰指征，采用密闭式吸痰管吸痰，为保证液体的顺利进入，在超声引导下实行了中心静脉置管，控制液体进出，记24小时出入量，经过近一个月的治疗及护理，患儿病情得到明显改善。
一、护理评估
（一）入院时评估
患儿入院时呼吸窘迫、三凹征明显，有低氧血症；心率快，有心力衰竭、心肌损害，既往有血管瘤-血小板减少症的病史；长期口服激素类药物，满月脸，全身水肿，全身皮肤可见瘀点、瘀斑，难以穿刺；体质差，从出生到现在基本上都在医院度过；检验、检查显示患儿有应激性高血糖、严重低氧血症、白肺。
（二）住院中评估
建立人工气道、予呼吸机辅助联合一氧化氮通气后应密切观察患儿的生命体征及呼吸机的运行情况，应评估一氧化氮装置的密闭性，连接是否紧密，有无漏气，气源是否充足，吸入后观察患儿血氧改善情况，是否存在高铁血红蛋白血症等。及时评估体位，观察俯卧位时局部皮肤受压的情况，有无反流。严格把握吸痰时机，评估吸痰管大小及负压是否合适，吸痰时观察患儿缺氧耐受性、自主呼吸及咳嗽反射，痰液的颜色、性状及量，每天评估有无拔管指针。PICC置管时，评估局部皮肤情况，选择最佳血管，避免或减少操作并发症的发生。每天评估患儿液体的进出，观察皮肤水肿情况。
（三）心理社会评估
由于患儿病情危重，各种侵入性操作多，应评估患儿有无烦躁、害怕等心理反应；患儿住院时间长、费用高，预后难以估计，应评估家长有无紧张、焦虑、不信任等心理反应。
二、护理措施
（一）建立人工气道、呼吸机联合一氧化氮辅助通气
入院时患儿呼吸65次/分，鼻扇及吸凹征明显，口唇发绀，氧分压26mmHg，有气管插管及机械通气指征，立即配合医师进行气管插管，插管过程顺利，接呼吸机辅助通气。为了改善患儿氧合，使用了一氧化氮（NO）吸入，NO不仅可以选择性地扩张肺血管、降低肺内分流，而且最近发现还可以明显抑制肺泡内的巨噬细胞释放炎性物质，起到治疗病因的作用［1］，NO吸入治疗平均疗程在2～4天，应掌握以NO最低有效浓度治疗的策略，在治疗中逐渐降低NO浓度到1～2ppm，直至撤离。操作时要注意NO与呼吸机接口、人工气道接口之间的密闭性，防止气体外泄，观察气体压力，用完及时更换，严密观察病情变化，当病人出现高铁血红蛋白血症时，应及时报告医师进行处理。
（二）人工气道的管理
1.俯卧位的护理
俯卧位是改善机械通气ARDS病人氧合的简单而有效的方法，临床应用证明是可行的［2］。为提高患儿氧和指数，改善缺氧症状，给该患儿取俯卧位。俯卧位具体做法：抬高床头15°～20°，先将患儿移至床的一侧，留出空间，理顺管道，再实施翻转，翻转时至少需两人配合，一人扶住患儿气管导管及头部，另一人一手托住患儿臀部，一手扶住患儿肩部，先使患儿侧卧，而后将臀部、肩部后移转至俯卧位，头偏向一侧，两侧手臂向上伸直放于头两侧，避免压迫气管导管和通气管路，将备好的水枕放于患者的额部或颞部、双肩、骨盆、膝部，尽量避免胸部受压，变换体位前后观察患儿的生命体征、有无胃潴留、反流等情况。若患儿俯卧位后血氧明显下降或有其他并发症，应暂停俯卧，24小时后再做试验。PaO2/FiO2<150mmHg便可行俯卧位通气，俯卧位在鼻饲牛奶后1小时进行，保证每天俯卧位时间至少16小时，当PaO2/FiO2>200mmHg可不必再行俯卧位。机械通气采取俯卧位时必须充分做好镇静，维持Ramsay评分在3～5分，防止患儿躁动出现人机对抗甚至脱管。
2.按需吸痰
因气管内吸痰会降低机体肺的顺应性和功能残气量导致肺不张，引起组织缺氧或机体血氧含量不足，该患儿对吸痰耐受性非常差，所以应该准确评估吸痰时机，做到按需吸痰［3］。
（1）严格把握吸痰指征：
建议在有以下指征之一时吸痰［4］：V-P曲线环有锯齿状改变和（或）听诊气道内有明显的大水泡音；容量控制模式时气道峰压增加或压力控制模式时潮气量减少；氧合和（或）动脉血气值恶化；气道内明显有分泌物；患者无有效的自主咳嗽能力；急性呼吸窘迫；怀疑胃内容物或上呼吸道分泌物的误吸时；当患儿出现胸部有痰鸣音、烦躁、呼吸困难时；患儿咳嗽频繁呛咳或有憋气时，在患儿胸部或床旁可闻及痰鸣音时。
（2）密闭式吸痰：
因患儿缺氧耐受差，血氧低，为了有效预防脱机所引起的低氧血症，维持血流动力学的稳定，给病人采用密闭式吸痰管。密闭式吸痰不需要断开病人的通气，为对呼吸机依赖的病人提供了安全感，对ARDS病人具有重要的临床意义［5］。
（3）吸痰负压选择：
吸痰时，若吸痰负压过小，患者的痰液难以被一次吸净，频繁吸痰会造成患者更大的痛苦；若吸痰负压过大，易引起气道压力明显升高，增加机械通气患者发生气压伤的几率，引起气管痉挛加重缺氧，因此应给予合适的负压。关于吸痰负压值的选择，美国呼吸治疗协会（AARC）认为，安全有效的吸痰负压应该设置为能够达到吸痰效果的最小压力［6］，它不但可以达到吸痰效果、维持机械通气的有效性，更能减少各种并发症，提高抢救成功率，降低患者死亡率。推荐负压应≤100mmHg，同等条件下采用相对小的负压更好。
3.超声引导下行PICC置管
患儿双侧颈部血管瘤，颈外静脉穿刺风险非常大，全身水肿，出生以来基本在住院，同时需要泵入4条通路，为保证液体的顺利输入，减少患儿穿刺的痛苦，在患儿住院第3天，科室申请静疗门诊会诊，采用在超声引导下行PICC穿刺置管术。超声引导下置管能清楚地观察到血管的状态，能评估血管走形中可能有的障碍和不可预知的狭窄，能避开静脉瓣，避开分支静脉，减少组织损伤，明显提高一次穿刺成功率与置管成功率，同时显著减少并发症的发生［7］。
4.液体的管理
患儿有心衰、全身水肿，因此应该严格控制液体的速度及量，使用微电脑泵控制输液速度，使液体匀速进入病人体内。每班统计出入量，并在总结处记录，夜班早上7点统计24小时出入量。维持液体出入量平衡与负平衡是治疗ARDS病人的关键之一，ARDS患儿肺泡毛细血管屏障破坏，通透性增加，若补液过量，或出量小于入量，多出的液体会进入肺泡，加重肺水肿。故维持患儿轻度脱水状态为最佳［8］。
三、小结
ARDS是指由各种非心源性肺内因素导致引起的急性进行性缺氧性呼吸衰竭，ARDS病理特征为肺泡毛细血管屏障广泛破坏、肺泡内蛋白渗出性肺水肿、肺不张、肺实变，它以肺顺应性下降、呼吸窘迫、发绀、顽固性低氧血症为特征［9］。随着医学技术的发展，ARDS病人死亡率正在逐渐下降，但儿童ARDS仍是目前PICU病房死亡率较高的危重症之一，因此实施跨领域的护理团队合作；做好患儿气道管理，其中以采用俯卧位通气，把握好吸痰时机，使用密闭式吸痰，选择合适的负压尤为重要；对于儿童穿刺困难的病人在超声引导下行PICC穿刺，保证了液体的顺利进入，减少了因穿刺给病人带来的痛苦；记录24小时出入量，严格控制液体的进出，很好地控制了病人的心衰，防止肺水肿的发生。总之，为患儿制定有效的护理干预及措施，精心、细致、全面的护理是成功康复的关键，未来可为儿童ARDS病人制定集束化的护理策略，进一步为临床护理此类病人提供指导和借鉴。
（喻小芳 刘美华 彭剑雄 熊平平）
参考文献
1.於江泉.俯卧位通气联合一氧化氮吸入对急性呼吸窘迫综合征患者氧合的影响.中华急诊医学杂志，2012，21：12.
2.许永华.俯卧位治疗急性呼吸窘迫综合征.中国急救医学，1999，19：7.
3.王冬，蒋佳丽.按时吸痰OR按需吸痰.齐齐哈尔医学院学报，2012，33：16.
4.毕月红，王欣然，韩斌如.气管内吸痰术的研究与应用进展.中国护理管理，2014：7.
5.龙文英.密闭式吸痰在急性呼吸窘迫综合征病人机械通气中的应用.全科护理，2012，10：11.
6.毕月红，王欣然，韩斌如.气管内吸痰术的研究与应用进展.中国护理管理，2014：7.
7.魏雪.超声引导下PICC置管与传统盲穿法置管的临床对照研究.中国医药导刊，2015，17：9.
8.喻文亮.小儿急性呼吸窘迫综合征诊疗技术规范.中国小儿急救医学，2016，23：4.
9.檀卫平，蓝丹.儿童急性呼吸窘迫综合征的治疗策略.中华临床医师杂志，2013：13.