案3　朱良春、朱婉华教授治疗痛风性关节炎—肾虚骨痹，浊瘀内阻证

钱某，男，43岁，初诊2010年6月28日。

主诉：双膝关节痛加重半月。

患者形体肥胖，素饮酒，嗜肥甘，半月以来反复出现双膝关节疼痛，影响活动，来诊见膝关节红肿热，左大趾关节处可见一如栗子大小、紫红色肿胀块（痛风石），未见破溃，无口干口苦，纳眠可，二便调，苔薄黄，质淡紫，脉细小弦。

X线片：双膝关节退变增生。

中医诊断：浊瘀痹（肾虚骨痹，浊瘀内阻）；西医诊断：痛风性关节炎。

治则：益肾蠲痹，泄化湿浊。

首诊处理：①痹通汤加骨碎补30g，补骨脂30g，鹿角片10g，生黄芪30g，泽兰、泽泻各30g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芍30g，蜈蚣粉2.25g（冲），全蝎粉2.25g（冲）。15剂。②益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。

二诊（2010年7月14日）：患者药后关节胀痛、行走不利等症好转。4天前开始右手中指掌指关节疼痛、微肿、屈伸不利，诉药后大便成形，小便正常，纳佳，眠可。苔薄白微腻、根黄，质淡紫，脉细小弦。辅助检查：ESR 24mm/h，CRP 9.7mg/l，UA 737µmol/L，ALT 96.9U/L，AST 50.3U/L，GGT 100U/L。此为浊瘀痹，治宜逐瘀泻热、蠲痹止痛。

处理：①处方同上。②痛风颗粒（因纳入国家痛风小组攻关试验，故以痛风颗粒服用），每次1包，每日3次，口服。③益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。

三诊（2010年9月13日）：患者服药已2个月。目前情况：左足第1跖趾关节疼痛未再发作，左膝关节肿痛灼热已4天，关节屈伸不利，跛行，纳眠佳，二便调。8月18日复查：ALT 78U/L，AST 38.9U/L，GGT 81U/L，UA 683µmol/L。X线片：右膝软组织明显肿胀，髁间突、腓骨近端髋骨下缘均可见骨质增生影。考虑患者目前处于急性发作期，宜加强清热除痹之力，原方加用忍冬藤、青风藤以清热通络，加炒元胡、制南星以通络止痹痛，土茯苓清热利湿，通利关节因患者关节肿胀故加用炮山甲以软坚散结、通络止痛。加用复肝丸护肝。

处理：①痹通汤，青风藤30g，穿山龙50g，忍冬藤30g，炮山甲4g（研冲），制南星30g，泽兰、泽泻各30g，凤凰衣8g，莪术8g，生白芍30g，骨碎补30g，补骨脂30g，炒元胡30g，怀牛膝15g，土茯苓30g。30剂。②痛风颗粒，每次1包，每日3次，口服。③益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。④蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次，口服。⑤复肝胶囊。

患者服药后病情有所缓解，后续服60剂，病情进一步改善，但后来自行停药，一直到次年复诊。

四诊（2011年3月8日）：患者诉服前药后已无关节红肿疼痛，故自行停药，后因饮食不慎，关节疼痛再发。来诊见：左手掌指关节、左足第1趾关节肿胀疼痛，焮红灼热，肿如鸽蛋大小，不能穿鞋，不能正常行走。大便日行一次，质偏干，小便偏黄。苔薄白脉弦。ESR 60mm/h，UA 646µmol/L，CRP 18.8mg/L。处理同前，15剂。嘱患者认真服药，勿擅自停用，并注意饮食清淡。

五诊（2011年3月18日）：患者诉药后左足痛已除，唯右膝关节及右手拇指仍红肿疼痛，眠中有汗，纳可，二便自调，苔薄淡黄，脉细。朱师会诊后，考虑为痛风急性发作，故从浊瘀痹角度考虑。

处理：①痛风汤加土茯苓15g，泽兰30g，鬼箭羽30g，浮小麦30g，怀牛膝15g。7剂。②益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次，口服。④嘱清淡饮食，少进肥甘酒食。

六诊（2011年3月24日）：患者右手拇指红肿痛已消，唯左足第1跖趾关节处仍红肿痛，右膝关节痛稍有肿胀，伸屈受限，行走欠利，眠汗减而未已。纳眠可，二便自调，舌红脉弦。症状已解，唯虚汗明显，加白芍入阴分酸敛止汗。

处理：①痛风汤加土茯苓15g，泽兰30g，鬼箭羽30g，浮小麦30g，怀牛膝15g，生白芍30g。②益肾蠲痹丸，每次8g，每日3次，口服。③蝎蚣胶囊，每次1.5g，每日3次，口服。

七诊（2011年3月31日）：患者红肿热痛渐退，结石缩小，已能穿鞋，正常行走。苔薄白根黄微腻，质紫。脉细弦。处理：守前处理以善后。

随访目前注意饮食，情况尚可。

【按语】

此痛风案例取得较好治疗效果，尤为值得关注的是经治疗患者的痛风石缩小变软，由原先红肿热痛及痛风结石导致不能穿鞋、不能行走，经治后能穿鞋和正常行走。值得很好的回顾与思考。

【诊治思路】

患者为中年男性，平素饮食多有肥甘、酒食，来诊前半月反复出现双膝关节疼痛、红肿，散在痛风石。结合四诊资料，考虑为“浊瘀痹”，由肾虚浊瘀内阻而致，故立“益肾蠲痹，泄化湿浊”为治。

首诊以痹通汤加骨碎补、补骨脂、鹿角片、生黄芪、泽兰、泽泻、生白芍、蜈蚣、全蝎，汤剂内服，并益肾蠲痹丸口服通络止痛、温壮肾督。方中以痹通汤加补肾精、益气血之品。14剂后，患者关节胀痛、行走不利好转，但出现右手中指掌指关节疼痛，微肿，苔薄白微腻，根黄，质淡紫，脉细小弦。患者已纳入痛风组治疗，予以痛风颗粒、益肾蠲痹丸口服。治疗2个月后足关节疼痛消，唯左膝关节肿痛灼热、屈伸不利。原方加用忍冬藤、青风藤以清热通络，加炒元胡、制南星以止痹痛，土茯苓利湿泄浊，加用炮山甲以软坚散结、通络止痛。患者服药后关节已无红肿疼痛故自行停药，复因饮食不慎，再发关节疼痛，复诊见其左手掌指关节、左足第1趾关节肿胀疼痛，焮红灼热，肿如鸽蛋大小，不能穿鞋，不能正常行走。继守前方案15剂，患者左足痛已除，唯右膝关节及右手拇指红肿疼痛。朱师会诊后考虑为痛风发作，宜从浊瘀痹角度考虑，立“泄化浊毒”为法，以痛风汤加土茯苓、泽兰、鬼箭羽于汤剂，并益肾蠲痹丸、蝎蚣胶囊口服益肾蠲痹、活血止痛。药共14剂，患者关节红肿热痛渐退，结石缩小，已能穿鞋，正常行走。

【朱师经验】

笔者亲睹患者痛风石缩小变软，朱师治疗痛风思路辨证用药之准确、疗效之神奇令人折服。

痛风多合并痹证，二者兼见，临床易于混淆；而且痛风发作期与湿热痹证颇有相同之处，必须细加详查。同时，朱师还告诫弟子，痛风发作期患者多以局部红肿热痛为苦，不可过于强调治本，而忽视对标的处理。皆因痛风发作时痛如针刺、刀割，如虎啮，患者如何能忍？若患者不能配合治疗，如何能药到病除？即如本病例，在针对发作期采取标本兼治之法，既可消肿定痛，又可控制发作，方为两全之策。

另，朱师认为痛风患者饮食甚为重要，宜少烟酒、不吃高嘌呤食物，控制体重，坚持运动等，均有助于巩固疗效。