案5 朱婉华教授辨治痛风性关节炎—肾虚络痹，痰浊瘀阻证
缪某，女，55岁，泰兴人，初诊2010年7月26日。
主诉：四肢关节肿胀疼痛7年余，加重2个月。
患者7年前开始出现双膝关节肿胀疼痛，至南京某医院行相关检查，诊断为痛风性关节炎，所治不详。后渐出现双手、双足关节肿胀疼痛，近2个月来肿胀加重，自服用消炎片、止痛片，效果不佳。现患者双手肿胀明显，不能握拳，晨起明显，活动后好转；腕部疼痛，活动受限，双膝关节肿胀疼痛、下蹲不利，双足底疼痛明显。以上症状每于天气变化时明显，伴患部灼热感。纳可眠安，二便调，苔薄白，脉细小弦。
查体：颈椎畸形、压痛（+），双“4”字征（-），直腿抬高试验（+）。
辅助检查（5月23日）：环瓜氨酸肽（CCP）50.6RU/ml，CRP 13.9mg/L，ESR 18mm/h，RF 阴性，尿酸83µmol/L。本院ESR 38mm/h。X线：半月板损伤（待排）。
中医诊断：痛风（痰浊瘀阻），痹证（肾虚络痹，痰浊瘀阻）；西医诊断：痛风性关节炎。
治则：益肾蠲痹通络。
首诊处理：①痹通汤，补骨脂30g，骨碎补30g，鹿角片15g，苏木30g，炮山甲4g（分吞），凤凰衣8g，莪术8g，蜈蚣粉2.25g（分吞），全蝎粉2.25g（分吞），生黄芪30g，制川乌10g，川桂枝10g，泽兰、泽泻各30g。30剂。②朱氏温经蠲痛膏1贴，每12小时1次，外用。
二诊（2010年8月25日）：患者自述药后症情较前好转30%～40%，双手、足、膝肿胀缓解，疼痛减轻，双手已能握拳，纳可，眠安，二便调，苔薄白脉细小弦。药既合拍，率由旧章。
处理：①上方30剂。②朱氏温经蠲痛膏1贴，每12小时1次，外用。③蝎蚣胶囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。
三诊（2010年9月24日）：患者药后症情较首诊好转50%，双手、足、膝肿胀基本消失，疼痛缓解。补诉平时关节处畏寒，得温则舒，纳可，眠安，二便调，苔薄白脉小弦。宗原法继治。
处理：①上方30剂。②蝎蚣胶囊每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。③浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。
四诊（2010年10月28日）：患者症情改善明显，诉药后病情较首诊改善55%～60%，唯双手腕、双足仍有疼痛时作，无晨僵，仍怯冷，苔白微腻舌淡红，脉弦。原法出入。处理：守上方案。
五诊（2010年11月26日）：患者症情较首诊好转70%，唯弯手有轻痛，纳眠便调，苔薄白。处理：守上方案。
六诊（2010年12月28日）：患者述药后症情平稳，唯手腕运动时略有疼痛，纳尚可眠安便调。
处理：①上方30剂。②朱氏温经蠲痛膏1贴，每12小时1次，外用。③蝎蚣胶囊，每粒0.3g，每次1.5g，每日3次，口服。④浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。
七诊（2011年1月27日）：患者药后症平，偶有腕关节不适，纳眠便可，苔薄白，脉弦。宗原法继治。处理：上方15剂。每剂药服2天，中成药同前。
随访情况可。
【按语】
此为临床取得明显效果的痛风性关节炎案例，前后治疗约半年时间，再次验证朱师的“泄化瘀浊、益肾健脾”法在临床中的作用。
【诊治思路】
本案患者7年前开始出现双膝关节肿胀疼痛，外院诊为痛风性关节炎，渐出现双手、双足关节肿胀疼痛，不能握拳，晨起明显，活动后好转，四肢关节疼痛，活动受限，双足底疼痛明显。每于天气变化时明显，伴患部灼热感。该患者病程较长，已达7年，从症状及病情发展过程提示不但有“痛风”，而且出现了关节病变，此根本原因皆由脾肾两虚、浊瘀内阻、络道不通所致。治宜标本同治。
首诊以痹通汤加补骨脂、骨碎补、鹿角片、苏木、炮山甲、蜈蚣粉、全蝎粉、生黄芪、制川乌、川桂枝、泽兰、泽泻等为汤剂内服，并朱氏温经蠲痛膏外用。30剂后，患者症情较前好转30%～40%，肿胀缓解，疼痛减轻，双手已能握拳。再服30剂，症情好转50%，肿胀基本消失，疼痛缓解。患者浊邪渐化，本底虚象显露，关节处畏寒、得温则舒，续以温通蠲痹治之。服药4个月，症情较首诊好转70%，除了弯手有轻痛外，余无不适。前后共治半年，患者偶有腕关节不适，余正常，乃以一剂药服2天，并中成药善后。
【朱师经验】
关于痛风的机制，朱师认为是“痰湿阻滞于血脉之中，难以泄化，与血相结而为浊瘀，滞留于经脉，则骨节肿痛、结节畸形，甚则溃破，渗溢脂膏。或郁闭化热，聚而成毒，损及脾肾”，指出“凡此皆浊瘀内阻使然，实非风邪作祟”，乃创“浊瘀痹”病名，既有别于西医，又不同于中医痹证范畴，其内涵深刻，见解独到，具有很强的临床指导意义。笔者跟师侍诊亲见多例痛风、痛风性关节炎者经“健脾益肾，泄化浊毒”治疗宣告治愈。本案即为疗效很好的例子。
药用方面，全蝎、蜈蚣是朱师治疗疼痛的常用对药，认为二药相伍有通络开瘀定痛之效。有“僵肿”者，加炮山甲、蜣螂虫可破结开瘀，既可益肾消肿，又利于降低血尿酸浓度；体虚患者多以补骨脂、骨碎补、鹿角片、黄芪等以温经散寒，固本培元。此类患者急性期发作以“通络止痛，泄化浊瘀”，以痹通汤加减，同时服用益肾蠲痹丸以固本，缓解期则以痛风汤合益肾蠲痹之品巩固治疗，效果十分明显。部分患者不但症状完全消失，而且原有痛风石软化，终至消失。
【跟诊体会】
现代医学认为本病为代谢病，与高血压、糖尿病、高脂血症相同，笔者认为，代谢病产生缘于机体气化功能障碍，当责元气不足，中气斡旋无力，升清降浊功能失常，从此角度考虑，与朱师“泄化浊瘀，健脾益肾”治痛风十分契合。故此，代谢类疾病从脾肾论治有实际临床意义。