验案实录

痛风

案1　朱良春教授辨治痛风性关节炎—浊毒瘀阻证

卢某，男，56岁，初诊2010年3月26日。

主诉：痛风性关节炎反复发作5年。

患者诉上证5年前开始反复发作，涉及双足第1、5跖趾关节、跗骨关节、踝关节、膝关节、指腕关节，每次发作时出现局部红、肿、热、痛，3～5天可自行缓解，未系统检查，自行服用止痛药治疗。2年前开始出现多关节有较大痛风石沉积，疼痛，有溃疡黄水，患者痛苦不可忍受，要求中医药治疗。来诊诉近日纳可，眠调，二便可，苔薄白根腻，脉弦。

辅助检查：白细胞计数（WBC）11.83×1012/L，中性粒细胞（N）0.705，血小板计数（PLT）511×109/L。肝、肾功能正常；C反应蛋白（CRP）40.5mg/L，红细胞沉降率（ESR）91mm/h。X线示痛风。

中医诊断：浊瘀痹（浊毒瘀阻）；西医诊断：痛风性关节炎。

治则：泄浊化瘀，蠲痹通络。

首诊处理：①痛风汤加痹通汤加土茯苓15g，萆薢10g，牡丹皮10g，泽兰20g，鬼箭羽30g，全蝎粉（分吞）2.25g。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③新癀片，每粒0.32g，每次0.96g，每日3次，口服。

二诊（2010年4月9日）：患者关节痛减轻，但左脚趾、右脚肿块变化不明显，纳眠可，二便调，苔薄白微腻，脉弦。复查血常规正常，ESR 66mm/h。宗原法继治。

处理：①前方继服14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每次4g，每日3次，口服。③芙黄膏外用。

三诊（2010年4月23日）：患者诉药后关节痛明显减轻，右腕关节消肿，脚趾肿块稍减退，唯右手小指指间关节化脓，纳眠及二便正常，脉弦。守上方案继治。

处理：①上方加败酱草30g，蒲公英30g，炒元胡30g。14剂。②浓缩益肾蠲痹丸，每粒4g，每日3次，口服。

随访情况良好，关节疼痛已消，肿块有消，但痛风石存在。饮食无忌，有复发倾向。

【诊治思路】

本案例病已5年，痛风由小关节逐渐累及大关节，每次关节发作局部红肿热痛，后来出现多关节有较大痛风石沉积，伴溃疡黄水，痛苦不可忍受。此为重症浊瘀痹，治当“泄浊化瘀，蠲痹通络”。

首诊以痛风汤+痹通汤+土茯苓、萆薢、牡丹皮、泽兰、鬼箭羽、全蝎粉为基础组方；兼服浓缩益肾蠲痹丸以益肾蠲痹，辅以新癀片止痛。朱师治疗痛风三要药：土茯苓、萆薢、威灵仙，功能泄浊解毒、通络止痛，佐以桃仁、泽兰等活血化瘀，全蝎粉解痉止痛。14剂后，患者关节痛减，守方继进14剂，并芙黄膏外用。患者关节痛明显减轻，右腕关节消肿，脚趾肿块稍减退，唯右手小指指间关节化脓。患者后来虽因个人原因未能继续治疗，但阶段治疗效果十分明显。

【朱师经验】

“痛风”一词始于李东垣、朱丹溪，《丹溪心法·痛风》说：“痛风而痛有常处，其痛处赤肿灼热，或浑身壮热”，又说：“骨节疼痛，昼静夜剧，如虎啮之状。”这与现代医学痛风患者的临床特征颇为相似。《医学入门·痛风》云：“形怯瘦者，多内虚有火，形虚肥者，多外因风湿生痰，以其循历遍身，曰历节风，其如虎咬，曰白虎风，痛风必夜甚者，血行于阴也。”

朱师首创“浊瘀痹”名，对前贤认为“痛风”是外因所致进行了澄清，认为“痛风”以内因为主，如临床观察本病有其特征：①以中老年形体丰腴者多，或有饮酒史，喜进肥甘膏粱者。②从症状而言，则以关节局部疼痛，且有结节，或流脂液等。朱师认为湿浊内阻是本病主要病机，此湿浊之邪为内生之邪，鲜少外来，由患者饮食、生活调摄失常，脂膏过多摄入，脏腑功能失调、升清降浊失权引起，痰湿浊毒滞阻于血脉中，难以泄化，并与血相结为浊瘀，闭留于经筋、脉络，而见肿痛、结节畸形，发为痛风，部分患者出现肿块或流溃脂。病虽由运化不及而成，但与肾有密切关系。《杂症会心录》曰：“脾失健运，则散精于肺，而肌腠坚固，外湿无由而入也；肾气充实，则阴阳调和而升降有度，内湿何自而生乎？”痛风发生的根本原因在脾肾两本亏虚，故治当从“益肾健脾，泄化浊瘀”着手。通过“泄浊化瘀，荡涤污垢”以推陈致新，清理血络、筋脉中之瘀毒浊物，而“调益脾肾”乃正本清源，俾脾运健、肾气推动有力则气血周流得以畅通、浊毒之邪不得容身。

痛风汤是朱师根于痛风的根本病因病机而创制的，方由土茯苓、萆薢、薏苡仁、威灵仙、泽兰、泽泻、秦艽等泻浊解毒之良药为主，伍以赤芍、地鳖虫、桃仁、地龙等活血化瘀之品，以促进湿浊泄化，溶解瘀结，推陈致新，增强疗效，能明显改善症状，降低血尿酸浓度。

目前，南通良春医院根据朱师经验已将“痛风汤”开发成院内制剂“痛风颗粒”。经临床应用及实验观察，该方具有降低血尿酸含量、修复关节损伤、抗炎和镇痛作用，对痛风有较好的治疗作用；而药理研究表明该药具有调节核酸、嘌呤代谢，促进核酸合成，改善微循环，抗炎镇痛，利尿消肿等多种生物学效应，具有抑制尿酸生成和促进尿酸排泄的双向调节作用；经过急毒、长毒实验证明该药安全无毒。值得推广使用。