第二章　革兰阴性细菌感染

第一节　肺炎克雷伯杆菌肺炎

病例1　发热1天，伴肝功能异常、两肺多发阴影

【病情介绍】

患者男性，73岁，因“发热1天”于2011年2月1日入院。患者1天前受凉后出现发热，测体温38.4℃，伴畏寒、寒战、全身乏力、四肢肌肉酸痛，无咳嗽、咳痰、咽痛，自服“日夜百服咛”后症状未见好转，急诊胸片（2月1日）发现两肺纹理增多，两下肺似见片絮状模糊影，提示两下肺炎可能（图1-2-1）。既往史：2003年发现高血压，口服酒石酸美托洛尔（倍他乐克）等药物降压，血压波动在130～150/80～100mmHg；2005年确诊2型糖尿病，长期口服阿卡波糖（拜糖平），血糖控制不佳，未予规律诊治和监测。

入院查体：

T 39.4℃，P 96次/分，R 24次/分，BP 165/85mmHg，急性热病容，神志清楚，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点及瘀斑，浅表淋巴结无触及肿大。口唇无发绀，双侧扁桃体无肿大，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心率96次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，Murphy征（-）。四肢关节无异常。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：

血常规示（2月1日）白细胞计数 8.35×109/L，中性粒细胞百分比 82.3%；超敏C反应蛋白67.8mg/L。

入院诊断：

1.发热原因待查：两下肺炎？

2.2型糖尿病

3.高血压

诊治经过：

患者为了覆盖社区获得性肺炎常见6种病原体（肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌），给予阿莫西林舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染。入院后查血抗结核分枝杆菌抗体（-），抗肺炎支原体抗体（-），肥达反应（-），甲肝、乙肝、丙肝病毒、HIV病毒等相关检查未见异常，纤溶功能未见异常。血肿瘤标志物：甲胎蛋白、癌胚抗原、神经元特异性烯醇化酶、细胞角蛋白片段、糖类抗原CA125、CA153、CA199等均在正常范围。2月2日胸部CT：两下肺纹理增多，未见渗出病灶及胸腔积液（图1-2-2）。2月2日肝功能示：总胆红素 32.8μmol/L，直接胆红素 9.2μmol/L，总蛋白 48g/L，白蛋白 24g/L，丙氨酸氨基转移酶 54IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 39IU/L。给予甘草酸二铵氯化钠注射液、注射用还原型谷胱甘肽钠保肝治疗。3天后体温无明显下降，复查血常规：白细胞计数 10.87×109/L，中性粒细胞百分比 84.5%。换用莫西沙星0.4g，每日1次，静脉滴注。此时患者诉右上腹不适，仍无咳嗽、咳痰。2月4日肝胆B超示肝实质回声增粗，分布欠均匀，以左叶明显，肝内胆管及胆总管未见扩张，胆囊大小6.4cm×3.1cm，囊壁光滑，囊内胆汁透声好，内未见异常回声。给予莫西沙星3天后患者体温仍无明显下降，体温39℃左右，右上腹不适，咳嗽、咳少许白痰。2月1日、2月2日两次血培养均于2月7日回报：血培养2次均为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，对氨苄青霉素耐药，对哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢唑啉、头孢他啶、头孢曲松、头孢吡肟、氨曲南、厄他培南、亚胺培南/西司他丁、阿米卡星、庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、左氧氟沙星、呋喃妥因、复方新诺明敏感。2月7日胸腹部CT：两肺外周部见多个小片状磨玻璃样模糊影，边界欠清晰，两侧胸腔内见弧形液体密度影。肝左叶体积稍增大，左叶内见一6.0cm×4.0cm大小不规则较低密度影，内部CT值约28HU左右，边界欠清晰。脾脏形态光整，实质内密度均匀，胆囊囊壁未增厚，其内未见结石。肝内外胆管未见扩张及结石。胸腹部CT示：两肺肺炎、肝左叶低密度影，肝脓肿可能（图1-2-3、图1-2-4）。2月7日肝胆B超：肝实质回声不均匀、增粗，左叶回声杂乱，于肝左外叶内见范围4.8cm×4.2cm×3.7cm的杂乱回声区，外形不规则，无明显边界，内部回声呈蜂窝状。肝内胆管及胆总管未见扩张，胆囊囊壁光滑，囊内胆汁透声好，内未见异常回声，肝左叶病灶考虑为肝脓肿。根据血培养结果及胸腹部CT、肝胆胰脾B超的阳性发现，于2月7日将抗生素调整为头孢哌酮舒巴坦3.0g，每8小时1次，静脉滴注。2月8日腹部增强CT示：肝左叶内见蜂窝状异常密度灶，内可见多个类圆形低密度影，其内分隔可见强化，大小约5.4cm×4.4cm，诊断为肝脓肿（图1-2-5）。

最终诊断：

1.肺炎克雷伯杆菌性肝脓肿

2.两肺肺炎并胸腔积液

3.2型糖尿病

4.高血压

治疗和转归：

给予头孢哌酮/舒巴坦后患者体温逐渐下降，4天后体温降至正常。2月10日血培养：未见致病菌生长。2月15日复查血常规：白细胞计数 4.45×109/L，中性粒细胞百分比 60.6%；超敏C反应蛋白降为10.3mg/L；肝功能：总胆红素 14.8μmol/L，直接胆红素 4.8μmol/L，总蛋白 60g/L，白蛋白 29g/L，丙氨酸氨基转移酶 9IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 27IU/L。2月17日复查胸腹部CT示：两肺肺炎较2月7日明显吸收好转，肝左叶脓肿较前体积缩小，大小约3.5cm×4.0cm（图1-2-6、图1-2-7），患者于2月21日出院。

【重要提示】

1.老年男性，起病急骤，发热前明显畏寒、寒战，全身肌肉酸痛，病程早期无咳嗽、咳痰，无右上腹不适等消化道症状；

2.患者有2型糖尿病病史，平时血糖控制不佳。糖尿病患者易患细菌性肝脓肿；

3.患者病初胸片及胸部CT未见炎性渗出改变，2次血培养均为肺炎克雷伯菌，2月7日胸部CT示两肺肺炎，2月8日腹部增强CT示肝脓肿，因此考虑患者2月7日两肺肺炎系肺炎克雷伯菌性肝脓肿中致病菌经血行迁徙至肺部所致；

4.头孢哌酮舒巴坦对肺炎克雷伯菌性肝脓肿、迁徙性两肺肺炎有良好的治疗疗效；

5.内科积极抗感染治疗对细菌性肝脓肿是有效的，若内科保守治疗效果不佳，细菌性肝脓肿需穿刺引流或外科干预。

【讨论】

细菌性肝脓肿是由于细菌经各种途径进入肝脏，导致肝实质发生炎症反应和坏死。各种肝内、肝外胆道疾患如胆石症、胆囊炎、胰腺炎及胆系恶性肿瘤致胆总管狭窄并发生逆行性感染容易引起肝脓肿。

原因不明的肝脓肿称为隐源性肝脓肿，可能与肝内的隐匿病变有关，当机体抵抗力减弱时，病原菌在肝内繁殖发生肝脓肿。糖尿病已成为肝脓肿重要的独立易感因素，文献报道高达48.3%的隐源性肝脓肿患者合并糖尿病。临床工作中提示发生细菌性肝脓肿的因素包括：50岁以上，男性患者，患有糖尿病，明显升高的胆红素和转氨酶。糖尿病患者易发生肝脓肿，可能有以下原因：糖尿病患者蛋白质合成能力减弱，分解代谢加速，负氮平衡，细胞免疫和体液免疫功能下降；长期高血糖可抑制白细胞趋化和吞噬能力；高血糖有利于细菌生长繁殖；糖尿病患者易合并胆系疾病，细菌容易经血液循环或胆道进入肝脏，发生不易控制的感染。

过去认为细菌性肝脓肿常见致病菌是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、厌氧菌、类杆菌属等。近年来研究报道肺炎克雷伯菌是引起细菌性肝脓肿的重要病原体。肺炎克雷伯菌为革兰阴性杆菌，大小为（0.5～0.8）μm×（1～2）μm，有较厚的荚膜，多数有菌毛，无芽孢和鞭毛。肺炎克雷伯菌有三个亚种：①肺炎亚种，又称肺炎杆菌，主要引起肺炎克雷伯菌肺炎；②鼻炎亚种，又称臭鼻杆菌，主要引起慢性萎缩性鼻炎，有恶臭；③鼻硬结亚种，又称鼻硬结杆菌，主要侵犯鼻咽部，引起组织坏死以及慢性肉芽肿病变。肺炎克雷伯菌可分为80个型，肺炎亚种大多属于荚膜3型及12型；鼻炎亚种有4、5、6、15等型，以4型最常见；鼻硬结亚种则多为3型。本菌适应性强，能很快适应宿主环境而生存，对各种抗生素易产生耐药性，是产超广谱β-内酰胺酶最多的细菌之一，常同时对多种抗生素耐药。此种耐药性可以为染色体介导，也可通过耐药质粒的传播在医院内造成感染局部流行。肺炎克雷伯菌是呼吸道感染最常见的致病菌之一，它存在于正常人的肠道和呼吸道，亦存在于水和谷物中。糖尿病等免疫功能低下患者以及接受手术和侵袭性医源性操作的患者易感染本细菌，肺炎克雷伯菌也是医院获得性肺炎的常见病原体。在医院，肺炎克雷伯菌可以通过患者间、工作人员和患者间的接触、呼吸机、听诊器等医疗用具而传播。此外，医护人员带菌的手也是造成肺炎克雷伯菌传播的重要途径。肺炎克雷伯菌可以引起肺炎克雷伯菌肺炎、败血症、化脓性脑膜炎、尿路感染、手术后伤口感染或其他创面感染、皮肤软组织感染、腹腔感染、心内膜炎、骨髓炎、关节炎等。

细菌性肝脓肿患者可出现以下症状：寒战、发热、肝区疼痛、食欲缺乏、乏力，体检可发现右上腹部压痛、肝脏肿大、局部皮肤凹陷性水肿、部分患者出现黄疸，实验室检查可见外周血白细胞升高、胆红素升高，转氨酶升高。B超是肝脓肿的首选诊断方法，但仍有部分患者的诊断需依赖腹部CT和磁共振检查。影像学检查未能确诊者需行经皮肝穿刺或剖腹探查。

细菌性肝脓肿的治疗方法有：单纯抗生素治疗、抗生素联合经皮肝穿刺脓肿置管引流术、抗生素联合切开引流。对于肝脓肿直径<5cm，且尚未液化或已部分机化的肝脓肿患者可以给予单纯抗生素治疗。对于肝脓肿直径5～10cm、部分已经液化的肝脓肿，在超声或CT引导下穿刺置管引流，已成为细菌性肝脓肿治疗的首选方法，肝脓肿穿刺置管引流技术的合理应用对降低肝脓肿患者病死率至关重要。对于肝脓肿较大（>10cm）、全身中毒症状严重，经反复多次穿刺而未见好转、或穿刺置管引流效果不理想及合并胆道疾病需外科处理者，可考虑开腹手术。除上述治疗外，全身支持治疗对疾病的恢复也非常重要。

本例患者系老年男性，6年前确诊为2型糖尿病，长期口服拜糖平，血糖控制不佳。患者起病急骤，明显畏寒、寒战、高热，无咳嗽咳痰，病初胸片及胸部CT未见炎性渗出改变。入院第1天、第2天分别抽血培养，2次结果均为肺炎克雷伯菌。2月4日肝胆胰脾B超示肝实质回声增强，分布欠均匀，以左叶明显。2月7日胸腹部CT示两肺肺炎、肝左叶低密度影，肝脓肿可能，2月8日腹部增强CT示肝脓肿。基于以上情况，患者入院时发热、畏寒寒战考虑由肝脓肿所致，当时无肺炎，但存在菌血症，因此患者2月7日胸部CT两肺近胸膜多发渗出病灶考虑系肺炎克雷伯菌经血行迁徙至肺部所致。有一项关于细菌性肝脓肿的研究显示，81例确诊的细菌性肝脓肿患者有11例患者出现致病菌经血行迁徙至肺和胸膜腔，引起肺炎和胸腔积液。

该患者血培养明确致病菌后，根据药敏结果给予头孢哌酮舒巴坦抗感染配合全身支持治疗及保肝治疗，患者体温逐渐下降至正常，血超敏C反应蛋白较入院时明显下降，血常规、肝功能恢复正常，说明头孢哌酮舒巴坦对肺炎克雷伯菌性肝脓肿、迁徙性两肺肺炎有良好的治疗疗效。本病例治疗获得成功，说明内科积极抗感染治疗对细菌性肝脓肿是有效的，但是，在临床工作中若内科保守治疗效果不佳，细菌性肝脓肿需积极穿刺引流或给予外科干预。另外，对于糖尿病患者出现发热、肝功能异常、外周血白细胞总数及中性粒细胞比例升高，需警惕细菌性肝脓肿的可能。

（东南大学附属中大医院　赵云峰）

【析评】

一、关于诊断思路

本例是位老年患者，急性起病，有发热（38.4℃），伴寒战，血常规及血清超敏C反应蛋白提示有炎症存在。入院后白细胞总数升至10.87×109/L，中性粒细胞百分比达84.5%，有2型糖尿病病史，平时血糖控制不佳。因此可考虑感染性疾病。但患者病初无咳嗽、咳痰等呼吸道症状，两肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。病初胸片及胸部CT亦未见炎性渗出改变，肺部感染的诊断欠妥。入院后曾给予阿莫西林舒巴坦钠联合左氧氟沙星抗感染，继而改用莫西沙星3天后患者体温仍没有明显下降，发热达39℃，此时患者仍无咳嗽、咳痰。因此在考虑感染性疾病的同时，应积极寻找病因及病灶部位。临床上感染除好发于肺部外，其他常见的还有肝胆系统、泌尿生殖系统、心内膜、心瓣膜、中枢神经系统等，应逐一排查。

入院后患者出现右上腹不适，总胆红素及直接胆红素均升高，总蛋白及白蛋白降低，血清转氨酶升高。提示肝胆系统感染或感染涉及肝胆系统可能。糖尿病患者因免疫功能（细胞免疫和体液免疫）下降，易发生肝、胆系的感染（包括细菌性肝脓肿，文献报道高达48.3%隐源性肝脓肿患者合并糖尿病），故应做相应检查首先以明确诊断。B超、腹部CT和磁共振检查是肝脓肿的诊断方法。血培养2次在2月7日报告均为肺炎克雷伯菌肺炎亚种，2月7日胸部CT示肺炎为双侧性，腹部CT见左叶内见一6.0cm×4.0cm大小不规则较低密度影，内部CT值约28HU左右，示肝脓肿可能。因此该患者可诊断肝脓肿（病原菌为肺炎克雷伯菌）。入院后病程中出现咳嗽、咳少许白痰，两肺外周部见多个小片状磨玻璃样模糊影，边界欠清晰，并出现少量胸腔积液，可考虑为肝脓肿中病菌经血行迁徙至肺部所致肺炎。

二、关于临床治疗

感染病原及感染部位未明确前，为避免因等待病原微生物学诊断而延误治疗时机，可行经验治疗。经验治疗应结合本地区感染病原谱的流行病学资料及耐药情况、患者基础疾病、临床及影像学特征和实验室检查结果选择抗感染药物，初始治疗48～72小时后对病情及疗效再次评估，根据治疗反应和病原微生物学检查结果确定下一步处理。经验用药的选择还需考虑抗菌药物的抗菌谱、抗菌活性、药动学和药效学参数、组织穿透力及组织浓度、不良反应及药物经济学等。

该例患者起始用药为阿莫西林舒巴坦钠联合左氧氟沙星，其覆盖了社区获得性肺炎常见的病原体（肺炎链球菌、卡他莫拉菌、流感嗜血杆菌、支原体、衣原体、军团菌）。基本符合抗感染药物应用原则，但治疗效果不理想即更换为莫西沙星欠妥。左氧氟沙星和莫西沙星同属喹诺酮类药物，初始经验治疗无效时原则上尽可能不选择同类更换。本例临床治疗反应亦体现了该原则。获得病原微生物学检查的结果后根据药敏试验将抗生素调整为头孢哌酮/舒巴坦治疗，对肝脓肿（肺炎克雷伯菌）、迁徙性肺炎取得了良好的临床疗效（体温正常、病灶吸收好转、血培养病原转阴等）。

肺炎克雷伯菌可以引起肺部、腹腔、尿路、脑膜、心内膜、骨关节及皮肤软组织等感染甚至发生败血症。细菌性肝脓肿可根据病情选择抗生素治疗，较大的脓肿或抗生素疗效欠佳者需给予脓肿引流术。

头孢哌酮/舒巴坦：头孢哌酮对敏感的革兰阳性菌、各种革兰阴性菌和厌氧菌均具有强大的广谱抗菌活性，但可被某些β-内酰胺酶水解。舒巴坦本身具有杀菌活性，并特异地和不可逆地抑制β-内酰胺酶，与头孢哌酮结合可显著降低头孢哌酮对常见院内致病菌的MIC90值，加深了其抗菌谱包括产β-内酰胺酶的细菌以及对β-内酰胺类抗生素耐药的细菌。头孢哌酮与舒巴坦在体内的血清浓度曲线是平行的，保证了两者在体内的协同作用。头孢哌酮/舒巴坦能够从血液迅速渗透到组织和体液中达到治疗浓度，广泛分布于肝胆、胆囊、皮肤、阑尾、子宫及卵巢等组织。本例改用头孢哌酮/舒巴坦后取得治疗成功表明其在临床上治疗中至重度感染的优势及地位。需要注意的是使用头孢哌酮时，个别患者会出现维生素K缺乏。因此对进食差、吸收不良以及长期静脉营养维持的患者需进行凝血酶原时间监测，必要时需补充维生素K。

（江苏省人民医院　黄茂）

【参考文献】

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病例2　发热、寒战、右下肢疼痛4天

【病情介绍】

患者男性，48岁，主因“发热、寒战、右下肢疼痛4天”于2011年1月30日入院。患者于4天前无明显诱因出现发热，体温最高42℃，伴畏寒、寒战、肌肉酸痛，伴轻咳，咳少量白痰。于院外静脉滴注“阿奇霉素”效果不佳，右股部肌注“安痛定”2ml后出现注射部位疼痛。3个月前体检发现血糖高，未行饮食、药物控制，未监测血糖。高血压史4～5年，血压控制在130/90 mmHg以下。来自内蒙古兴安盟，居住城镇，发病前未到牧区、林区。吸烟10余年，每日20支，已戒烟10年。饮酒20余年，每日饮白酒约半斤。

入院查体：

T 39.6℃，P 120次/分，R 20次/分，BP 130/90mmHg。急性热病容，颈部及前胸部皮肤充血，巩膜黄染，咽部充血。双肺呼吸音粗，未闻及干、湿啰音。叩诊心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。右臀部外侧皮肤充血，右臀部外侧及右股外侧压痛明显。

辅助检查：

血常规示白细胞计数 6.4×109/L，中性粒细胞百分比 95.2%，嗜酸性粒细胞百分比0，血红蛋白153g/L，血小板计数8×109/L；尿常规：潜血（+），蛋白（+），葡萄糖（+++），红细胞 40个/HP；C反应蛋白 291.0mg/L；血细胞沉降率 32mm/h；D-二聚体 3591.0ng/ml；HbA1C 7.8%；入院随机血糖24.27mmol/L；动脉血气分析（FiO2 29%）：pH 7.450，PaCO2 27.4mmHg，PaO2 47.2mmHg；脑尿钠肽 14 091.0ng/ml；心肌酶：cTnI 0.69ng/ml，MYO 395ng/ml，肌酸激酶 335U/L，肌酸激酶同工酶MB 24U/L；肝功能：丙氨酸氨基转移酶 85U/L，天门冬氨酸氨基转移酶 96U/L，总胆红素 116.3mmol/L，直接胆红素 77.3mmol/L，间接胆红素39.0mmol/L；肾功能：尿素氮 25.2mmol/L，血肌酐 367umol/L，尿酸 641mmol/L；电解质：Na+ 122mmol/L，Cl-88mmol/L，K+ 3.48mmol/L。腹部B超：肝实质回声增强，右后叶可见多个强回声，较大者直径0.7cm，伴声影，提示：脂肪肝，肝内钙化灶。心脏彩超示左心房、左心室增大，室间隔增厚，左心功能轻度减低。心电图示窦性心动过速。患者入院诊断考虑发热、多脏器功能不全原因待查 细菌感染？病毒感染？传染性疾病？患者来自内蒙古，有高热、高热后全身表现明显，颈部、前胸部皮肤发红，肾功能损害、血小板减少，故考虑流行性出血热不除外，但送某传染病医院查流行性出血热IgM（-），不支持此诊断。

患者病情危重，考虑感染性疾病可能性大，但病原菌、感染灶不明确。行胸部CT检查示双肺下叶可见多发小斑片影及磨玻璃影，双肺可见多发散在小结节（图1-2-8）。腹部CT示：肝实质密度弥漫减低，肝右叶蜂窝状气体密度灶，胃壁浆膜层与黏膜层分离，其内可见条形气体密度灶影（图1-2-9）。下肢CT示：右侧臀部、腹股沟区及右侧肱骨中上段后方软组织内可见多发条形气体影（图1-2-10）。故考虑产气菌引起的全身感染。可产气菌主要包括肠杆菌属、克雷伯菌属、沙雷菌属、产气单胞菌属、许多酵母菌、单胞发酵菌属、芽孢杆菌属、丙酸杆菌属，均为革兰阴性杆菌、革兰阳性杆菌、酵母菌。

诊治经过：

患者目前暂无真菌感染基础及依据，故选用美罗培南1.0g，每日2次，静脉滴注抗感染治疗，同时积极给予对症支持治疗，包括输注血小板、应用免疫球蛋白、营养心肌、抗心律失常、纠正心衰、保肝、营养支持、积极控制血糖、治疗急性肾功能衰竭、纠正电解质紊乱等。

患者临床症状逐渐好转，在美罗培南应用11天时，复查影像学检查，胸部CT示：双肺多发小斑片影及类圆形结节影，右肺上叶后段内可见空洞，双侧少量胸腔积液，病变较前进展（图1-2-11）。腹部CT示：肝内、胃壁、小网膜囊气体大部分吸收，肝内低密度灶较前扩大（图1-2-12）。双髋部CT示右臀部、右腹股沟区病变较前好转。此时血培养回报为肺炎克雷伯杆菌亚种，考虑治疗有效，影像学表现滞后，根据药敏结果，抗生素更换为头孢哌酮/舒巴坦3.0g，每日2次，静脉滴注，继续抗感染治疗。另外，患者有广谱抗生素应用史，胸部CT示多发结节影并有空洞形成，痰培养示克柔假丝酵母菌，需考虑肺真菌病可能，但患者临床症状好转，无明显咳嗽、咳痰，痰涂片回报见少量菌丝，考虑上呼吸道真菌定植可能性大。

头孢哌酮/舒巴坦应用1周后患者体温无明显下降，高峰值仍波动在37.5～37.9℃。2月15日于超声引导下行肝脓肿穿刺，抽出脓性液体10ml，培养示肺炎克雷伯杆菌亚种，和血培养一致。2月16日行超声引导下右股骨粗隆肌间脓肿穿刺，抽出脓性液体4ml。后复查超声：肌间液性暗区消失，肝右后仍有液性暗区，较前减小。患者拒绝再次行肝脓肿穿刺。后患者体温下降，波动至36.8～37.2℃，复查血常规、肝肾功能、电解质、心肌酶、脑尿钠肽、血气分析基本恢复正常范围。

最终诊断：

1.肺炎克雷伯杆菌脓毒血症

2.多脏器功能衰竭（心、肝、肾、肺、血液）

3.肝脓肿

4.肌间脓肿

5.血源性肺脓肿

6.胃壁蜂窝织炎

治疗和转归：

头孢哌酮/舒巴坦应用15天时为避免耐药，换用哌拉西林/他唑巴坦抗感染治疗两天。患者要求出院，嘱其1周后复查胸部CT，两周后复查腹部超声，如果脓腔闭合，改用口服抗生素继续治疗两周。

【重要提示】

1.中年男性，急性起病；

2.以高热、寒战、肌注安痛定后右股部疼痛、咳嗽、咳少量白痰为主要症状；

3.实验室检查提示多器官功能不全（心、肝、肺、肾、血液）；

4.影像学表现示肝、胃壁、肌间隙多发气体密度灶，后气体影吸收，出现肝、肺、肌间隙多发化脓性病灶；

5.血、肝脓肿穿刺液培养示肺炎克雷伯杆菌亚种；

6.抗感染及积极对症支持治疗后好转。

【讨论】

绝大多数肺炎克雷伯杆菌脓毒症的患者均有基础疾病，如酒精中毒、糖尿病、肿瘤、血液病等和（或）使用过广谱抗菌药物、免疫抑制剂或抗代谢药物等。最常见的入侵途径有呼吸道、尿路、肠道、腹腔、静脉注射及新生儿脐带等，染菌的静脉注射可引起局部小流行。回顾病史，患者有糖尿病史，血糖控制差，肌注“安痛定”后出现右臀部外侧皮肤充血，右臀部、右股部压痛明显，右下肢活动受限，髋部CT示右侧臀部、腹股沟区及右侧股骨中上段后方软组织内可见多发条形气体影，右侧臀部软组织轻度肿胀，考虑本例中肺炎克雷伯杆菌脓毒血症的诱因很可能为肌内注射。这也提示我们，即使现在我国的医疗卫生事业取得了明显的进步，即使患者居住在城镇，即使患者使用的是一次性注射器，在疾病的诊治过程中，也不能完全除外医源性感染。

肺炎克雷伯杆菌感染形成含气腔在临床上并不常见，糖尿病是其重要因素。高血糖为肺炎克雷伯杆菌的葡萄糖混合酸发酵提供了合适的环境，从而形成气腔。肺炎克雷伯杆菌脓毒血症病情凶险，除发热、畏寒外，有时可伴发休克、弥散性血管内凝血，病死率30%～50%，迁徙病灶可见于肝、肾、肺、骨骼、髂窝、脑膜及脑实质等，脓肿内含大量带荚膜的细菌。有文献显示，肺炎克雷伯杆菌肝脓肿较其他病原菌引起的肝脓肿有其自身特点：多见于糖尿病、脂肪肝的患者，发病年龄较轻，肝脓肿多出现在肝右叶伴气体形成，且腹痛、乏力、肝肿大的临床症状相对较轻，易形成迁徙性感染，本例患者与上述相符。肝脓肿的治疗上，在强有力抗生素的治疗下，需进一步清除病灶。在侵入性治疗中，细针穿刺吸引因其具有危险性低、损伤小、患者耐受性好、操作简单等优点而成为临床医生的首选。而对于脓肿数量较多、脓肿位置不佳、基础状态较差的患者，可以选择经皮留置导管引流或手术切开引流。

另外，患者入院时行腹部超声检查提示肝实质回声增强，右后叶可见多个强回声，伴声影，提示脂肪肝、肝内钙化灶；而腹部CT示肝右叶蜂窝状气体密度灶，未见明显钙化灶。腹部超声和CT检查结果的明显差异是因为气体和钙化在超声下很难鉴别，这需要引起临床医生的注意，同时提醒我们对于危重患者，应积极和辅助科室进行沟通，以免延误诊治。

（首都医科大学附属北京世纪坛医院　王巍伟　马迎民　方秋红）

【析评】

1.病例特点

中年男性患者，急性起病，高热伴随畏寒、寒战，附带症状右下肢疼痛。物理检查：肺部呼吸音异常，右下肢充血压痛。实验室检查：血清多种酶学指标增高，伴随血肌酐、尿素氮上升，外周血中性粒细胞百分比明显增高伴随血小板减少，血糖增高，糖化血红蛋白增高。

2.诊察思路

综合上述资料，首先鉴别急性起病的原因是感染性疾病还是非感染性疾病。根据此患者临床表现，第一考虑感染性发热而且伴随多脏器功能不全。血小板减少，肾衰竭，发热，除考虑脓毒症的诊断外，还应考虑病毒感染包括出血热。

3.多器官积气与肺炎克雷伯杆菌

感染伴随多器官积气，要考虑致病原比较特殊，产气致病原中革兰阳性和阴性杆菌是常见的，选择碳氢酶稀类药物能够覆盖可疑致病原。克雷伯杆菌属于弱产气杆菌，临床上较少见到产气情况。但关于该菌产生脓肿、积气的临床病例国外有个别报道，大范围积气的原因，大多推测为与高血糖有关。产气克雷伯杆菌在高糖环境下生长繁殖旺盛，利用糖的过程中产生较多气体。

总之，该病例是较为典型的脓毒症病例，但伴随全身多部位积气属于较少见病例，初始和后续治疗选择较为恰当，为临床提供有益经验。

（首都医科大学附属北京世纪坛医院　马迎民）

【参考文献】

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3.Lee HL，Lee HC，Guo HR，et al. Clinical significance and mechanism of gas formation of pyogenic liver abscess due to Klebsiella pneumoniae. J Clin Microbiol，2004，42：2783-2785.