第四章　医疗器械的清洗消毒与灭菌

第一节　医疗器械的清洗

所谓清洗，是去除医疗器械、器具和物品上污物的全过程。医院消毒和医院感染管理的相关规范或标准中明确规定，使用后的医疗器械必须彻底清洗干净后再进行消毒灭菌处理。残留在医疗器械上的有机物，可阻碍消毒灭菌因子的穿透，为残存的微生物创造生长繁殖条件，久而久之在医疗器械表面形成生物膜，妨碍或延迟消毒灭菌因子与微生物有效接触，致使消毒灭菌失败。并且，残留在器械表面的污物经消毒灭菌后形成陈旧污渍，更难清洗。因此，清洗为医疗器械消毒灭菌起到了清除障碍的作用，是医疗器械消毒灭菌前处理的必要过程。清洁是用物理或化学方法使无生命物体上污染的有害微生物达到安全水平的操作。但是目前在医疗器械的清洗消毒工作中，对于何为 “清洁”无统一的标准，原因是缺乏统一、简单、易于操作的测试污染物的方法。一般认为，“清洁”至少需满足以下条件：物品上的生物负荷降低；去除了有机物、无机污染物。

一、清洗对医疗器械生物负荷的影响

清洗过程最显而易见的好处，就是能大大降低物品上的生物负荷，尤其是对管腔型器械，如肠镜、胃镜、支气管镜、血透管路等各种纤维内镜、复用导管等。这类医疗器械由于材质特殊，构造精密，管腔窦道多，不耐高温、高压、易腐蚀，且该类器械定期地暴露于胃肠分泌液、血液、唾液、粪便、胆汁、尿液等有机质中，极易携带病原微生物，如使用后未经恰当的清洗消毒灭菌处理，可能埋下交叉感染隐患。如软式内镜由于其接触部位，微生物污染较大，很多研究发现，通过手工清洗，一般肠镜平均可降低4个对数值微生物。而胃镜的平均微生物污染量为106 CFU/件，清洗后可降低2～4个对数值。

二、清洗对医疗器械灭菌有效性的影响

灭菌是否可达到无菌保障水平，取决于待灭菌器械上污染的微生物数量和类型、有机和无机污染物的数量，以及有机和无机污染物对灭菌过程的影响。对此已做过大量的临床研究。实验结果表明，由CaCO3晶体包裹的枯草杆菌黑色变种芽胞被湿热和干热灭活的时间分别增加14倍和600倍，环氧乙烷灭菌时间则更长。如采用低温等离子体灭菌技术、过氧化氢汽化灭菌技术及环氧乙烷灭菌技术在同时有有机物和无机物污染时灭活微生物的效果，发现污染物很容易形成晶体形式，导致灭菌难以成功。虽然晶体样物质会大大妨碍灭菌成功，但实际临床上晶体样物质很容易被清洗去除。也有实验表明使用压力蒸汽灭菌器各项检测指标均合格时，清洗不干净的器械经过一个灭菌周期仍能检测出细菌生长，而清洗检测合格的医疗器械灭菌效果则全部合格。

三、影响清洗效果的因素

清洗效果受多种因素影响，包括清洗剂、水质、清洗机、污染物、诊疗器械，详见表4-1。

（一）污染物的分类及其清洗要点

污染物可分为水溶性污染物（盐类、酸类等）、油脂类污染物（脂肪、油、皮脂等）、色素类污染物、蛋白类污染物（血液、体液、脓液等）、石灰质类污染物及沉积物（钙质沉淀物、水垢、蛋白结垢等）、锈渍、色点以及微生物（细菌、真菌、芽胞等）。不同污染物的清洗过程是不同的。水溶性盐类污染物，水洗即可完全去除。油脂类污染物，则需依靠清洗剂中表面活性成分将其乳化，或有机溶剂将其溶解后，方能去除。天然色素类污染物，可用机械外力冲散，或使用吸附剂将其吸附出来，选用何种方式去污色素类污染物，主要取决于污染物粒径大小。蛋白类污染物，较难去除，如血液、体液等，尤其是经热力或化学药剂作用，致其蛋白变性后，则更难除净。有文献报道，蛋白污染物及所有带羧基的物质，易发生蛋白质交联反应，易固着于带羧基的纤维物品上（如棉布）。石灰质污染物及沉积物，只有用含碱耦合剂反复漂洗，方可去除。可漂白类污染物，如果渍、酒渍和茶渍等，可用化学漂白剂将其去除。

（二）水质对清洗效果的影响

水质的影响，清洗器械使用自来水冲洗，自来水中含氯化物和钙、镁离子等杂质，对金属器械有腐蚀性。在日常器械检查中，发现不锈钢金属器械表面呈现针刺状的生锈孔，孔的周围有红褐色的腐蚀斑点，就是氯腐蚀的结果。

（三）消毒剂对清洗效果的影响

被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的可重复使用的医疗器械使用后，需先消毒后清洗。含氯消毒液的氯离子对不锈钢器械有很强的腐蚀性，长时间、高频率浸泡或不彻底冲洗都会破坏不锈钢的保护层，形成点状锈蚀、应力裂纹锈蚀等，这都是器械生锈的主要原因。一些氧化性较强的消毒剂还可致蛋白质变性，使污物更牢固地附着于器械表面，增加清洗难度。

（四）清洗剂对清洗效果的影响

自来水清洗可保持血迹等污染物潮湿，适用于污染较轻、无机物污染、表面光滑物品的清洗，对软化或去除干结的污染物无效。绝大多数的医疗器械均不同程度被患者的血液、体液及分泌物等有机物污染，因此，彻底清洗医疗器械必须使用清洗剂。清洗剂根据其功能可分为两大类：化学清洗剂与酶清洗剂。

清洗时使用化学清洗剂可保持血迹等污染物潮湿、松解干结污染物，但需在机械配合下去除污染物。在使用过程中，应注意清洗剂的腐蚀性和适用范围，防止其对金属器械，尤其是精密医疗仪器的腐蚀。

含酶清洗剂，是具有生物活性的蛋白质物质，可有效地分解和去除干结或湿润的污染物。含酶清洗剂分为单酶和多酶两种，可以有效迅速分解污染物中的多种有机物质。含酶清洗剂的pH呈中性，基本无腐蚀性。但是，清洗剂中的酶成分本身就是蛋白质，且无消毒功能，若长时间存放，容易滋生细菌。

业界曾对清洗剂和含酶清洗剂的概念有过混淆，认为含酶清洗剂就是清洗剂。我国《内镜清洗消毒技术规范（2004版）》中规定，医疗机构必须对内镜采取酶洗。欧洲消化内镜协会指南在消化内镜附件消毒的操作规程中也强调了酶洗的重要性。后来研究不断证实，不应以是否酶洗作为指标，而应强调清洗剂的清洗效果、安全性、材料兼容性等。ISO15883关于清洗机的系列标准中，已采用 “清洗剂”而不是 “含酶清洗剂”的概念。

医用清洗剂与普通清洗液的区别：①强调安全性；②主要针对医疗器械，而非餐饮具、织物等；③有一定的去除水中Ca2+、Mg2+离子的作用，降低水的硬度；④表面活性剂的品格较高；⑤pH更偏近于中性；⑥有防止污物再次沉积的作用。

清洗剂由表面活性剂和辅助成分组成，是增强和提高清洗效果的制剂，应不含有研磨剂，具有无毒、无腐蚀、可自然降解、无附着、无残留等特点。根据pH不同可将清洗剂分为三类：①碱性清洗剂，pH>7.5，对各种有机物有较好的去除作用，如血、粪便等，不锈钢金属器械主要选择弱碱性清洗剂（pH 7～10）；②中性清洗剂，pH 6.5～7.5，对金属无腐蚀；③酸性清洗剂，pH<6.5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用。另外，清洗器械宜选用液态型清洗剂，不得使用研磨剂类产品例如去污粉等。不同的清洗剂不得混合使用。材质为塑料和铝制品的器械，不得使用酸性清洗剂处理。

近20年来，生物膜在医院清洗消毒中的意义逐渐受到重视，它是细菌生长过程中，为适应生存环境而吸附于惰性或活性材料表面，形成的一种与浮游细菌相对应的生长方式，由细菌和自身分泌的胞外基质（Extracellular Polymeric Substances，EPS）组成。1999年美国国家健康委员会（NHC）年度报告指出：“60%的细菌感染与生物膜的形成有关。”A.Pajkos用电镜观察从临床使用中内镜更换下的管道发现，所有管道内壁均有细菌生物膜。物理方法例如超声清洗和机械清洗或刮除，对去除管腔内壁生物膜有效，而化学方法往往无效。其原因是生物膜中细菌对抗生素、消毒剂和灭菌剂产生的抵抗力，比浮游细菌强100～1000倍。由于一些较细长的管腔（如纤维内镜的气水管道）无法刷洗，只能用清洗剂清洗，所以理想的清洗剂，应满足无需刷洗，即可清除表面所有污渍（包括生物膜）的条件。

四、润滑剂的使用

润滑剂，主要成分为水溶性乳化天然矿物油，具有很低的表面张力、较高的表面活性、高度的疏水性和较好的抗剪切力性能。使用润滑剂可减少器械磨损，延长器械使用寿命。清洗完成后，器械未上油或上油不完全，导致不能有效隔绝潮湿气体及其他有害化学物质，缺乏润滑的关节部位在使用后易形成机械磨损，最终产生摩擦锈蚀。传统器械保养方法是用渗透液状石蜡的纱布擦拭清洗好的器械及其关节部位。但是液状石蜡不溶于水，在压力蒸汽灭菌过程中可阻碍蒸汽穿透，使器械达不到灭菌要求。《医院消毒供应中心第1部分：管理规范》中明确规定，“润滑剂应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。”由于无法测定使用中润滑剂的浓度，在反复多次使用后，润滑剂有可能被稀释，需注意及时更换。

五、除锈剂的使用

器械生锈主要是氧气在酸性条件下具有较强的氧化能力，在湿的酸性空气中二氧化碳或水溶液中氧气将单价铁氧化成二价铁，进一步氧化成三价铁。国内器械生锈现象普遍原因与手术器械的材质有关，更与未能将有机物污染彻底清除有关，有机物的存留和锈斑的附着直接导致消毒灭菌失败，增加交叉感染的风险。美国手术室护理协会（AORN）组织推荐与建议：　“目测”仍是唯一被大家所认可的有效、直接、快速的检测锈渍的方法，而使用4倍或5倍的放大镜观察会更直接。轻度锈渍是指镜下观察器械咬合面或关节处有轻度锈点、锈斑；中度锈渍是指肉眼观察器械咬合面或关节处有锈迹、锈斑；重度锈渍是指肉眼观察器械咬合面或关节处明显锈蚀、锈迹、麻斑。若器械上出现锈渍，及时有效的除锈是非常必要的。除锈剂一般通过氧化还原反应去除器械上锈渍。除锈剂属于化学试剂，有一定刺激性，使用时需注意个人防护。

六、细菌生物膜研究

（一）细菌生物膜的形成

生物膜的形成主要经历以下过程：

1.细菌黏附。首先，游离细菌接受环境中的营养信号，通过鞭毛或纤毛等附着结构黏附于材料表面。

2.细菌定植。附着于材料表面后，细菌进行生长、分裂、繁殖。

3.聚集形成微菌落。同时，其他游离细菌继续附着，最终导致该附着位点的细菌生长环境极度拥挤，有毒代谢产物积累，许多细菌得不到营养物质，在这种竞争压力下，细菌启动胞间信号系统，产生胞间信号。

4.形成复杂的蘑菇状成熟生物膜。在胞间信号系统的调节下，细菌一边分泌胞外脂多糖，一边在附着表面轻轻移动，最后形成蘑菇样或柱样的亚单位，多个亚单位结合形成具有三维立体结构的成熟的细菌生物膜。

5.细菌从生物膜上游离出来。当生物膜内环境不适应时，细菌可分泌胞外水解酶水解胞外多糖，膜内细菌游离出来。游离细菌继续黏附、定植、分裂、分化，生成新的生物膜，形成游离细菌—细菌生物膜—游离细菌—细菌生物膜的循环，如图4-1所示。

（二）细菌生物膜的耐药机制

生物膜感染的严重性在于感染的顽固性和反复性。研究结果显示，生物膜对抗生素和消毒剂的抵抗力比游离的非生物膜细菌强100～1000倍，白假丝酵母菌生物膜对氟唑的耐药性是游离状态的100多倍，对两性霉素B的耐药性是游离状态的20～30倍。生物膜内细菌表现出极强的耐药性，其机制还不十分清楚，主要有以下三种学说：渗透限制（penetration limitation）、营养限制（nutrition limitation）和表型（pHenotype）推断学说。随着研究的不断深入，对细菌生物膜的耐药机制也不断更新。有证据表明一些药物虽然能渗透胞外脂多糖，对细菌却仍然无效。新提出的外排泵和位点阻断理论从基因水平对这一现象进行了深入阐述。如白色念珠菌以生物膜形式存在时，对氮杂茂类（Azole）的抗性较游离生长时增加。Gordon等用RNA印迹法证明，在白色念珠菌生物膜形成过程中，氮杂茂外排泵编码基因CDR的位点1和2的mRNA表达水平比游离生长时有所上调，但细菌表面可结合氮杂茂的受体数目与游离生长时相近。该研究证明：白色念珠菌生物膜外排泵基因的高度表达，对白色念珠菌生物膜耐药性的产生有一定作用。

（三）细菌生物膜相关院内感染现状

从目前所掌握的临床研究材料来看，据估计大约60%细菌性感染是由细菌生物膜细菌引起的。其中，所占比例最大的是医用材料相关感染。根据流行病学调查，导尿管引发泌尿系统感染发生率为92%～93%，约占院内感染的40%；心脏外科生物材料植入术合并感染发生率为33.3%；99%机械通气患者气管插管处有细菌定植并反复发生感染。Sugita等用透射电子显微镜观察到眼部疾病患者的病灶中点状的孔内有生物膜形成，证实眼部移植后感染与生物膜相关。此外，大静脉导管、人工关节置入和伤口引流管等相关感染亦常有发生，极大地限制和影响了医用材料的应用。同时，一些外用的医用材料也因具备细菌生物膜形成的条件而成为院内感染病原菌的发生地及传播途径，如呼吸机的湿化瓶、口腔洁齿机等。A.Pajkos用电镜观察从临床使用内镜上更换下的管道，包括13根活检管道和12根气水管道，所有管道内壁均发现细菌生物膜（图4-2，图4-3），该研究者认为目前所使用的清洗剂无法彻底去除细菌生物膜。2007年版的美国《软式胃肠内窥镜再处理的感染控制标准》，相比2000年和2005年的版本，最大的一个区别就是首次提到了生物膜的处理问题。

（四）细菌生物膜检测方法

大量研究证实细菌生物膜中的黏性胞外脂多糖与医用材料污染导致医院感染发生密切相关。正是胞外脂多糖，使得黏附在器械上的微生物难以被清洗和消毒，最终导致感染发生。因此，研究人员利用胞外脂多糖可黏附细菌的特性，通过检测临床分离菌株分泌胞外脂多糖能力，从另一个角度说明细菌生物膜导致的医用材料相关感染发生的可能性。目前，研究人员已经创立了多种检测方法用以定量检测附着于医用材料的生物膜细菌。主要有试管培养法、生物荧光分析法和光学/电子显微镜观察法等。

邱侠等曾在医用导管内用人工培养法，模拟铜绿假单胞菌生物膜在导管内的生长形态。结晶紫染色光学显微镜下观察发现，细菌生物膜质地均一附着于管腔内壁上（图4-4）；高倍电镜下观察发现，大量的细菌被胞外基质包裹，细菌和胞外基质相互粘连成不均一结构，可见杆状细菌轮廓（图4-5）。用清洗剂处理后，管腔内壁仍残留少量生物膜，但生物膜细菌间念丝样的胞外基质已明显减少（图4-6）。

细菌生物膜在自然界广泛存在。绝大多数的细菌都是以生物膜的形式存在，并且与人类的公共卫生和身体健康密切相关，是多种人类顽固性感染性疾病的根源。大量临床调查研究证实，生物膜一旦在管腔型器械中形成，则难以去除，并在反复的 “使用—再处理—使用”循环过程中逐渐累积，当生物膜积累到一定厚度，消毒及灭菌程序均难以杀灭包裹于其中的细菌。要提高管腔型器械再处理成功率，必须了解生物膜在管腔型器械中的生长特性，以及各种控制生物膜生长形成的措施。

（五）细菌生物膜相关院内感染的防治措施

1.清洗

　清洗是清除医用材料细菌生物膜最传统的方式，也是控制医用材料感染最可行、有效的办法。目前推荐的清洗剂是含酶清洗剂。推荐清洗方式为物理方法，如超声清洗或压力清洗等。化学方法往往无效，原因是生物膜对抗生素、消毒剂和灭菌剂有较强抵抗力。于凤玲报道，用改良清洗方法处理使用过的再生穿刺针，即生物酶超声清洗方法。结果显示，改良清洗方法相比传统方法（只用含氯消毒剂浸泡），合格率提高了10%。但也有文献指出，常用的含酶清洗剂未能减少存活细菌量或清除胞外脂多糖。Karen Vickery用一个简单的装置在常用的医用管材（Teflon管、PVC管）中制备生物膜，并用这一装置测试清洗剂的效力。结果显示，酶活性较高的清洗剂清除了较多的生物膜，但未能减少超过2个对数值的细菌数，而非酶清洗剂明显减少了细菌的存活率和残留的胞外多糖。方英等曾用不同清洗剂冲洗模拟内镜管腔镜，结果提示使用非酶清洗剂冲洗管腔后，管壁上残留生物膜细菌数大大减少。目前国内大多数对清洗剂和清洗方法的评价只对其清除表面干垢的能力进行测试，而对更难去除的细菌生物膜相关研究尚不多。

2.新型医用材料

　大量研究证明，对细菌生物膜形成的预防和控制比生物膜形成后再利用药物杀灭它更为重要和有效。因此，研究防止细菌黏附医用材料的方法成为研究热点，其中材料表面的改性、修饰与控制已成为生物材料领域重要研究内容。抗菌药物与生物材料混合便是一种解决方法。Rosch等研究表明，表层镀银的导尿管确有预防感染及抗细菌生物膜形成的作用。体外模型试验中，呋喃酮-聚乙烯平板和呋喃酮包被的导管对表皮葡萄球菌生物膜形成的抑制率分别达到89%和78%。另外，还有一些新方法，如生物电效应和加瓣膜的导管等。Caubet等发现将原来使用的直流电变为交流电，在生物膜表面极性分子中产生电磁场，利用生物电效应来加强药物的渗透。Sabbuba等用瓣膜控制导尿管使尿液间断流出，可以将因生物膜形成而造成的导尿管阻塞时间延后。

3.抗菌药物

　目前，研究已证实细菌生物膜相关感染的难治性是多种耐药机制共同作用的结果，临床尚无公认的治疗生物膜感染的方法。常用的抗生素疗法对细菌生物膜引起的感染疗效欠佳，加上细菌耐药因子的传播，使得传统抗生素疗效更为有限。但是，很多研究者仍在做不同的尝试，并取得了一定的进展。黏液型铜绿假单胞菌分泌的胞外脂多糖的主要成分是藻酸盐，有实验证明藻酸盐可抑制机体免疫反应，并引起变态反应加重病情。目前，对藻酸盐有效的主要有大环内酯类、藻酸盐裂解酶、藻酸盐单克隆抗体等。小林宏行等认为十四、十五元大环内酯类药物可抑制藻酸盐合成所必需的甘露糖脱氢酶（GMD），减少藻酸盐的合成，而十六元大环内酯类并无此作用。研究者们通过体外试验和对细菌生物膜相关慢性感染的治疗中发现，小剂量的大环内酯类抗菌药与喹诺酮类杀菌剂联合应用对合并铜绿假单胞菌生物膜的弥漫性细支气管炎及抗生物膜形成具有明显的效果。另外，利用日渐成熟的基因芯片技术，开展干扰细胞-细胞信号转导系统的研究，筛选药物中的有效成分，寻找阻断细胞间信号通路、抑制生物膜形成的药物，被认为是近期治疗细菌生物膜相关感染最有希望的突破口。

综上，关于细菌生物膜的基础研究和临床研究已取得了较大进展，对细菌生物膜相关感染的防治也有了进一步的认识。然而，早期发现易形成细菌生物膜菌株，加强护理防止医用材料细菌生物膜的形成，使患者受益于医用材料的应用，控制医源性感染的发生，寻找更好的清洗方法及抗菌药，发展抗细菌粘附的医用材料，抵御细菌生物膜的形成及感染，仍是今后深入研究的方向和工作重点。

七、预处理在医疗器械清洗消毒中的作用

临床上使用后的医疗器械由于某些原因，需很长一段时间才能被送到消毒供应中心，因而不能获得及时有效地处理。使用后的医疗器械表面会残留血液、分泌物等污染物，如果不能及时清洗，残留的污染物容易在医疗器械表面或难以清洗的部位干涸，增加医疗器械的清洗难度，降低清洗质量。另外，有机物中的某些成分可以腐蚀金属表面的镀层，如血液等污染物中含有大量的钾、钠、氯等离子，容易造成金属器械的氧化腐蚀，增加清洗难度且缩短医疗器械的使用寿命。预清洗过程可以保证污染物的湿润，降低使用后医疗器械的生物负荷和污染程度以及尽可能降低血液等有机污染物对器械的腐蚀，提高医疗器械的清洗消毒效率，节约成本并延长器械的使用寿命。

医疗器械预清洗方法包括含酶保湿剂法和沉水箱法。含酶保湿剂法指直接将含酶保湿剂喷在器械表面，放入运送容器，然后将器械密闭运送到消毒供应中心进行集中处理；含酶保湿剂法中的多酶可以分解器械上的污染物，操作简单、器械运输方便，但其成本相对较高。沉水箱法是指将使用过的器械关节打开后放入网篮内，将网篮沉入配制好的多酶清洗剂密闭箱中，盖上密封盖，并锁上自毁锁（保持完整性），等待消毒供应中心的工作人员收取；沉水箱法操作相对复杂，需要配备水箱，且增加器械运送负担，但成本相对较低。通常预处理是通过多酶清洗剂的浸泡来完成的，多酶清洗剂主要清洗原理是通过酶的分解作用，将大分子不溶于水的污染物分解成小分子及可溶于水的物质，从而达到清洗的目的。多酶在清洗过程中不断地被消耗，在接触到污染物完成其酶促功能后无法再生，因此，多酶清洗剂只能现配现用，不可重复使用。

正确的预清洗可有效提高医疗器械的清洗消毒效率。有研究表明，预清洗组与无预清洗组相比，医疗器械上残留血液和内毒素合格率有统计学差异。彻底的预清洗减少了由于清洗消毒不合格造成的院内感染，提高外科床位的周转率，延长器械使用寿命，也进一步降低医院成本，提高医院收益。

八、ATP生物荧光法在医疗器械清洗效果评价中的应用

目前临床上尚无统一的方法评价医疗器械的清洗效果。常用的清洗效果评价方法有目测法、潜血试验、蓝光试验、细菌培养计数法和ATP生物荧光法。

目测法是通过肉眼或借助放大镜观察医疗器械表面有无污染物，该方法受人为因素影响较大，且肉眼只能看到>50μm的污染物。

潜血试验是利用血红蛋白中的含铁血红素部分催化过氧化物分解生成氧，使色原物质呈色的原理。目前有根据这个原理制成的测试纸供临床使用，对血清的敏感性可达到5mg/L。

蓝光试验是由于血液富含过氧化物酶可通过酶反应监测残存血液，该方法可检测出0.1μg热变性的残留血液。

细菌培养计数法是医疗器械清洗效果的传统检测方法，可反映细菌污染水平。

ATP生物荧光法是基于荧光素在荧光素酶的参与下与ATP反应生成荧光素氧化产物发出荧光的原理，荧光强度与ATP的量成正比。ATP广泛存在于各类生物体中，是生物体的能量来源，含量较为稳定。ATP生物荧光法不仅可反映细菌的污染水平，还可反映医疗器械上的血液和其他有机物的污染程度，能科学评价医疗器械的清洗效果；且ATP生物荧光法具有操作简单方便、获得结果快速以及灵敏度高等特点，目前在临床得到广泛运用。然而不同品牌或同一品牌不同型号的ATP检测仪之间量程、灵敏度以及精确度差异较大，对于清洗效果合格无统一的评判标准。

（邱　侠　陆　烨　著，李　俐　审）

第二节　医疗器械的消毒灭菌

器械安全是医疗质量安全的核心，医疗器械的清洗消毒灭菌是确保器械安全的关键。1968年Earle H.Spaulding设计了一种用于指导医疗器械消毒灭菌的方案，一直以来被保留、改良、并被消毒和医院感染控制专业人员在实施消毒或灭菌时成功应用。Spaulding相信如果根据医疗器械使用时的感染危险度而将医疗器械分为高度危险性、中度危险性和低度危险性三类的话，那么医疗器械消毒灭菌的要求就很容易被理解。美国CDC的《手卫生和医院环境控制指南》、《医务人员和公共卫生人员HIV和HBV感染预防指南》和《医疗机构环境感染控制指南》中都使用了这一术语，我国GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》和WS/T 367—2012《医疗机构消毒技术规范》都引用了上述术语。高度危险性医疗器材是指进入正常无菌组织、脉管系统或有无菌体液（如血液）流过，一旦被微生物污染将导致极高感染危险的器材，如手术器械、心导管、植入物等。中度危险性医疗器材是指接触黏膜的器材，包括消化内镜、气管镜、呼吸机管道等。低度危险性医疗器材是指与完整皮肤接触但不与黏膜接触的器材，如听诊器、血压计袖带等。

为规范我国医疗器械清洗消毒灭菌工作，确保器械使用安全，预防和控制器械相关院感事件的发生，原卫生部于2009年发布WS 310三项医院消毒供应中心行业标准，要求二级以上医疗机构 “应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应”；医疗器械的再处理应符合 “使用后及时清洗、消毒、灭菌的程序”；“进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的医疗器械应进行灭菌；接触皮肤、黏膜的医疗器械应进行消毒”；明确了我国医疗器械的清洗消毒灭菌管理要求。GB 15982—2012《医院消毒卫生标准》规定了医院使用医疗器械的评价要求 “高度危险性医疗器械应无菌；中度危险性医疗器械的菌落总数应≤20CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得检出致病性微生物；低度危险性医疗器械的菌落总数应≤200CFU/件（CFU/g或CFU/100cm2），不得检出致病性微生物”；强调 “重复使用医疗器械的清洗程序应按WS 310.2—2016执行，有特殊要求的传染病病原体污染的医疗器材应遵循WS/T 367的规定进行处理”；“高度危险性医疗器械使用前应灭菌；中度危险性医疗器械使用前应选择高水平消毒或中水平消毒；低度危险性器械使用前可选择中、低水平消毒或保持清洁。耐湿、耐热的医疗器械应首选压力蒸汽灭菌；带管腔和（或）带阀门的医疗器械应采用经灭菌过程验证装置（PCD）确认的灭菌程序或外来器械供应商提供的灭菌方法。不耐热、不耐湿的医疗器材应选择经国家卫生行政部门批准的低温灭菌方法”。WS/T 367—2012《医疗机构消毒技术规范》规定医疗机构使用的医疗器械应符合“进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损皮肤、破损黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。接触完整皮肤、完整黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒”；要求 “耐热、耐湿的手术器械，应首选压力蒸汽灭菌，不应采用化学消毒剂浸泡灭菌。耐热、耐湿医疗器械应首选压力蒸汽灭菌。不耐热、不耐湿医疗器械应采用低温灭菌方法。不耐热、耐湿医疗器械应首选低温灭菌方法，无条件的医疗机构可采用灭菌剂浸泡灭菌。耐热、不耐湿医疗器械可采用干热灭菌方法。外来医疗器械医疗机构应要求器械公司提供器械清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌。医疗机构应要求器械公司提供植入物的材质、清洗、包装、灭菌方法和灭菌循环参数，并遵循其灭菌方法和灭菌循环参数的要求进行灭菌”。

软式内镜的高水平消毒：目前国内外用于软式内镜高水平消毒的消毒剂有邻苯二甲醛、戊二醛、过氧乙酸、酸性氧化电位水、二氧化氯等，使用中要关注消毒剂对内镜的损伤以及消毒剂残留可能对患者的影响。近年来软式内镜是否应灭菌的争议越来越多，尤其是美国发生十二指肠镜相关多重耐药菌感染后，美国FDA要求软式内镜生产厂家重新考虑软式内镜的设计，并要求其必须满足临床使用。目前，有部分医院对内镜采用环氧乙烷灭菌。

接台腔镜器械的灭菌：近年来随着微创手术的推广应用，越来越多昂贵、复杂的腔镜器械在医院大量使用，由于这些腔镜器械需要每天重复多次使用，如何确保使用后清洗效果、如何实现器械的快速灭菌和周转是当前医疗机构面临的难题。目前能满足接台腔镜器械快速灭菌和周转的方法主要是过氧化氢低温等离子灭菌技术。该灭菌技术设备昂贵，一般医院没有经费配置；且灭菌效果影响因素多，临床使用中常常因为器械清洗不干净、干燥不彻底、包装材料选择错误、过度装载等原因导致灭菌失败。环氧乙烷灭菌和低温蒸汽甲醛灭菌主要是灭菌周期太长，不能满足接台手术的需求。一些基层医院无奈之下选择过氧乙酸，甚至戊二醛浸泡或熏蒸灭菌，给器械安全留下严重隐患。

口腔器械消毒灭菌：口腔诊疗器械种类繁多，形状复杂，使用频繁，污染严重，消毒灭菌较难。口腔诊疗器械被认为是乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、艾滋病病毒（HIV）等血液传播性疾病和消化道传染病的传播媒介。为规范我国口腔诊疗器材的消毒灭菌工作，原卫生部于2005年下发《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》，要求各级各类医疗机构必须高度重视口腔诊疗器械消毒工作，将口腔诊疗器械消毒质量纳入医疗质量和医疗安全管理，口腔器械清洗消毒灭菌相关国家标准和行业标准也在制定中。

植入物的快速灭菌：美国手术室注册护士协会（AORN）不认同对植入型器械做快速灭菌，因为这种灭菌增加了手术部位受感染的风险。相反，此协会建议，仔细计划、库存管理和与供货者合作很重要。美国医疗器械促进协会（AAMI）规定，植入型医疗器械不能被快速灭菌。如果它们必须要做快速灭菌，就意味着在得知它们的生物指示物结果前就放入了患者体内，那么必须要做好植入物提前放行的记录。并且，必须填好植入物提前放行例外表格。

（胡国庆　陆　烨　著，李　俐　审）

参考文献

[1]TMathur，SSihghal，SKhan，et al.Detection of biofilm formation among the clinical isolates of stapHylococci：an evaluation of three different screeningmethods[J].Indian Journal of Medical Microbiology，2006； 24（1）：25-29.

[2]Kloos WE，Bannerman TL.Update on clinical significance of coagulase-negative StapHylococci.Clin Microbiol Rev，1994；7：117-140.

[3]Costerton JW，Stewart PS.Greenberg EP.Bacterial biofilms：a common cause of persistent infections[J].Science，1999；284：13182.

[4]Sugita J，YokoiN，Fullwood NJ，et al.The Detection of Bacterial Biofilms in Punctal Plug Holes[J].Coenea，2001，20：362-365.

[5]Loralee Kelsey，LeaRae Herron-Rice，PHea Anderson，et al.Standards of Infection Control in Reprocessing of Flexible Gastrointestinal Endoscopes（2007）.Society of Gastroenterology Nurses and Associates，Inc.

[6]Adair CG，Gorman SP，Feron BM，et al.Imp lications of endotracheal tube biofilm for ventilator-associated pneumonia.Intensive Care Med，1999； 25（10）：1072

[7]Gabriel MM，Aheam DC，Chan KY，et al.In vitro adherence of Pseudomonas aeruginoce to four intraocular lenses.JCataract Refract Surg，1998； 24（1）：124.

[8]王继梅，何少杰，陈虹宇，等.可复用医疗器械预处理方法探讨 [J].中国感染控制杂志，2008，7（2）：136-137.DOI：10.3969/j.issn.1671-9638.2008.02.018.

[9]叶卉，黄金妹.不同保湿处理方法对手术器械清洁效果的影响 [J].中华医院感染学杂志，2009，19（2）：175-176.