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第三节 病毒性肝炎
甲型肝炎
一、概论
甲型肝炎是由甲型肝炎病毒（hepatitis A virus，HAV）引起的常见消化道传染性疾病。主要通过粪-口传播，以急性肝炎为主要表现。临床表现为疲乏、食欲减退、肝功能异常，部分病例出现黄疸。预后良好。
二、病原学及发病机制
1.病原学
HAV呈球形，直径约为27nm，无包膜。衣壳由60个壳微粒组成，呈20面体立体对称，有HAV的特异性抗原（HAVAg），每一壳微粒由4种不同的多肽即VP1、VP2、VP3和VP4所组成。在病毒的核心部位，为单股正链RNA，由7478个核苷酸组成。除决定病毒的遗传特性外，兼具信使RNA的功能，并有传染性。初步实验证明，HAV对乙醚、60℃加热1小时及pH3的作用均有相对的抵抗力（在4℃可存活数月），但加热100℃5分钟后用甲醛溶液、氯等处理，可使之灭活，非离子型去垢剂不破坏病毒的传染性。
2.发病机制
HAV经粪-口途径侵入人体后，先在肠黏膜和局部淋巴结增殖，继而进入血液，形成病毒血症，约过一周后侵入靶器官肝脏，在肝细胞内增殖，随后通过胆汁排入肠道并出现粪便中，粪便排毒能维持1~2周。咽部和扁桃体可能是HAV肝外繁殖的部位。HAV引起肝细胞损伤的机制尚未明确，一般认为HAV不直接引起肝细胞病变，肝脏损害是HAV感染肝细胞的免疫病理反应所引起的。
三、流行病学
1.传染源
甲型肝炎患者和无症状感染者为传染源，甲型肝炎患者仅从粪便中排出病原体，血液中HAV主要出现在黄疸发生前14~21天，在此期患者的血液有传染性，有报道通过输血传播，但黄疸发生后患者血液通常无传染性。患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV的数量最多，此时传染性最强。但起病后30天仍有少部分患者从粪便中排出HAV。
2.传播途径
甲型肝炎以粪-口途径为主要传播途径，粪口传播的方式是多样的，一般情况下，日常生活接触传播是散发性发病的主要传播方式，因此在集体单位如托幼机构、学校和部队中甲型肝炎发病率高。水和食物（特别是水生贝类如毛蚶等）的传播，是甲型肝炎暴发流行的主要传播方式。
3.人群易感性
人群未注射甲肝疫苗者对HAV普遍易感，患过甲型肝炎或感染过甲型肝炎病毒的人可以获得持久的免疫力。
4.流行特征
中国2007—2011年甲肝报告发病率为3.74/10万。甲肝近40%的病例为15岁以下儿童，病例主要为农民和学生，无明显季节性。
2011年新疆维吾尔自治区报告甲肝病例有地区集中现象，主要集中在克孜勒苏柯尔克孜自治州（405例，发病率77.05/10万）、和田地区（512例，25.42/10万）和喀什地区（802例，20.60/10万），三个地区（州）发病人数占全疆的55.18%。新疆男性1806例，占57.98%；女性1309例，占42.02%。新疆维吾尔自治区15岁以下儿童报告甲肝病例数占总病例数的比例为65.97%。
四、临床表现
甲型肝炎病初，病人会出现疲乏无力、不思饮食，小便颜色加深，有时伴有发热等症状，严重时巩膜、皮肤发黄。临床分为急性黄疸型和急性无黄疸型两种类型。成人感染后多表现为显性感染，而儿童或老人感染后易表现为隐性感染。
1.急性黄疸型
（1）潜伏期：
甲型肝炎潜伏期为15~45天，平均持续30天。患者在此期常无自觉症状，但在潜伏期后期，大约感染25天以后，粪便中有大量的HAV排出，潜伏期患者的传染性最强。
（2）黄疸前期：
起病急，多数患者有发热畏寒，体温在38~39℃。平均热程3日，少数达5日，全身乏力、食欲减退、厌油、恶心、呕吐、上腹部饱胀感或轻度腹泻。少数患者以上呼吸道感染症状为主要表现，尿色逐渐加深呈浓茶色。本期持续5~7日。
（3）黄疸期：
自觉症状好转，热退后黄疸出现，可见巩膜、皮肤不同程度黄染，肝区痛，肝脏肿大，有压痛和叩痛，部分患者有脾肿大。本期可有短期大便颜色变浅，皮肤瘙痒。肝功能明显异常。持续2~6周。
（4）恢复期：
黄疸逐渐消退，症状好转以至消失，肝脾回缩到正常，肝功能逐渐恢复正常，IgG介导的免疫系统建立。本期持续2周~4个月，平均1个月。
2.急性无黄疸型
较黄疸型少见。起病较缓，临床症状较轻，仅表现乏力、食欲减退、肝区痛和腹胀等。体征多有肝肿大、肝区有轻压痛和叩击痛，脾肿大少见。转氨酶升高。一般在3个月内恢复。
3.淤胆型肝炎
本型为黄疸型的一种特殊表现，临床特点是胃肠道症状较轻，发热时间较长，肝内梗阻性黄疸持续较久（数周至数月），可有腹胀、皮肤瘙痒、一过性大便颜色变浅，尿色深呈浓茶色，肝肿大、有压痛。
4.肝衰竭
本型占全部病例的0.1%~0.8%，但病死率甚高，患者多因脑水肿、脑疝、消化道出血、肝肾功能衰竭等死亡，病程不超过3周。
5.并发症
急性肝炎的并发症较少，其中比较常见的胆囊炎，偶见心包炎、结节性多动脉炎。甲型肝炎的肝外并发症较多，有皮疹者占9.7%，出现蛋白尿者占33%，关节酸痛者占38.6%，可能与感染HAV后病人血清中有短暂的免疫复合物形成有关。还有一些患者伴有肝性脑病、再生障碍性贫血、病毒性心肌炎、吉兰-巴雷综合征等。
6.实验室及辅助检查
（1）血常规：
白细胞总数正常或偏低，淋巴细胞相对增高，偶见异型淋巴细胞，一般不超过10%。
（2）尿常规：
黄疸前期后一阶段尿胆原及尿胆红素开始呈阳性反应，黄疸期尿胆红素阳性，而尿胆原减少。
（3）肝功能检查包括以下五项
1）血清酶测定：
黄疸前期早期血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）开始升高，血清胆红素于黄疸前期末升高。血清ALT高峰在血清胆红素达高峰之前，一般在黄疸消退后一至数周恢复正常。测定ALT有助于早期肝炎的诊断。ALT升高并无特异性，单项ALT较正常值升高2倍以上，排除其他原因，结合临床表现及免疫学动态观察才有诊断价值。急性无黄疸型与亚临床型多以单项ALT升高为特点。一般血清中ALT含量的高低与肝细胞坏死程度有关。重型肝炎时黄疸迅速加深，ALT反而下降，呈现胆酶分离现象，提示大量肝细胞坏死。淤胆型肝炎时血清碱性磷酸酶（ALP）升高，但不如肝外梗阻性黄疸显著。肝损害严重时血清胆碱酯酶活性显著降低。乳酸脱氢酶同功酶也有参考价值。
2）色素代谢功能测定：
常用有总胆红素和直接胆红素测定、尿三胆检查。黄疸型患者血清总胆红素、直接胆红素均升高。淤胆型患者升高更显著，同时伴有ALP及γ-谷氨酰转肽酶（γ-GT）明显升高。无黄疸型可选用靛青绿（ICG）滞留试验或磺溴酞钠滞留试验，有助于诊断。
3）蛋白代谢功能试验：
麝香草酚浊度试验，血清透明质酸测定均有升高。血清白蛋白降低，球蛋白升高多反映慢性活动性肝炎及肝硬化的改变。急性肝炎常常正常。
4）其他凝血酶原活动度
（PTA）≤40%对诊断肝衰竭有重要意义，≤50%显示有发展为肝衰竭倾向。血清胆固醇降低表示病情危重，增高见于梗阻性黄疸。
5）特异血清学检查：
检测甲型肝炎特异性抗体（抗-HAV IgM）是确诊甲型肝炎的重要指标，是诊断甲型肝炎最可靠最灵敏的方法。若抗-HAV IgM阳性即可确诊为现症感染，若阴性可以排除。
（4）影像学检查：
B型超声、CT等，可了解肝脏大小、形态有助于肝炎的判断。
（5）HAV抗原抗体检测
1）抗-HAV IgM：
抗-HAV IgM出现早，一般在发病数日即可检出，黄疸期达到高峰，1~2个月抗体滴度下降，3~4个月大部分消失。是甲型肝炎早期诊断的重要指标。常用方法有酶联免疫吸附试验（ELISA）和固相放射免疫试验（SPRIA），其灵敏度高，特异性强，为急性肝炎患者检测的常规项目。类风湿因子阳性标本可出现抗-HAV IgM假阳性，应引起注意。
2）抗-HAV IgG：
当急性甲型肝炎患者出现症状时，血清中即可检出抗-HAV IgG，初期滴度低，以后逐渐升高，病后3个月达高峰，1年内维持较高水平，低水平在血中可维持数十年甚至终身。如双份血清的抗-HAV IgG滴度，恢复期血清有4倍以上增高，可诊断甲型肝炎。常因患者就诊较晚，采不到早期血清，也得不到抗体滴度增长4倍的结果，所以临床上基本不用此诊断方法。抗-HAV IgG主要用于人群免疫水平流行病学调查。
（6）免疫电镜检查：
甲型肝炎患者粪便排毒高峰主要在潜伏末期及急性期早期，故在前驱期和病后1周内采取粪便标本，可检测出甲肝病毒抗原（HAVAg），也可检出HAV颗粒，因HAV无慢性携带状态，因此，在粪便中检出HAV颗粒，即可证明为近期感染。由于从粪便排出HAV时间较短，当患者诊断为肝炎时，有的排毒已停止，故此时从粪便中未检出HAV，也不能除外HAV的近期感染。因免疫电镜检测HAV需要一定的条件，故本法不能作为常规检查。
（7）HAV-RNA：
利用克隆的HAV cDNA片段制成探针，采用cDNA-RNA分子杂交技术可检测甲型肝炎急性期血清和粪便中的HAV-RNA。自从聚合酶链反应（PCR）应用于临床以来，为检测HAV-RNA提供了更敏感的方法。用逆转录PCR（RT-PCR）法，先用逆转录酶将HAV-RNA转为cDNA，然后再进行PCR检测。HAV-RNA阳性，为HAV急性感染的直接证据。
五、诊断
1.诊断依据
（1）流行病学史：
发病前2~7周内有不洁饮食史或不洁饮水史；或与甲型肝炎急性患者有密切接触史；或当地出现甲型肝炎暴发或流行；或有甲型肝炎流行区旅行史。
（2）临床症状
1）发热、乏力、食欲减退、恶心、呕吐或者腹胀、便秘等消化道症状。肝脏肿大，伴有触痛或叩痛。
2）有巩膜、皮肤黄染并排除其他疾病所致黄疸者。
（3）实验室诊断
1）血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）明显升高。
2）血清总胆红素（TBIL）大于正常上限数值1倍以上和（或）尿胆红素阳性。
3）血清学检测：抗-HAV IgM阳性或抗-HAV IgG双份血清呈4倍升高。
2.诊断原则
根据流行病学、临床症状、体征、实验室检查等进行综合分析和诊断。因为甲型肝炎的临床表现与其他急性病毒性肝炎极其相似，确诊依赖于特异性的血清学检查。
3.诊断
（1）临床诊断病例
1）甲型肝炎
①流行病学、临床症状和实验室诊断1）；
②流行病学、临床症状和实验室诊断1）和2）；
③临床症状和实验室诊断1）；
④临床症状和实验室诊断1）和2）。
2）急性无黄疸型甲型肝炎：
符合下列一条即可诊断：
①流行病学和临床症状1）；
②流行病学和实验室诊断1）；
③临床症状1）和实验室诊断1）。
3）急性黄疸型甲型肝炎：
符合下列一条即可诊断：
①流行病学、临床症状和实验室诊断2）；
②流行病学、临床症状2）和实验室诊断1）和2）；
③临床症状和实验室诊断1）和2）。
（2）确诊病例
1）甲型肝炎：
临床诊断病例和实验室诊断3）。
2）急性无黄疸型甲型肝炎：
临床诊断病例和实验室诊断3）。
3）急性黄疸型甲型肝炎：
临床诊断病例和实验室诊断3）。
六、鉴别诊断
1.其他各型病毒性肝炎
乙型、丙型、丁型、戊型肝炎，EBV性肝炎，CMV性肝炎，均可出现急性肝炎的临床表现，鉴别诊断主要依据特异性血清学检查，特别是戊型肝炎和甲型肝炎极相似，更需要特异性血清学检查进行鉴别。
2.中毒性肝炎
各种全身性感染均有可能出现肝肿大、黄疸、肝功能异常等。但均有原发疾病的临床表现及实验室证据，且随原发病痊愈而恢复，血清抗-HAV IgM阴性等特点可鉴别。
七、治疗
甲型肝炎是自限性疾病，治疗以一般及支持治疗为主，辅以适当药物，避免饮酒、疲劳和使用损肝药物。强调早期卧床休息，至症状明显减退，可逐步增加活动，以不感到疲劳为原则。
急性黄疸型肝炎宜住院隔离治疗，隔离期（起病后3周）满，临床症状消失，血清总胆红素在17.1μmol/L以下，ALT在正常值2倍以下时可以出院，但出院后仍应休息1~3个月，恢复工作后应定期复查6~12个月。
甲型肝炎以急性肝炎为主，无慢性化，预后好。同时感染或重叠感染其他嗜肝病毒时，病情可加重甚至可以发生重型肝炎。重型肝炎占全部甲肝病例的0.2%~0.4%，病死率高。患过甲肝或隐性感染者，可获得持久的免疫力。
八、预防
1.养成良好的卫生习惯，把住“病从口入”关。食品要高温加热，一般情况下，加热100℃1分钟就可使甲肝病毒失去活性。
2.对一些自身易携带致病菌的食物如螺蛳、贝壳、螃蟹，尤其是能富集甲肝病毒的毛蚶等海产品、水产品，食用时一定要煮熟蒸透，杜绝生吃、半生吃以及腌制后直接食用等不良饮食习惯。
3.接种甲肝疫苗，可以提高人群免疫力，预防甲肝的发生和暴发流行。
4.对密切接触者，包括当传染源已明确（如食物或水）的所有已暴露者，已流行甲肝的学校、医院、家庭或其他单位中的成员，可及时给予丙种球蛋白注射。注射时间越早越好，最迟不宜超过接触感染后7~10天，免疫效果可以维持35天。对密切接触者应进行医学观察45天。
5.食源性感染应检查厨师的抗HAV IgM，确诊后应隔离治疗。
6.发现甲肝病人应及时报告当地的疾病预防控制中心采取有效措施隔离传染源，切断传播途径，保护易感人群，控制传染病的流行，早期报告对控制疫情具有非常重要的意义。
（林 伟 司建林）
乙型肝炎
一、概论
乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）感染引起的肝脏损伤。临床可表现为急性肝炎、慢性肝炎、携带者、隐匿性慢性肝炎等疾病形式，慢性HBV感染的自然史多样、可变，从非活动携带状态到进展的慢性乙型肝炎，并可能演变为肝硬化（cirrhosis）与肝细胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）。
二、病原学及发病机制
1.病原学
（1）乙型肝炎病毒属嗜肝DNA病毒科。HBV已发现有A~I 9个基因型。在我国以C型和B型为主。HBV基因型与疾病进展和干扰素（IFN-α）治疗效果有关。与C基因型感染者相比，B基因型感染者较早出现HBeAg血清学转换，较少进展为慢性肝炎、肝硬化和原发性肝细胞癌。HBeAg阳性患者对IFN-α治疗的应答率，B基因型高于C基因型，A基因型高于D基因型。
（2）感染者血清中存在三种形式的颗粒：①大球形颗粒，又名Dane颗粒，为完整HBV颗粒，直径42nm，由包膜和核衣壳组成。包膜即表面抗原（HBsAg），核心部分有核心抗原（HBcAg）、e抗原（HBeAg）、HBV-DNA以及DNA聚合酶。②小球形颗粒，直径22nm。③丝状或核状颗粒，直径22nm，长100~1000nm。后两种颗粒由HBsAg组成，不含核酸。血清中一般小球形颗粒最多、Dane颗粒最少。
（3）基因组长约3.2kb，为部分双链环状DNA，有4个部分重叠的开放读码框（open reading frame，ORF）均位于长/负链，分别为：S区（编码pre-S1、pre-S2及HB-sAg），C区（编码HBeAg、HBcAg），X区（编码HBxAg），P区（编码DNA聚合酶）。
（4）HBV侵入肝细胞后，部分双链环状HBV DNA在细胞核内以负链DNA为模板延长正链以修补正链中的裂隙区，形成共价闭合环状DNA（cccDNA）；然后以cccDNA为模板，转录成几种不同长度的mRNA，分别作为前基因组RNA和编码HBV的各种抗原。cccDNA半衰期较长，很难从体内彻底清除。
（5）HBV的抵抗力较强，但65℃ 10小时、煮沸10分钟或高压蒸气均可灭活HBV。环氧乙烷、戊二醛、过氧乙酸和碘伏对HBV也有较好的灭活效果。
2.发病机制
乙型肝炎的发病机制尚未完全明了。HBV是非细胞毒性病毒，无论是肝脏损伤还是病毒的控制都有机体免疫反应参与其中，感染的临床结局有赖于病毒复制与宿主免疫应答复杂的交互作用。
肝细胞病变主要取决于机体的免疫应答，尤其是细胞免疫应答。机体的免疫反应不同，导致临床表现各异。当机体处于免疫耐受状态，多成为无症状携带者，如围生期感染HBV；当机体免疫功能正常，多表现为急性肝炎，如成人感染HBV；当机体免疫功能低下、不完全免疫耐受、自身免疫反应产生、HBV基因突变逃避免疫清除等情况下，可导致慢性肝炎；当机体处于超敏反应，大量抗原-抗体复合物产生并激活补体系统，以及在肿瘤坏死因子、白介素-1、白介素-6、趋化因子黏附分子、内毒素等参与下，导致大片肝细胞坏死，发生肝衰竭。
除了免疫介导的肝内反应，体液免疫应答的不平衡导致循环免疫复合物的形成，也导致了一系列的肝外表现，如肾小球肾炎、血管炎等。
三、流行病学
1.传染源
急慢性乙型肝炎患者和携带者是主要传染源。后两者作为传染源的意义最大，其传染性与体液中病毒载量呈正相关。
2.传播途径
HBV是血源传播性疾病，主要有三种传播方式。在疾病高流行地区，绝大多数为母婴传播；在低流行地区，性传播为主要途径；第三种传播途径为不安全注射、输血或者透析。HBV不经呼吸道和消化道传播，流行病学和实验研究亦未发现HBV能经吸血昆虫（蚊、臭虫等）传播。
3.人群易感性
抗HBs阴性者为易感人群。感染后或疫苗接种后，出现抗HBs者有免疫力。
4.流行特征
HBV感染呈世界性流行，但不同地区HBV感染的流行强度差异很大。据世界卫生组织报道，全球约20亿人曾感染过HBV，其中3.5亿人为慢性HBV感染者，每年约有100万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC。2006年全国乙型肝炎流行病学调查结果表明，我国1~59岁人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg携带率仅为0.96%。据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。
新疆维吾尔自治区流行特点：2007—2010年，乙肝发病率在法定传染病中居第一位，2010年发病率为186.62/10万。2005—2012年，喀什市共报告乙型肝炎12 126例，年均发病率319.22/10万，呈上升趋势；男女发病性别比1.06：1；发病职业分布中以农民所占比例最高占30.57%，其次为家务及待业占15.82%；发病集中在15~50岁年龄段。
四、临床表现
临床分型：急性肝炎（急性黄疸型和急性无黄疸型）、慢性肝炎（轻度、中度、重度）、肝衰竭（急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急/亚急性肝衰竭、慢性肝衰竭）、淤胆型肝炎、肝炎肝硬化。
潜伏期：1~6个月，平均3个月。
1.临床分型
（1）急性肝炎
1）急性无黄疸型肝炎：
急性起病，少数有发热，近期内出现的、持续几天以上无其他原因可解释的症状，如乏力、食欲减退、恶心、腹胀等。体征：肝肿大并有压痛、肝区叩击痛，部分患者可有轻度脾肿大。
2）急性黄疸型肝炎：
可分为三期，总病程2~4个月。黄疸前期：5~7天，消化道症状较急性无黄疸型肝炎明显，肝功改变主要为血清ALT升高。黄疸期：2~6周，自觉症状好转，发热消退，尿黄加深、皮肤、黏膜黄染，部分患者可有一过性粪色变浅、皮肤瘙痒等梗阻性黄疸表现。血清总胆红素>17.1mmol/L或尿胆红素阳性。恢复期：1~2个月，症状逐渐消失、黄疸消退，肝功恢复正常。
（2）慢性肝炎
1）轻度：
临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1项或2项轻度异常。
2）中度：
症状、体征、实验室检查居于轻度与重度之间（表2-3-1）。
表2-3-1 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
3）重度：
有明显或持续的肝炎症状，如乏力、食欲减退、腹胀、尿黄、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因，且无门脉高压症者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复或持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/L，胆红素大于5倍正常值上限，凝血酶原活动度为40%~60%，胆碱酯酶<2500U/L，4项检测中有1项达到上述程度者可诊断为重度慢性肝炎。
（3）肝衰竭
1）急性肝衰竭：
以急性黄疸型肝炎起病，但病情发展迅猛，2周内出现极度乏力，严重消化道症状，出现神经、精神症状，表现为嗜睡、性格改变、烦躁、昏迷等，体检可见扑翼样震颤及病理反射，肝性脑病2度以上。黄疸急剧加深，胆酶分离，肝浊音界缩小，有出血倾向，PTA<40%，血氨升高，出现中毒性鼓肠，肝臭，肝肾综合征。即使黄疸很轻，但有上述表现者，应考虑本病诊断。
2）亚急性肝衰竭：
以急性黄疸型肝炎起病，15天至24周出现极度乏力，食欲下降，频繁呕吐、腹胀等中毒症状，黄疸进行性加深，总胆红素每天上升≥17.1μmol/L或大于正常值10倍。明显腹胀，肝性脑病2度以上，有明显出血倾向，PTA<40%。首先出现2度以上肝性脑病者，称为脑病型；首先出现腹水及其相关症候者，称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿、消化道出血、严重感染、电解质紊乱等，一旦出现肝肾综合征，预后极差。
3）慢加急性/亚急性肝衰竭：
在慢性肝炎的基础上发生，临床表现同亚急性肝衰竭。
4）慢性肝衰竭：
在乙肝肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。以腹水和肝性脑病等为主要表现。
（4）淤胆型肝炎：
以肝内胆汁淤积为主要表现的一种特殊临床类型。消化道症状较轻，黄疸较深，持续3周以上。有粪色变浅、皮肤瘙痒等梗阻性黄疸表现，肝大。肝功检查以直接胆红素升高为主，PTA>60%，谷氨酰转肽酶（GGT）、碱性磷酸酶（ALP）、总胆汁酸（TBA）、胆固醇（CHO）等升高，大多数病人可顺利恢复。
（5）肝炎肝硬化：
根据肝脏炎症情况分为活动性和静止性两型：
1）活动性肝硬化：
有慢性肝炎活动的表现，乏力、消化道症状明显，ALT升高，黄疸，白蛋白下降，伴有门脉高压表现。
2）静止性肝硬化：
无肝脏炎症活动的表现，症状轻或无特异性，仅有门脉高压体征。
根据肝组织病理及临床表现分为代偿期和失代偿期：
1）代偿期（一般属Child-Pugh A级）：可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现，血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素≤35μmol/L，PTA多>60%，血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT、谷氨酰转肽酶可轻度升高，可有门脉高压症：如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
2）失代偿期（一般属Child-Pugh B、C级）：有明显肝功能异常，及失代偿征象，如血清白蛋白<35g/L，A/G<l.0，明显黄疸，胆红素>35μmol/L，ALT及AST升高，PTA<60%，患者可出现腹水、肝性脑病及门脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血。
2.并发症
肝炎肝硬化、肝衰竭可发生并发症：
（1）肝性脑病：
肝功能不全引起的神经精神症候群。常见诱因有上消化道出血、高蛋白饮食、感染等。根据意识障碍程度，神经系统表现和脑电图改变，肝性脑病分为4期：
1）I期（前驱期）：
轻度的性格改变和行为失常，如欣快激动或淡漠少言，衣冠不整或随地便溺。应答尚准确，但吐词不清或缓慢。不能完成简单的计算和智力构图（如搭积木、用火柴摆五角星等），可有扑翼样震颤。脑电图多数正常。此期历时数日或数周，有时症状不明显，易被忽视。
2）Ⅱ期（昏迷前期）：
以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主。前一期的症状加重。嗜睡或昼睡夜醒。定向力和理解力均减退，对时、地、人的概念混乱，言语不清、举止反常也常见。可有幻觉、恐惧、狂躁，而被视为一般精神病。此期患者有明显神经体征，如腱反射亢进、肌张力增高、踝阵挛及Babinski征阳性等。此期扑翼样震颤存在，可出现不随意运动及运动失调，脑电图有特征性异常。
3）Ⅲ期（昏睡期）：
以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大部分时间患者呈昏睡状态，但可唤醒。醒时尚可应答，常伴有神志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。
4）Ⅳ期（昏迷期）：
神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反应，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和过度换气。
（2）上消化道出血：
原因主要有：①凝血因子、血小板减少；②胃黏膜广泛糜烂和溃疡；③门脉高压造成的食管胃底静脉曲张及门脉高压性胃病。上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水、感染、肝肾综合征。
（3）肝肾综合征（hepatorenal syndrome，HRS）：
是指在严重肝病时发生的功能性急性肾功能衰竭。诊断标准：①肝硬化腹水；②血清肌酐>132.6μmol/L；③停用利尿剂及扩容治疗后，血清肌酐无改善；④排除休克；⑤未使用肾毒性药物；⑥无肾实质疾病。
分为两型：1型：表现为急性进展型肾衰竭，2周内血肌酐较基础水平升高100%以上或达到221μmol/L以上；2型：肾损伤缓慢进展。
感染的发生，尤其是自发性细菌性腹膜炎是HRS的主要危险因素。HRS患者近30%由自发性细菌性腹膜炎诱发。HRS预后差，所有HRS患者的平均中位生存时间仅为3个月，高终末期肝病模型（model for end-stage liver disease，MELD）评分及1型HRS患者预后更差，未治疗的1型HRS患者的平均中位生存时间为1个月。
（4）自发性细菌性腹膜炎（spontaneous bacterial peritonitis，SPB）：
临床表现包括：①腹膜炎症状和（或）体征：腹痛、腹部压痛、呕吐、腹泻、肠梗阻等；②全身炎症表现：高体温或低体温，寒战，白细胞计数变化，心动过速和（或）呼吸急促；③肝功能恶化；④肝性脑病；⑤休克；⑥肾功能衰竭；⑦胃肠道出血。
诊断标准：腹水中性粒细胞计数>0.25×10 9/L（250/mm 3）。腹水培养虽不是SPB诊断的必要条件，但为抗生素的选择提供重要指导。若腹水中性粒细胞计数<0.25×10 9/L但腹水培养阳性，此患者若存在全身炎症或感染，应给予抗生素治疗；否则应行第二次腹穿，若腹水中性粒细胞计数>0.25×10 9/L，给予抗生素治疗。
五、诊断
1.诊断原则
乙肝的诊断依据流行病学资料、临床表现、实验室检查、病理学及影像学检查等进行初步诊断，确诊须依据血清HBV标志和HBV DNA检测结果。
2.诊断依据及诊断
（1）急性肝炎
1）近期出现无其他原因可解释的乏力和消化道症状，可有尿黄、眼黄和皮肤黄疸。
2）肝脏生化检查异常，主要是血清ALT和AST升高，可有血清胆红素升高。
3）HBsAg阳性。
4）有明确的证据表明6个月内曾检测血清HBsAg阴性。
5）抗HBc IgM阳性1：1000以上。
6）肝组织学符合急性病毒性肝炎改变。
7）恢复期血清HBsAg阴性，抗HBs阳性。
疑似急性乙肝病例，符合下列任何一项可诊断：①同时符合1）和3）；②同时符合2）和3）。
确诊急性乙肝病例，符合下列任何一项可诊断：①疑似病例同时符合4）；②疑似病例同时符合5）；③疑似病例同时符合6）；④疑似病例同时符合7）。
（2）慢性乙肝
1）急性HBV感染超过6个月仍HBsAg阳性或发现HB-sAg阳性超过6个月。
2）HBsAg阳性持续时间不详，抗HBc IgM阴性。
3）慢性肝病患者的体征如肝病面容，肝掌、蜘蛛痣和肝、脾肿大等。
4）血清ALT反复或持续升高，可有血浆白蛋白降低和（或）球蛋白升高，或胆红素升高等。
5）肝脏病理学有慢性病毒性肝炎的特点。
6）血清HBeAg阳性或可检出HBV DNA，并排除其他导致ALT升高的原因。
疑似慢性乙肝病例，符合下列任何一项可诊断：①符合1）和3）；②符合2）和3）；③符合2）和4）。
确诊慢性乙肝病例，符合下列任何一项可诊断：①同时符合1）、4）和6）；②同时符合1）、5）和6）；③同时符合2）、4）和6）；④同时符合2）、5）和6）。
（3）肝衰竭
1）急性肝衰竭：
急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者。①极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，PTA≤40%，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小；⑤血清HBsAg阳性，并排除其他导致肝功异常的原因。
2）亚急性肝衰竭：
起病较急，15天~26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③凝血酶原时间明显延长，PTA≤40%并排除其他原因者；④血清HBsAg阳性，并排除其他导致肝功异常的原因。
3）慢加急性/亚急性肝衰竭：
在慢性乙型肝炎基础上，短期内发生急性肝功能失代偿的主要临床表现。
4）慢性肝衰竭：
在乙肝肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①有腹水或其他门静脉高压表现；②可有肝性脑病；③血清总胆红素升高，白蛋白明显降低；④有凝血功能障碍，PTA≤40%。
（4）淤胆型肝炎
1）消化道症状轻，黄疸重，伴皮肤瘙痒、大便灰白，常有明显肝肿大，持续3周以上，并除外其他原因引起的肝内外梗阻性黄疸。
2）肝功能检查：血清胆红素明显升高，以直接胆红素为主；PTA>60%或应用维生素K 1肌注后1周可升至60%以上，血清胆汁酸、谷氨酰转肽酶、碱性磷酸酶、胆固醇水平可明显升高。
3）血清HBsAg阳性，并排除其他导致肝功异常的原因。
（5）乙肝肝硬化
1）血清HBsAg阳性，或有明确的慢性乙肝病史。
2）血清白蛋白降低，或血清ALT或AST升高，或血清胆红素升高，伴有脾功能亢进[血小板和（或）白细胞减少]，或明确食管、胃底静脉曲张，或肝性脑病或腹水。
3）腹部B型超声、CT或MRI等影像学检查有肝硬化的典型表现。
4）肝组织学表现为弥漫性纤维化及假小叶形成。
符合下列任何一项可诊断：①符合1）和2）；②符合1）和3）；③符合1）和4）。
六、鉴别诊断
1.其他病毒所致的肝炎
巨细胞病毒感染、EB病毒感染及其他嗜肝病毒感染（如甲型肝炎、戊型肝炎等）等，应根据原发病的特点、病原学和血清学检查结果进行鉴别。
2.感染中毒性肝炎
如肾综合征出血热、恙虫病、伤寒、钩端螺旋体病等。根据原发病的临床特点和实验室检查相鉴别。
3.药物性肝损害
有肝损害药物使用史，停药后肝功可逐渐恢复，肝炎病毒指标均阴性。
4.酒精性肝病
有长期大量饮酒史，肝炎病毒指标均阴性。
5.自身免疫性肝炎
女性多见，诊断主要依靠自身抗体和病理组织检查。
6.脂肪肝
血中甘油三酯多增高，B超有较特异表现。
7.肝豆状核变性（Wilson病）
血清铜及铜蓝蛋白降低，可伴神经系统表现和角膜K-F环。
七、治疗
1.急性肝炎
（1）一般处理
1）休息：
免疫正常的成人HBV感染，95%为自限性过程，故以一般治疗和支持对症治疗为主，急性期应进行隔离，症状明显及有黄疸者应卧床休息；恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。
2）营养：
宜进食清淡易消化食物，适当补充维生素，热量不足者，应静脉补充葡萄糖。避免饮酒及应用肝损害药物。
（2）药物治疗：
对症、保肝治疗，仅病程延长或急性肝衰竭需要抗病毒治疗。
2.慢性肝炎
慢性乙型肝炎治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制HBV，减轻肝细胞炎症坏死及肝纤维化，延缓和减少肝脏失代偿、肝硬化、HCC及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间。
（1）一般治疗
1）适当休息：
症状明显或病情较重者应强调卧床休息，病情轻者以活动后不觉疲乏为度。
2）合理饮食：
适当的高蛋白、高热量、高维生素的易消化食物，避免饮酒。
3）心理疏导：
对肝炎的治疗应有耐心和信心。
（2）抗病毒治疗：
慢性乙型肝炎治疗主要包括抗病毒、免疫调节、抗炎和抗氧化、抗纤维化和对症治疗，其中抗病毒治疗是关键，只要有适应证，且条件允许，就应进行规范的抗病毒治疗。
1）抗病毒治疗的一般适应证包括：
①HBeAg阳性者，HBV DNA≥10 5copies/ml（相当于20 000IU/ml）；HBeAg阴性者，HBV DNA≥10 4copies/ml（相当于2000IU/ml）。
②ALT≥2×ULN；如用IFN治疗，ALT应≤10×ULN，血清总胆红素应<2×ULN。
③ALT<2×ULN，但肝组织学显示Knodell组织学活动性指数（histological activity index，HAI）≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2。
④对持续HBV DNA阳性、达不到上述治疗标准，但有以下情形之一者，亦应考虑给予抗病毒治疗：对ALT>ULN且年龄>40岁者，也应考虑抗病毒治疗；对ALT持续正常但年龄较大者（>40岁），应密切随访，最好进行肝活组织检查；如果肝组织学显示Knodell HAI≥4，或炎症坏死≥G2，或纤维化≥S2，应积极给予抗病毒治疗；动态观察发现有疾病进展的证据（如脾脏增大）者，建议行肝组织学检查，必要时给予抗病毒治疗。瞬时弹性成像技术可以较好地评价肝纤维化程度，为是否启动抗病毒治疗提供依据。
在开始治疗前应排除由药物、酒精或其他因素所致的ALT升高，也应排除应用降酶药物后ALT暂时性正常。
2）抗病毒药物的选择（表2-3-2）：
表2-3-2 不同类型抗病毒药物的特点
续表
3）干扰素α（IFN-α）治疗：
我国已批准普通IFN-α（2a、2b和1b）和聚乙二醇干扰素α（2a和2b）[PEGIFNα（2a和2b）]用于治疗慢性乙型肝炎。
①IFN抗病毒疗效的预测因素
A.治疗前：HBeAg阳性慢性乙肝：抗HBe血清转换的预测因素有：ALT水平较高（>2~5倍ULN），低病毒载量（HBV DNA<2×10 8IU/ml），HBV基因型（A型B型抗HBe血清转换率及HBsAg转阴率高于C型D型）及肝活检高炎症指数（≥A2）。
B.治疗中：HBeAg阳性慢乙肝：治疗12周时HBV DNA下降到<20 000IU/ml，将有50%的抗HBe血清转换率，伴有免疫诱导的一过性ALT升高者，抗HBe血清转换率更高。治疗12周时HBsAg滴度下降至<1500IU/ml，也是抗HBe血清转换的很强的预测因素。治疗24周时HBeAg水平也是抗HBe血清转换的预测因素。
C.HBeAg阴性慢乙肝：治疗12周时HBV DNA下降到<20 000IU/ml，将有50%的机会获得持续的治疗结束时的反应。HBsAg滴度下降是持续的病毒应答和HBsAg消失的预测因素。
②IFN治疗的监测和随访
A.治疗前应检查：生物化学指标：ALT、AST、胆红素、白蛋白及肾功能；血常规、尿常规、血糖及甲状腺功能；病毒学标志：HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA的基线状态或水平；对于中年以上患者，应作心电图检查和测血压；排除自身免疫性疾病；尿人绒毛膜促性腺激素检测以排除妊娠。
B.治疗过程中应检查：血常规：开始治疗后的第1个月，应每1~2周检测1次血常规，以后每个月检测1次，直至治疗结束；生物化学指标：ALT和AST等，治疗开始后每个月检测1次，连续3次，以后随病情改善可每3个月检测1次；病毒学标志：治疗开始后每3个月检测1次HBsAg、HBeAg、抗-HBe和HBV DNA；其他：每3个月检测1次甲状腺功能、血糖和尿常规等指标；如治疗前就已存在甲状腺功能异常或已患糖尿病者，应先用药物控制甲状腺功能异常或糖尿病，然后再开始IFN治疗，同时应每个月检查甲状腺功能和血糖水平；应定期评估精神状态：对出现明显抑郁症有自杀倾向的患者，应立即停药并密切监护。
③IFN的不良反应及其处理
A.流感样症候群：表现为发热、寒战、头痛、肌肉酸痛和乏力等，可在睡前注射IFN-α，或在注射IFN的同时服用解热镇痛药。
B.一过性外周血细胞减少：主要表现为外周血白细胞（中性粒细胞）和血小板减少。如中性粒细胞绝对计数≤0.75×10 9/L和（或）血小板<50×10 9/L，应降低IFN-α剂量；1~2周后复查，如恢复，则逐渐增加至原量。如中性粒细胞绝对计数≤0.5×10 9/L和（或）血小板<30×10 9/L，则应停药。对中性粒细胞明显降低者，可试用粒细胞集落刺激因子或粒细胞巨噬细胞集落刺激因子治疗。
C.精神异常：可表现为抑郁、妄想、重度焦虑等精神疾病症状。对症状严重者，应及时停用IFN-α，必要时会同神经精神科医师进一步诊治。
D.自身免疫性疾病：一些患者可出现自身抗体，仅少部分患者出现甲状腺疾病（甲状腺功能减退或亢进）、糖尿病、血小板减少、银屑病、白斑、类风湿关节炎和系统性红斑狼疮样综合征等，应请相关科室医师会诊共同诊治，严重者应停药。
E.其他少见的不良反应：包括肾脏损害（间质性肾炎、肾病综合征和急性肾衰竭等）、心血管并发症（心律失常、缺血性心脏病和心肌病等）、视网膜病变、听力下降和间质性肺炎等，应停止IFN治疗。
④IFN治疗的禁忌证
A.IFN治疗的绝对禁忌证包括：妊娠、精神病史（如严重抑郁症）、未能控制的癫痫、未戒断的酗酒或吸毒者、未经控制的自身免疫性疾病、失代偿期肝硬化、有症状的心脏病。
B.IFN治疗的相对禁忌证包括：甲状腺疾病、视网膜病、银屑病、既往抑郁症史，未控制的糖尿病、高血压，治疗前中性粒细胞计数<1.0×10 9/L和（或）血小板计数<50×10 9/L，总胆红素>51μmol/L（特别是以间接胆红素为主者）。
4）核苷（酸）类药物治疗（nucleoside/nucleotide analogue，NA）：
目前已应用于临床的抗HBV核苷（酸）类药物有5种，我国已上市4种。
①核苷类似物抗病毒疗效的预测因素
A.治疗前：HBeAg阳性慢性乙肝：抗HBe血清转换的预测因素有：ALT水平较高（>2~5倍ULN），低病毒载量（HBV DNA<2×10 8IU/ml）及肝活检高炎症指数（≥A2）。与基因型无相关性。
B.治疗中：拉米夫定或替比夫定治疗24周时、阿德福韦酯治疗48周时病毒学应答（HBV DNA检测不到）预示耐药发生率低，即更高的持续病毒应答率，无论HBeAg阳性还是HBeAg阴性慢性乙肝；在HBeAg阳性慢性乙肝，预示更高的抗HBe血清转换率。
HBeAg阳性慢性乙肝患者在NA治疗中发生HBeAg滴度下降，提示极可能发生HBeAg或HBeAg消失。
②药物选择：
恩替卡韦（entecavir）和替诺福韦（tenofovir）具有强效抑制HBV及高耐药基因屏障，因此推荐为一线单药治疗。拉米夫定（lamivudine）长期单药治疗耐药率极高，阿德福韦酯（adefovir dipivoxil）较替诺福韦抗病毒作用相对弱，且耐药率高。替比夫定（telbivudine）具有强效抑制HBV复制的作用，但由于耐药屏障低，在基线HBV DNA高滴度及治疗24周HBV DNA仍能够检测到的患者，耐药率高。
③疗程
A.有限疗程治疗：HBeAg阳性慢性乙肝患者治疗中出现抗HBe血清转换，之后至少要延长治疗12个月。治疗前无法预测疗程，停药后应密切监测。
B.长期治疗：HBeAg阳性慢性乙肝患者未发生抗HBe血清转换及HBeAg阴性慢乙肝患者，以及肝硬化患者应长期治疗。
④治疗失败
A.原发性无应答：和其他NA相比，阿德福韦酯由于抗病毒作用较弱而原发性无应答发生率较高（近10%~20%），在初治患者建议换用恩替卡韦或替诺福韦。
B.部分病毒学应答：拉米夫定或替比夫定治疗24周出现部分病毒学应答，阿德福韦酯治疗48周出现部分病毒学应答，应行耐药基因检测，建议更改为更强效的药物（恩替卡韦或替诺福韦），首选无交叉耐药的NA。
C.病毒学突破：耐药基因检测非常重要。病毒耐药的发生风险与基线高病毒载量、治疗后HBV DNA下降速度慢及选用非一线药物有关。
拉米夫定耐药：换用替诺福韦或加用阿德福韦酯；阿德福韦酯耐药：初治患者可换用恩替卡韦或替诺福韦，高病毒载量者恩替卡韦更优；如患者之前存在拉米夫定耐药，建议换用替诺福韦并加用一种NA；替比夫定耐药：换用或加用替诺福韦，或加用阿德福韦酯；恩替卡韦耐药：换用替诺福韦或加用阿德福韦酯。
密切关注患者治疗依从性问题：包括用药剂量、使用方法、是否有漏用药物或自行停药等情况，确保患者已经了解随意停药可能导致的风险，提高患者依从性。
⑤少见、罕见不良反应的预防和处理：
核苷（酸）类药物总体安全性和耐受性良好，但在临床应用中确有少见、罕见严重不良反应的发生，如肾功能不全、肌炎、横纹肌溶解、乳酸酸中毒等，应引起关注。建议治疗前仔细询问相关病史，以减少风险。对治疗中出现血肌酐、肌酸激酶或乳酸脱氢酶明显升高，并伴相应临床表现如全身情况变差、明显肌痛、肌无力等症状的患者，应密切观察，一旦确诊为尿毒症、肌炎、横纹肌溶解或乳酸酸中毒等，应及时停药或改用其他药物，并给予积极的治疗干预。
（3）抗炎、抗氧化和保肝治疗：
HBV所致的肝脏炎症坏死及肝纤维化是疾病进展的主要病理学基础。甘草酸制剂、水飞蓟素制剂、多不饱和卵磷脂制剂以及双环醇等，有不同程度的抗炎、抗氧化、保护肝细胞膜及细胞器等作用，临床应用可改善肝脏生物化学指标。
（4）抗纤维化治疗
（5）免疫调节治疗：
免疫调节治疗有望成为治疗慢性乙型肝炎的重要手段，但目前尚缺乏疗效确切的乙型肝炎特异性免疫疗法。胸腺素α1可增强机体非特异性免疫功能，对于有抗病毒适应证，但不能耐受或不愿接受IFN或核苷（酸）类药物治疗的患者，如有条件，可用胸腺素α1 1.6mg，每周2次，皮下注射，疗程6个月。
3.肝衰竭
（1）内科综合治疗：
原则上早期诊断、早期治疗，针对不同病因采取相应的综合治疗措施，并积极防治各种并发症。
1）一般支持治疗
①卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。
②加强病情监测处理。
③推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每千克体重35~40kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素。
④积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子。
⑤注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症。
⑥注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生。
2）针对病因治疗：
对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，不论其检测出的HBV DNA滴度高低，建议立即使用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，应注意晚期肝衰竭患者因残存肝细胞过少、再生能力严重受损，抗病毒治疗似难以改善肝衰竭的结局。
3）免疫调节治疗：
肾上腺皮质激素：尚存在不同意见，在肝衰竭前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症，可酌情使用。为调节肝衰竭患者的免疫功能、减少感染的发生，可酌情使用胸腺素α1。
4）促肝细胞生长治疗：
为减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，可酌情使用促肝细胞生长素和前列腺素E1脂质体等药物，但疗效尚需进一步确定。
5）微生态调节治疗：
肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生。
（2）防治并发症
1）肝性脑病：
①去除诱因；②限蛋白饮食；③乳果糖或拉克替醇口服或高位灌肠，酸化肠道，减少氨的吸收；④脱氨药物：精氨酸或门冬氨酸鸟氨酸；⑤补充支链氨基酸纠正氨基酸失衡；⑥人工肝支持治疗。
2）脑水肿：
①有颅内压增高者，给予甘露醇等脱水治疗，但肝肾综合征者慎用；②袢利尿剂，如呋塞米；③人工肝支持治疗。
3）肝肾综合征：
①在早期评估和诊断HRS时应停用所有利尿剂。呋塞米对维持尿量和减轻中心容量过载有益，螺内酯因易造成高钾血症而禁忌。②肾灌注不足者可应用白蛋白扩容或加用特利加压素等药物，但急性肝衰竭应慎用特利加压素，以免因脑血流量增加而加重脑水肿。③人工肝支持治疗。
4）感染：
常见自发性细菌性腹膜炎、肺部感染及败血症。常见病原体为：大肠杆菌等革兰阴性菌、葡萄球菌、肺炎链球菌、厌氧菌、肠球菌等细菌以及假丝酵母菌等真菌。一旦出现感染，首先经验性治疗，选用强效抗生素，同时加用微生态制剂，之后根据药敏结果调整用药。防治二重感染。
5）出血：
①门脉高压性出血：首选生长抑素类似物，必要时三腔二囊管压迫或内镜下急诊止血；②弥散性血管内凝血：给予新鲜血浆、凝血酶原复合物、纤维蛋白原等补充凝血因子。可酌情给予低分子肝素。
（3）人工肝支持治疗：
目的是清除各种有害物质，补充必需物质，改善内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，能为肝细胞再生及肝功能恢复创造条件或等待机会。人工肝分为生物型、非生物型、组合型三种。其中非生物型人工肝已在临床广泛应用，并被证明确有一定疗效。目前应用的非生物型人工肝方法包括血浆置换（plasma exchange，PE）、血液灌流（hemoperfusion，HP）、血浆胆红素吸附（plasma bilirubin absorption，PBA）、血液滤过（hemofiltration，HF）、血液透析（hemodialysis，HD）、白蛋白透析（albumindialysis，AD）、血浆滤过透析（plasma diafihration，PDF）和持续性血液净化疗法（continuous blood purification，CBP）等。生物型及混合生物型人工肝不仅具有解毒功能，而且还具备部分合成和代谢功能，是人工肝发展的方向，现正处于临床研究阶段。
（4）肝移植：
肝移植是治疗晚期肝衰竭最有效的方法。
1）适应证：①各种原因所致的中晚期肝衰竭，经积极的内科及人工肝治疗疗效欠佳；②各种类型的终末期肝硬化。
2）禁忌证
①绝对禁忌证：难以控制的全身性感染；肝外有难以根治的恶性肿瘤；难以戒除的酗酒或吸毒；合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变；难以控制的精神疾病。
②相对禁忌证：年龄>65岁；肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓或转移；合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病；胆道感染所致的败血症等严重感染；人免疫缺陷病毒（HIV）感染；明显门静脉血栓形成等解剖学异常。
3）手术当天早上给予有效抗病毒治疗，防止移植后再感染。
4.淤胆型肝炎
淤胆型肝炎治疗的基本原则与普通肝炎相似，但是以消退黄疸为主要目的。
（1）熊去氧胆酸（UDCA）：
减轻病人乏力、腹泻、瘙痒等症状，可保持细胞膜稳定性，减轻肝细胞炎症，改善肝功，增加毛细胆管碳酸盐分泌，促进胆汁分泌，增加胆汁流量，促进黄疸消退。
（2）肾上腺皮质激素：
具有非特异性消炎作用，能增加胆汁流量，促进胆汁排泄。
（3）腺苷蛋氨酸：
通过转甲基作用和转硫基作用，有助于防治肝内胆汁淤积。
5.肝炎肝硬化
（1）抗病毒治疗
1）代偿期乙型肝炎肝硬化患者治疗指征为：不论ALT是否升高，HBeAg阳性者HBV DNA≥10 4copies/ml，HBeAg阴性者HBV DNA≥10 3copies/ml；对于HBV DNA可检测到但未达到上述水平者，如有疾病活动或进展的证据、且无其他原因可解释，在知情同意情况下，亦可开始抗病毒治疗。治疗目标是延缓或降低肝功能失代偿和HCC的发生。因需要较长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类药物治疗，其停药标准尚不明确。IFN因有导致肝功能失代偿等并发症的可能，应十分慎重。如认为有必要，宜从小剂量开始，根据患者的耐受情况逐渐增加到预定的治疗剂量。
2）对于失代偿期乙型肝炎肝硬化患者，只要能检出HBV DNA，不论ALT或AST是否升高，建议在知情同意的基础上，及时应用核苷（酸）类药物抗病毒治疗，以改善肝功能并延缓或减少肝移植的需求。因需要长期治疗，最好选用耐药发生率低的核苷（酸）类药物治疗，不能随意停药，一旦发生耐药变异，应及时加用其他已批准的能治疗耐药变异的核苷（酸）类药物。IFN治疗可导致肝衰竭，因此，对失代偿期肝硬化患者属禁忌证。
（2）防治各种并发症：
同肝衰竭。
6.慢性乙型肝炎携带者
慢性HBV携带者暂时不需抗病毒治疗；但应每3~6个月进行生物化学、病毒学、AFP和影像学检查，若符合抗病毒治疗适应证，可用IFN-α或核苷（酸）类药物治疗。对年龄>40岁，特别是男性或有HCC家族史者，即使ALT正常或轻度升高，也强烈建议做肝组织学检查确定其是否抗病毒治疗。非活动性HBsAg携带者一般不需抗病毒治疗，但应每6个月进行一次生物化学、HBV DNA、AFP及肝脏超声显像检查。
八、预防
1.管理传染源
对慢性HBV携带者及HBsAg携带者，除不能捐献血液、组织器官及从事国家明文规定的职业或工种外，可照常工作和学习，但应定期进行医学随访。
2.切断传播途径
大力推广安全注射（包括针灸的针具），并严格遵循医院感染管理中的标准预防原则。服务行业所用的理发、刮脸、修脚、穿刺和文身等器具也应严格消毒。注意个人卫生，不和任何人共用剃须刀和牙具等用品。若性伴侣为HBsAg阳性者，应接种乙型肝炎疫苗或采用安全套；在性伴侣健康状况不明的情况下，一定要使用安全套以预防乙型肝炎及其他血源性或性传播疾病。对HBsAg阳性的孕妇，应避免羊膜腔穿刺，并缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
3.保护易感人群
接种乙型肝炎疫苗是预防HBV感染的最有效方法。对HBsAg阳性母亲的新生儿，应在出生后24小时内尽早（最好在出生后12小时）注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG），剂量应≥100IU，同时在不同部位接种10μg重组酵母或20μg中国仓鼠卵巢细胞（CHO）乙型肝炎疫苗，在1个月和6个月时分别接种第2和第3针乙型肝炎疫苗，可显著提高阻断母婴传播的效果。
（惠 威）
丙型肝炎
一、概论
丙型肝炎是一种主要经血液传播的疾病。丙型肝炎病毒（hepatitis C virus，HCV）慢性感染可导致肝脏慢性炎症坏死和纤维化，部分患者可发展为肝硬化甚至肝细胞癌，对患者的健康和生命危害极大，已成为严重的社会和公共卫生问题。通过基因克隆技术于1989年首次获得HCV全基因组序列。
丙型肝炎呈世界性分布，是欧美及日本等国终末期肝病的最主要原因。据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，估计约1.7亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。
据1992年全国血清流行病学调查资料显示，我国一般人群平均HCV抗体流行率为3.2%。中国作为丙型肝炎的高发区，各地抗-HCV阳性率有一定差异，但男女间无明显差异。
HCV主要经输血和血制品传播，我国自1993年对献血人员筛查抗-HCV后，该途径已得到了有效控制。经医源性传播和经破损的皮肤和黏膜传播以及不洁注射或未经严格消毒的医疗行为已成为目前我国丙型肝炎主要的传播方式。
二、病原学及发病机制
1.病原学
HCV属于黄病毒科，呈球形颗粒，外有脂质外壳和棘突结构，内包含有核心蛋白和核酸。HCV的基因组为单股正链RNA。HCV容易发生变异，基因组具有显著的异质性，同一基因组不同区段变异程度常有显著差别。
根据基因序列的差异，HCV主要可分为6个不同基因型，每一基因型又可分为若干基因亚型。按照通用的分类方法，以阿拉伯数字表示HCV基因型，以小写的英文字母表示基因亚型（如1a、2b、3c等）。其中1b和2a基因型在我国较为常见，又以1b型为主；6型主要见于我国南方部分边境省份和香港、澳门地区。近年来大量研究表明，HCV基因型是影响和预测丙型肝炎抗病毒治疗效果的重要因素之一。
HCV对外界抵抗力较弱。日常生活中，通过煮沸（100℃5分钟）、高压蒸气即可灭活HCV。10%氯仿、甲醛熏蒸、紫外线等亦可使HCV灭活。HCV对乙醇等有机溶剂敏感。
2.发病机制
HCV感染的发病机制主要包括免疫介导和HCV直接损伤两种，病毒因素包括病毒的基因型、复制能力、病毒多肽的免疫原性等；宿主因素包括人体的先天性免疫反应、体液免疫和细胞免疫反应等。饮酒、免疫抑制剂的使用等因素对HCV的病程也有影响。
三、流行病学
1.传染源
急、慢性丙型肝炎患者以及无症状的病毒携带者均为传染源，慢性患者的流行病学意义大于急性患者。
2.传播途径
HCV主要经下列途径传播：
（1）经血液传播，主要有：
1）经输血和血制品传播：
如使用未经规范抗-HCV筛查的血液或血液制品。我国自1993年对献血人员筛查抗-HCV后，经该途径传播得到了有效控制。但由于抗-HCV产生存在窗口期等原因，尚无法完全筛出HCV RNA阳性者，大量输血和血液透析仍有可能感染HCV。
2）经破损的皮肤和黏膜传播：
在经输血途径传播得到有效控制后，这是目前最常见的传播方式。
3）共用不洁注射器：
共用注射器静脉注射毒品可导致HCV的快速传播，在某些地区，静脉注射毒品途径传播甚至占到60%~90%，如使用未经严格消毒的非一次性注射器、针头、静脉输液针头等。
4）某些非常规的途径：
如使用未经严格消毒的牙科器械、内镜、重复使用的血透装置、侵袭性操作以及一些消毒不严的传统医疗方法如针灸等。此外，共用剃须刀、文身和穿耳等也是HCV潜在的经血传播方式。
（2）性传播：
与HCV感染者性交者感染HCV的危险性较高。同时伴有其他性传播疾病（如淋病、梅毒、尖锐湿疣等），特别是感染人免疫缺陷病毒（HIV）者，感染HCV的危险性更高。
（3）母婴传播：
HCV病毒载量的高低与母婴传播的危险性大小直接相关。HCV阳性母亲将HCV传播给新生儿的危险性约5%~10%。合并HIV感染时，传播的危险性增至20%。
这里要指出的是：一般日常生活或工作接触不会传播HCV，如接吻、拥抱、喷嚏、咳嗽、食物、饮水、共用餐具和水杯等，由于无皮肤破损及血液暴露一般不会传播。
3.易感人群
小儿、老年人、孕妇以及医院工作人员属于丙肝的易感人群。
4.流行特征
据世界卫生组织统计，全球HCV的感染率约为3%，约1.8亿人感染了HCV，每年新发丙型肝炎病例约3.5万例。
HCV的感染率在不同国家、地区之间存在较大差异。世界范围内以埃及的流行率最高，在17%~26%，中东地区次之，在1%~12%，非洲西部地区位列第三，流行率在2.5%~4.9%，而美国、欧洲大部分国家以及东南亚地区的流行率均低于2.5%，其中英国和北欧国家（包括挪威、瑞典、丹麦）的流行率最低，在0.01%~0.1%。
据卫计委公布的数据，近年来我国HCV感染报告病例数呈逐年上升的趋势，2006—2009年分别为70 681例、92 378例、108 446例和131 849例，其中2009年度HCV感染率比上年增加20.98%。截至目前，据推算，我国累积HCV感染者已突破4300万。
2004—2013年库尔勒市共报告丙型肝炎1719例，年均发病率37.85/10万，10年间发病率上升了7.76倍；发病的季节分布无明显特征，不同地区发病率差异较大，城区高于农村，城区发病占发病总数的59.22%；男女性别比1.30：1。
四、临床表现
丙型肝炎潜伏期为2~26周，平均7.4周。
1.急性丙型病毒性肝炎
成人急性丙型肝炎病情相对较轻，多数为急性无黄疸型肝炎，ALT升高为主，少数为急性黄疸型肝炎，黄疸为轻度或中度升高。可出现恶心，食欲下降，全身无力，尿黄、眼黄等表现。单纯HCV感染极少引起肝功能衰竭。在自然状态下，仅有15%的患者能够自发清除HCV达到痊愈，在不进行抗病毒治疗干预的情况下，85%的患者发展为慢性丙型肝炎；儿童急性感染HCV后，50%可自发清除。
2.慢性丙型病毒性肝炎
症状较轻，表现为肝炎常见症状，如容易疲劳、食欲欠佳、腹胀等。也可以无任何自觉症状。化验ALT反复波动，HCV RNA持续阳性。有1/3的慢性HCV感染者肝功能一直正常，抗HCV和HCV RNA持续阳性，肝活检可见慢性肝炎表现，甚至可发现肝硬化。
3.肝硬化
感染HCV20~30年有10%~20%患者可发展为肝硬化，1%~5%患者会发生肝细胞癌导致死亡。肝硬化一旦出现失代偿情况，如出现黄疸、腹腔积液、静脉曲张破裂出血、肝性脑病等，其生存率则急剧下降。
4.实验室检查
（1）肝功能：
包括血清ALT、AST，总胆红素、直接胆红素、间接胆红素，白蛋白、球蛋白，胆碱酯酶、碱性磷酸酶、转肽酶等。
（2）丙肝病毒抗体
（3）丙肝病毒定量：
血清HCV-RNA，了解丙肝病毒复制的活跃程度。
（4）影像学：
腹部肝胆脾超声检查了解肝脏有无慢性损伤。必要时行腹部增强CT或MRI检查，以了解病情损伤程度。
（5）肝脏瞬时弹性波扫描：
是一种无创检查，可用于慢性丙型肝炎患者肝脏纤维化程度的评估。丙型肝炎患者评估肝脏纤维化程度对于确定治疗方案非常重要。
（6）肝组织活检：
是评估患者肝脏炎症分级与纤维化分期的金标准。
五、诊断
依据流行病学资料、症状、体征和肝功能、抗-HCV等进行初步诊断，其中抗-HCV筛查是最重要的；确诊丙型肝炎须依据HCV RNA检测；有条件者应进一步检查HCV基因型，作为确定疗程、预测疗效及预后的指标；再结合影像学及组织病理学检查结果对病情做出综合评估。
1.流行病学资料
有下列情况者属高危人群：1992年前曾接受过血液、血液制品或其他人体组织、细胞成分治疗，或器官移植；有血液透析史、不洁注射史，或其他消毒不严格的有创检查或治疗史；职业供血者，特别是接受过成分血单采回输者；与HCV感染者有性接触史，或HCV感染者（母亲）所生的婴儿；静脉注射毒品者。
2.临床表现
通常起病隐匿，无明显临床症状。绝大多数患者仅表现为全身乏力。可有食欲减退、恶心和右季肋部疼痛或不适等；少数患者可伴低热或出现黄疸；部分患者可无明显症状和体征。病程在6个月内者为急性丙型肝炎，病程超过6个月者为慢性丙型肝炎。
3.实验室检查
血清ALT、AST轻度升高，部分病例可有血清胆红素升高，血清抗-HCV阳性，血清HCV RNA阳性。
六、鉴别诊断
主要鉴别疾病包括：其他各型病毒性肝炎：乙型肝炎、丁型肝炎、戊型肝炎、EBV性肝炎、CMV性肝炎。鉴别诊断主要依据特异性血清学检查。
七、治疗
1.治疗目的
清除HCV，达到临床治愈，以改善或减轻肝损害、阻止进展为肝硬化、肝衰竭或HCC。
2.治疗适应证与禁忌证
一般而言，只要血清HCV RNA阳性就须要抗病毒治疗，血清ALT水平正常不应作为否定抗病毒治疗的指标。丙型肝炎肝硬化患者应在严密观察下给予抗病毒治疗。慢性丙型肝炎患者的抗病毒治疗禁忌证见表2-3-3。
表2-3-3 慢性丙型肝炎抗病毒治疗禁忌证
3.初治患者抗病毒治疗方案
不同基因型患者初治的抗病毒治疗以及随访方案见表2-3-4、表2-3-5。
表2-3-4 基因2/3型初治患者参考治疗方案
表2-3-5 基因1型及4~6型初治患者参考治疗方案
4.抗病毒治疗的疗效预测因素与方案调整
快速病毒学应答（rapid virological response，RVR）对于患者持续病毒学应答（sustained virological response，SVR）具有较高的预测价值，且其预测意义不受患者HCV基因型影响。早期病毒学应答（early virological response，EVR）的预测价值在于其阴性预测价值高，即未达到EVR患者即使治疗至48周也仅有极小几率获得SVR。有研究表明，未达到EVR的基因1型患者仅有3%达到SVR。因此，基因1型患者，如治疗12周HCV RNA下降小于2个对数级，应与患者充分沟通进一步的治疗方案，调整治疗或终止治疗。
下列因素有利于取得SVR：
HCV基因型2、3型；
（1）基线时病毒水平<2×10 6IU/ml；
（2）年龄<40岁；
（3）女性；
（4）感染HCV时间短；
（5）肝脏纤维化程度轻；
（6）对治疗的依从性好；
（7）无明显肥胖者；
（8）无合并HBV及HIV感染者；
（9）治疗方法以PEG-IFNα与利巴韦林联合者为最佳。
5.抗病毒治疗常见的不良反应及临床处理
丙型肝炎抗病毒治疗的常见不良反应主要有流感样症候群、一过性骨髓抑制、血红蛋白降低、精神异常、体重减轻、脱发与自身抗体生成等。不良反应可降低患者的生活质量，降低患者对治疗的依从性，甚至危及患者生命。因此，药物不良反应的处理对达到治疗目标具有重要意义。常见需临床处理的不良反应为流感样症候群、一过性骨髓抑制、贫血与精神异常。
（1）干扰素的主要不良反应及处理
1）流感样症候群：
流感样症候群包括发热、寒战、头痛、肌肉酸痛与乏力等，可选择在睡前应用IFN，另外可考虑给予患者非甾体类解热镇痛药物。
2）一过性骨髓抑制：
IFN对骨髓的一过性抑制作用主要表现为白细胞与血小板降低。当中性粒细胞绝对计数>1.0×10 9/L以上时，可暂不做处理继续观察。当绝对计数<1.0×10 9/L时，可考虑口服升白细胞药物或使用粒细胞集落刺激因子或粒-单细胞集落刺激因子。当中性粒细胞绝对计数<0.75×10 9/L时须要降低药物剂量，而<0.5×10 9/L时须要停药。血小板计数<30×10 9/L，则应停药。
3）精神异常：
可表现为抑郁、焦虑等。抗抑郁药可缓解此类不良反应，对症状严重者应及时停药。
4）其他：
诱导自身抗体产生、失眠、轻度皮疹等，视情况可不停药，出现少见不良反应如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎、心律失常等应停药观察和对症处理。
（2）利巴韦林的主要不良反应及处理
1）贫血：
须要定期检测血常规，肾功能不全者可引起严重溶血，禁用利巴韦林。当Hb≤100g/L时应减量，Hb≤80g/L应停药。
2）致畸性：
男女患者在治疗期间及停药后6个月内均应采取避孕措施。
3）其他：
如恶心、皮肤干燥、瘙痒、咳嗽和高尿酸血症等，可对症治疗。
6.小分子化合物的抗病毒治疗
在治疗HCV感染的抗病毒药物研发方面，小分子抑制剂已成为近期研究的焦点，可以根据作用靶点的不同对它们进行分类。一些抗病毒药物直接作用于病毒靶点，而另一些药物的靶点是对HCV复制至关重要的宿主蛋白。
最初的研究集中于病毒编码的两种酶：可裂解HCV多聚蛋白的NS3/4A丝氨酸蛋白酶和NS5B RNA依赖性RNA聚合酶。两种最早获批的直接抗病毒药物特拉泼维（telaprevir，TVR）和博赛泼维（boceprevir，BOC）是NS3/4A蛋白酶抑制剂。BOC或TVR联合PEG-IFN α＋RBV治疗基因1型慢性丙型肝炎多中心、双盲、对照Ⅲ期临床试验显示：常规治疗联合BOC治疗基因1型慢性丙型肝炎（CHC）患者48周，可使初治患者SVR由38%提高至63%~66%，复发患者SVR由29%提高到69%~75%；联合TVR方案治疗基因1型CHC患者48周，初治患者SVR由46%提高至75%~79%，复发患者SVR由24%提高到83%~88%。2011年美国肝病研究学会（American Association for the Study of Liver Diseases，AASLD）更新了基因I型慢性HCV感染治疗指南，治疗方案：标准治疗4周，联合BOC（800mg，3次/日，餐中服用）治疗24~44周或TVR（750mg，3次/日，餐中服用）治疗12周，继之以标准治疗12~36周。但由于上述联合治疗皮疹、贫血及味觉障碍发生率较高，目前有被新一代NS3/4A丝氨酸蛋白酶抑制剂取代的趋势。Simeprevir（TMC435）联合PEG-干扰素及利巴韦林治疗的Ⅲ期临床正在进行中。
NS5B聚合酶是RNA依赖的RNA聚合酶天然底物类似物，可与病毒蛋白在核周围形成复制酶复合体，参与HCV RNA的复制。以NS5B聚合酶为靶点的HCV RNA聚合酶抑制剂包括核苷类与非核苷类两类。核苷类聚合酶抑制剂（nucleoside analogue polymerase inhibitors，NPIs）模拟NS5B聚合酶的天然底物，与聚合酶的活性位点结合，插入延长的RNA链使合成终止。其活性不受基因型影响，基因耐药屏障较高。非核苷类聚合酶抑制剂（nonucleoside analogue polymerase inhibitors，NNPIs）通过与聚合酶的多个变构酶位点结合致其构象改变，从而影响聚合酶活性。NNPIs抗病毒活性不受基因型影响，基因耐药屏障较低。两类药物作用机制不同，可以联合应用。
Ⅱ期临床试验应用不同剂量sofosbuvir（SOF）联合PEG-干扰素及利巴韦林治疗基因1型CHC患者4周后继续PEG-干扰素及利巴韦林治疗至48周，RVR率为88%~94%。NEUTRINO研究采用SOF 400mg联合PEG-干扰素及利巴韦林治疗12周，基因1、4和5/6型组SVR12分别为90%、89%、96%；伴/不伴肝硬化患者SVR12分别为80%和92%。该研究结果提示基因型及肝硬化程度对SOF疗效无明显影响。
NS5A病毒蛋白这一靶点最近也已受到关注，它在装配细胞质膜的复制复合物中具有重要作用，体外研究及人体研究均显示出NS5A病毒蛋白抑制剂作用强大。NS5A抑制剂干扰NS5A的磷酸化过程，抑制HCV的复制和组装，对不同基因型HCV均有较强的抗病毒作用，但耐药屏障较低，不要单独使用，须与NS3/4A蛋白酶抑制剂或NS5B聚合酶抑制剂合用。目前，daclatasvir（DCV）60mg/d联合PEG-干扰素及利巴韦林治疗基因2/3型CHC初治患者12、16周SVR24均显著高于对照组PEG-干扰素及利巴韦林标准治疗。
对不愿接受、不能耐受干扰素或有干扰素禁忌证的CHC患者可采用无干扰素直接抗病毒药物（direct-acting antivival agents，DAAs）联合治疗方案，即1~2种DAA联合利巴韦林，2种或3种DAA联合治疗。POSITRON及FISSION研究证实SOF联合RBV治疗初治和经治基因2/3型慢性HCV感染者，病毒学应答率高，疗程短。SOF＋DCV＋RBV24周SVR率为100%（15/15）；SOF＋DCV 24周SVR率为97%（28/29）；DCV＋ASV＋BMS791325（NNPI）12周SVR率为94%（15/16）。DAAs多药联合无干扰素治疗方案初步显示良好的疗效，但必须注意上述研究的例数非常少，尚需大样本量的证实。同时，上述临床研究中没有或者极少涉及肝硬化患者，对于这部分干扰素治疗禁忌的患者是否能获得较好疗效尚不明确，有待进一步研究证实。
其他病毒蛋白如核心蛋白（在病毒装配中发挥作用）、p7（构成与病毒装配有关的离子通道）和NS4B（在复制复合物的形成中发挥作用）作为药物的靶点正在研究中。
主要的宿主靶点包括亲环蛋白A和miR122。亲环蛋白A是病毒复制复合物的重要组分。环孢素是亲环蛋白A抑制剂，细胞培养中HCV复制的强效抑制剂，它的衍生物，如阿拉泊韦（alisporivir）、NIM811和SCY-635均没有免疫抑制功能，正在进行临床验证。MiR122是小分子RNA，在肝内大量表达，与病毒RNA结合促进复制。MiR122的核酸抑制剂miravirsen在黑猩猩模型及人体研究中可强效抑制HCV复制。侵入因子是潜在的宿主靶点，这些因子的抑制剂可阻止HCV进入细胞内。病毒侵入抑制剂对接受肝移植患者的治疗尤其重要，因为HCV感染的患者在移植后可发生再次感染。移植后丙型肝炎的治疗仍很重要。
目前在研的部分小分子化合物分类见表2-3-6：
表2-3-6 在研的部分小分子化合物分类表
7.特殊丙型肝炎患者人群的治疗
患有丙型肝炎的特殊人群，例如儿童、老人、酗酒及吸毒者、合并HBV或是HIV感染、肝移植后丙型肝炎复发及CHC合并肾脏疾病患者，为数不多但治疗难度较大，目前无充分循证医学证据，建议在经验丰富的肝病专科医师指导下规范用药。
（1）儿童：
有关儿童慢性丙型肝炎的治疗经验尚不充分。IFN-α单一治疗的SVR率似高于成人，对药物的耐受性也较好，但2岁以上儿童方可进行抗病毒治疗。
（2）老年人：
作为丙型肝炎唯一有效的病因治疗，老年患者原则上也应进行干扰素联合利巴韦林抗病毒治疗。但由于老年患者对治疗的耐受性较差，应在严格评估伴随疾病（如高血压、冠心病等）以及肝纤维化进展的前提下酌情抗病毒治疗，并在治疗过程中严密监测。
（3）酗酒及吸毒者：
这部分患者的依从性是治疗的关键，必须在严格戒酒、戒毒的前提下抗病毒治疗方可有效。
（4）合并HBV或HIV感染者：
判断哪种病毒处于活动性复制，同时兼顾患者免疫功能（如CD4 ＋细胞计数）而予以抗病毒治疗。
（5）肝移植后丙型肝炎复发者：
最有效的预防手段是在移植前通过抗病毒治疗将血液中的HCV RNA降至最低。一旦移植后复发，考虑到高剂量免疫抑制剂的使用使得血细胞水平下降及肾功能损伤，仅有40%~60%患者可耐受干扰素及RBV。因此，此类患者抗病毒治疗应在有丰富经验的肝移植专业和肝病内科专业医师的共同指导、监督下进行。
（6）CHC合并肾脏疾病患者：
有效的抗病毒治疗可使肾脏损害逐步缓解，但慢性肾病患者肾小球滤过率下降、肾性贫血存在，对IFN及RBV治疗剂量、疗程耐受很差，治疗相对复杂并应更加谨慎，需要经验丰富的肝病与肾病医生密切配合，根据患者肾脏功能调整治疗方案。
8.丙型肝炎的职业暴露与处理措施
医务人员发生职业暴露后，应当立即实施如下处理：
（1）用肥皂液和流动的清水清洗污染部位；
（2）污染眼部等黏膜时，应用大量生理盐水反复对黏膜进行冲洗；
（3）存在伤口时，应尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动的清水冲洗伤口；
（4）用75%的乙醇或0.5%碘伏对伤口局部进行消毒、较小的伤口不需包扎处理；
（5）不推荐在发生职业暴露后立即进行抗病毒治疗；
（6）密切观察并定期检测HCV RNA，随访16周，一旦检出HCV RNA，建议开始抗病毒治疗。
（7）参考原卫生部颁发的《医务人员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则（试行）》第三章第八条执行。
9.慢性丙型肝炎的长期预后
影响慢性丙型肝炎疾病进展的因素很多，大量饮酒、同时合并乙型肝炎病毒及HIV感染、糖尿病及肥胖均可明显增加肝癌的发病率。此外，男性和超过50岁的患者及晚期肝硬化患者，肝癌发病率高，属于高危人群，定期监测十分必要。以下将从三个方面分别列举影响疾病进展的各个因素：
（1）病毒因素对预后的影响
1）基因型：
基因1型对治疗反应性较差；
2）病毒载量：
病毒高载量>6×10 5IU/ml对治疗反应性较差；
3）HCV合并HIV或HBV：
HCV如合并感染HBV，肝脏疾病进展快，发展为肝硬化和失代偿性肝病风险越大。静脉吸毒和经常输血的HCV/HIV共感染患者，尤其是女性患者，更易于进展为肝硬化、肝衰竭和肝癌；
4）肝脏炎症及纤维化程度：
炎症及纤维化程度越重，进展为肝硬化速度越快。
（2）病人因素对预后的影响
1）年龄：
40岁以后感染HCV，疾病进展较快，20%在感染后20年内进展为肝硬化；
2）性别：
女性，尤其是感染时较年轻的女性，进展为肝硬化的比男性少（女性：5%VS男性：20%~30%）；
（3）其他因素对预后的影响
1）酒精：
饮酒使CHC进展为肝硬化和肝癌的风险分别提高3倍及100倍；
2）胰岛素抵抗：
胰岛素抵抗加速CHC患者肝脏纤维化进展，是其独立危险因素。糖尿病及肥胖均可以明显增加肝癌的发病率。
八、预防
目前尚无有效疫苗可供预防丙型肝炎。因此，控制丙型肝炎的传播途径对于丙型肝炎预防显得更加重要。
1.严格筛选献血人员 倡导无偿献血，通过检测血清抗-HCV、ALT，严格筛选献血人员。
2.切断经破损的皮肤和黏膜传播途径 可采取推行安全注射、医疗器具严格消毒、医务人员接触患者血液及体液时戴手套等方法。对于静脉吸毒者进行教育，劝其戒毒。不要共用剃须刀、牙具，理发用具、穿刺和文身等用具应当严格消毒。
3.对于性乱者应当定期检查，加强管理。建议HCV感染者在性交时使用安全套。
4.对于HCV RNA阳性的孕妇，应当避免羊膜腔穿刺，缩短分娩时间，保证胎盘的完整性，尽量减少新生儿暴露于母血的机会。
（金 怡）
丁型肝炎
一、概论
丁型病毒性肝炎是由丁型肝炎病毒（HDV）与HBV等嗜肝DNA病毒共同引起的传染病。重型肝炎和慢性肝病者HDV感染率明显高于无症状HBsAg携带者。丁型病毒性肝炎主要通过输血和血制品传播，与乙型肝炎的传播方式相似。HDV与HBV重叠感染后，可促使肝损害加重，并易发展为慢性活动性肝炎、肝硬化和重型肝炎。
二、病原学及发病机制
1.病原学
HDV是一种缺陷病毒，为单股负链RNA病毒，必须依赖HBV等嗜肝DNA病毒为其提供外壳，才能进行复制。只能在与HBV联合感染时引起急、慢性肝病。HDV存在于HBsAg阳性的HDV感染者的肝细胞核内和血清中，主要在肝细胞内复制。HDV易发生变异，HDV颗粒含有病毒RNA核壳体，它是肝炎的δ-抗原（HDAg）和外包膜（HBsAg），它可由辅助病毒HBV提供。HDV基因组为单链环状RNA，在已知动物病毒基因组中是最小的。尽管δ-病毒颗粒的结构需要HBV的辅助功能，但是在细胞内HDV RNA的复制不需要HBV的辅助。已经发现的HDV基因型有3种：基因Ⅰ型分布最为广泛，在北美、欧洲、非洲和亚洲均有发现，它与慢性肝脏疾病广泛的疾病谱相关；基因Ⅱ型只在东亚发现，可能引起轻型δ-肝炎；基因Ⅲ型只在南美的北部地区发现，尤其是与重型肝炎发生相关。
2.发病机制
丁型病毒性肝炎和乙型肝炎发生细胞免疫反应及发病机制尚不清楚。有些研究显示HDV不引起细胞病变。例如虽然HDV常在肝移植术后复发，但如果HBV感染不复发，HDV引起的炎症坏死少见。但是还有些研究显示，丁肝病毒感染引起的肝衰竭患者中存在小泡性脂肪变性，这提示在某些环境中丁型肝炎病毒可能直接引起细胞病变。
三、流行病学
1.传染源
主要是急、慢性丁型肝炎病人和HDV携带者。
2.传播途径
输血或血制品是传播HDV的最重要途径之一，其他包括经注射和针刺传播、日常生活密切接触传播，以及围生期传播等。实际上HDV传播途径与HBV相同。我国HDV传播是以生活密切接触为主。
3.易感人群
HDV感染分两种类型：
（1）HDV/HBV同时感染：
感染对象是正常人群或未受HBV感染的人群；
（2）HDV/HBV重叠感染：
感染对象是已受HBV感染的人群，包括HBV携带者和乙型肝炎病人，这一类人群对HDV的易感性更强。
4.流行特征
HDV感染成全球性分布。意大利是HDV感染的发现地。意大利南部慢性HBV/HBsAg携带者HDV感染率高达40%~50%。我国各地HBsAg阳性者中HDV感染率为0~32%，北方偏低，南方较高。我国是一个HBV感染的高发区，新疆是其中之一，因此为HDV的感染提供了广泛的基础。新疆伊犁地区地处亚欧大陆中国的最西部，该地区居住着汉族和维吾尔族、哈萨克族、蒙古族、锡伯族等多个少数民族。热哈马依等研究结果显示汉族HBV与HDV重叠感染率为14.4%，哈萨克族为7.8%，差异无统计学意义。
四、临床表现
1.人感染HDV后，其临床表现决定于原有HBV感染状态。潜伏期4~20周。有下列两种类型：
（1）HDV与HBV同时感染：见于既往无HDV感染，同时感染HDV与HBV，表现为急性丁型肝炎。其临床症状与急性乙型肝炎相似，在病程中可见两次胆红素和ALT升高。血清中HBsAg先出现，然后肝内HDAg阳性。急性期患者，血清中HDAg阳性持续数日即转阴，继而抗-HD IgM阳性，持续时间短，滴度低。抗-HD IgG则为阴性。此类病情相对轻，易发生病毒清除。
（2）HDV与HBV重叠感染：临床表现多样，可似急性肝炎，也可为慢性肝炎、重型肝炎。多见于慢性HBV感染者，其症状主要决定于HDV感染前是慢性HBsAg携带者，亦或是HBV慢性肝病者。如为HBsAg携带者，感染HDV后则表现似急性HBsAg阳性肝炎，但抗-HBV IgM阴性，较单纯HBV感染重。如为HBV慢性肝病，由于HBV持续感染，HDV不断复制，使已有肝组织病变加重，可表现为肝炎急性发作，或加速向慢活肝和肝硬化发展，此类易发展至肝衰竭。因此，凡遇慢性乙型肝炎，原病情稳定，突然症状恶化，甚至发生肝功能衰竭，颇似重型肝炎，应考虑为重叠感染HDV的可能。
2.化验检查
（1）血清检查：血清中丁型肝炎病毒抗原（HDAg）和丁型肝炎病毒抗体（抗-HD）。
（2）肝功能检查：包括胆红素、麝香草酚浊度试验、AST、ALT、A/G、凝血酶原时间、血清蛋白电泳等。
（3）特异血清病原学检查：包括HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、抗-HBc IgM。有条件可检测HBV DNA，DNA-p，Pre-S1、Pre-S2等。
（4）血清学检测：可检出部分HDV感染的患者，尚有相当一部分患者只有从肝组织检测HDAg才能确诊。
五、诊断
1.HDV流行区内HBsAg携带者发生的肝炎；
2.急性乙型肝炎出现双峰性血清ALT和胆红素浓度波动；
3.病情已趋稳定的非活动性病例突然出现肝炎活动，或慢性乙型肝炎病程中表现进行性恶化；
4.HBV复制指标本已降低或消失，而临床表现反见恶化的病例。
确诊则决定于HDV血清学标志的检测。血清学诊断：HDV抗原、抗体可同时存在于血清中。筛检中，常以抗-HD检测为第一步骤。抗-HD检测有放射免疫法（RIA）和酶吸附法（EIA）。
抗-HD IgM在临床发病的急性早期便可出现，持续3~9周，于恢复期消失；倘若转为持续感染状态，则可持续阳性，且以7S型为主，而在病情反复活动时可有19S型出现。因此，可作为同时感染和重叠感染急性发病的鉴别。急性发病时，在抗-HD IgM滴度开始下降之后，抗-HD IgG滴度显示上升，但亦有限，并于2~18个月内消失。持续高滴度抗-HD IgG的存在是慢性持续性HDV感染的主要血清学标志。
5.组织学诊断 肝活检标本肝细胞核内HDV（HDAg或HDV RNA）组织染色为确诊手段。
六、鉴别诊断
1.药物性肝炎
近年来药物性肝炎的发生率不断增高，特别是新疆地区用药有时会有藏药、蒙药等药物，有些药物可引起肝损害，鉴别时应重视询问用药史。
2.梗阻性黄疸
常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、肝癌等，有原发病症状及体征，黄疸大多明显，以直接胆红素为主，肝内、外胆管扩张。应注意鉴别本病。
3.溶血性黄疸
常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰疼、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。
七、治疗
对HDV感染尚无有效的治疗方法，关键在于预防。临床以护肝对症治疗为主。抗病毒药物如干扰素等主要是干扰HBV DNA的合成，对HDV RNA的合成无抑制作用。与抗HBV相比，普通IFN用于抗HDV治疗须增加用药剂量或频率并延长疗程。一般推荐900万IU每周3次，或500万IU每日1次给药，用药疗程至少48周。近年来有多项PEG-IFN抗HDV治疗的报道，有观点认为核苷（酸）类似物对于抗HDV治疗无临床价值。现有证据表明，核苷（酸）类似物短期应用于HDV/HBV合并感染的患者，对于HDV无明显的抗病毒作用，但如长期核苷（酸）类似物治疗能有效降低肝内ccc DNA载量以及肝细胞HBsAg表达，则可起到间接抗HDV作用，但此观点尚需进一步研究支持。
HDV抗原（HDAg）的戊二烯化过程是该蛋白翻译后修饰的必须步骤，缺少戊二烯化过程将导致病毒无法正确组装。因此，有学者探讨应用异戊二烯化抑制剂（isoprenylation inhibitor）抗HDV治疗的可能性。
八、预防
1.严格筛选献血人员，保证血液和血制品质量，是降低输血后丁型肝炎发病率的有效方法。
2.对HBV易感者广泛接种乙肝疫苗，是最终消灭HBsAg携带状态的有力措施，也是控制HDV感染切实可行的方法。
3.严格执行消毒隔离制度，无菌技术操作，对针刺和注射实行一次性医疗用具，或一用一消毒，防止医源性传播。
4.进一步工作的建议 可根据往年监测结果，在重点地区进行HBV和HDV的筛查工作，降低HBV和HDV的感染率。
（韩 莹）
戊型肝炎
一、概论
本病流行特点似甲型肝炎，经粪-口途径传播。以水型流行最常见，少数为食物型暴发或日常生活接触传播。具有明显季节性，多见于雨季或洪水之后；发病人群以青壮年为主，孕妇易感性较高，病情重且病死率高；无家庭聚集现象。
二、病原学及发病机制
1.病原学
戊型肝炎病毒（HEV）为长约27~34nm的无包膜病毒，归类为戊型肝炎病毒属。1983年与人类相关的HEV目前分为4个基因型，仅有一个血清型。其中HEV-1主要见于亚洲与非洲地区，HEV-2则在墨西哥较为多见，以上两型病毒只见于人类；而HEV-3与HEV-4则为人畜共患病毒，HEV-3在世界各地都有分布，HEV-4则主要发现在我国与日本。目前，我国患者中仅发现HEV-1和HEV-4。HEV基因组为线性单股正链RNA。
2.发病机制
HEV经口感染，由肠道侵入肝脏复制，于潜伏期末及发病急性期自粪便排出病毒。发病机制尚不清楚，可能与甲型肝炎相似。细胞免疫是引起肝细胞损伤的主要原因。
三、流行病学
1.传染源
人是HEV-1、HEV-2的唯一传染源，而HEV-3、HEV-4可在人与猪之间互相传播，此外，在鼠、牛、山羊、马、鸡、鸭、鸽子和犬的血清中亦可发现抗-HEV的存在。传染源的排泄物对于水源、食物的污染是HEV传播的重要因素，患者处于潜伏期末期与急性期早期时，其排出的粪便中带有大量病毒，此时的传染性最强。
2.传播途径
主要经粪-口途径传播，如通过被病毒污染的水、食物及日常生活接触带有大量病毒的物品传播，尤其以水型流行较为多见。发病高峰多于雨季或者洪水后，其流行规模视水源污染程度而异。此外，日本北海道也有报道食用生的和未煮熟的食品（以猪肉肝脏居多）而感染HEV的病例，提示动物性食品食源性传播在HEV的发生上起着重要的作用。输血和母婴传播也是重要的传播途径。
3.易感人群
HEV临床感染可见于任何年龄组，特别是青壮年及老年人较为多见。在发达国家中以老年男性患者数目最多，而戊型肝炎暴发时期则为孕妇最易感染。有临床调查结果提示，外出务工人员为戊型肝炎的高发人群。
4.流行特征
文献首次报道的戊肝暴发流行发生于1955年印度新德里，1986—1988年我国新疆暴发了最大规模的戊肝流行，造成20多万人发病。1992年对全国13个省、市、自治区流行病学调查，人群抗-HEV感染率平均为17.2%。近年我国戊肝发病率较高，2010年达23 682例，较2009年增加16.22%；戊肝逐渐成为我国一个重要公共卫生问题。近年来，各地报道的抗-HEV流行率表明，我国一般人群抗-HEV有明显的地域差异：我国南部地区（四川、广西、浙江、江苏等）抗-HEV阳性率最高，达40%左右；中部地区（湖南、湖北、江西、安徽和河南）阳性率约30%；而东北三省及华北地区（北京、天津、内蒙古、河北、山西和山东）阳性率约20%。综合分析发现：除个别地区外，我国普通人群戊肝流行率大致呈现自南部地区向北部地区逐渐下降趋势。
四、临床表现
潜伏期10~60日，平均40日。一般起病急，黄疸多见。半数有发热，伴有乏力、恶心、呕吐、肝区痛。约1/3有关节痛。常见胆汁淤积症状，如皮肤瘙痒、大便色变浅，且较甲型肝炎明显。多数患者肝大，脾大较少见。大多数病人黄疸于2周左右消退，病程6~8周，一般不发展为慢性。孕妇感染HEV病情重，易发生肝功能衰竭，尤其妊娠晚期病死率高，可见流产与死胎，其原因可能与血清免疫球蛋白水平低下有关。HBsAg阳性者重叠感染HEV，病情加重，易发展为急性重型肝炎。戊型肝炎主要分为4型，为急性黄疸型、急性无黄疸型、淤胆型和重型。
1.急性黄疸型肝炎
起病急，可分为黄疸前期与黄疸期，患者在黄疸前期和初期可出现上呼吸道症状（发热、畏寒、咳嗽、鼻塞、头痛等），伴全身乏力，随后出现胃肠道症状（如肝区疼痛、厌油、恶心、呕吐、腹痛和腹泻），持续约数天到半月，此期内尿色逐渐加深。黄疸期出现皮肤和巩膜黄染、大便色变浅，查体见肝脏肿大并有压痛和叩击痛，部分患者有脾肿大，持续约2~4周。
2.急性无黄疸型肝炎
除不出现黄疸外，症状及体征较前者轻。
3.淤胆型肝炎
肝内阻塞性黄疸持续3周以上，如皮肤瘙痒、大便颜色变浅、腹部触诊可见肝脏肿大和梗阻性黄疸征象（化验结果以直接胆红素升高为主，血清碱性磷酸酶和γ-谷氨酰转移酶增高，三酰甘油和胆固醇增高），影像学检查肝内外胆管无扩张。
4.重型戊型肝炎
分为急性和亚急性的重型肝炎，临床表现同其他类型的病毒性重型肝炎。
大多数研究认为HEV感染为急性病程，呈自限性。虽可导致肝脏的严重损害，但不会引起肝硬化。但近两年国外有关于患者在肾移植后发现戊型肝炎慢性化的病例，也有艾滋病感染者罹患慢性戊型肝炎的报道。庄林等也曾对28位病程超过半年但仍迁延不愈的戊型肝炎患者进行跟踪调查，结果显示，无论是从症状、体征还是实验室检查乃至肝组织活检均提示戊型肝炎存在慢性化，与慢性乙型肝炎、丙型肝炎患者不同的是，通过6~10年的跟踪访问，并未发现这些患者有肝硬化与肝细胞癌等病变。谢党恩等亦曾对新疆南部1986年暴发流行的戊型肝炎106例患者进行回顾性调查，结果发现其中的38例已发展为慢性肝炎。此外，这些慢性患者均无肝硬化病变。
5.特殊类型的戊型肝炎
（1）妊娠合并戊型肝炎：
HEV多见于妊娠期妇女，且易转为重型肝炎。急性重型肝炎起病较急，消化道症状、全身中毒症状与黄疸同步并进，轻、中度黄疸时就可伴有自发性出血，易发生产后出血，严重者可出现失血性休克，早产、死胎率高。黄疸尚未达到重症肝炎水平即可发生不同程度的肝性脑病。在发展中国家，感染HEV的孕妇病死率可达20%。有临床调查发现急性重症戊型肝炎患者HEV RNA水平显著高于急性非重症戊型肝炎组，提示高病毒载量可能是影响妊娠合并戊型肝炎严重度的一个重要因素。
（2）老年戊型肝炎：
老年人罹患戊型肝炎后往往起病缓慢，临床症状较轻，但皮肤瘙痒程度较重，类似于胆系阻塞型黄疸，需进行HEV标志物的检测加以鉴别。有调查发现老年患者血清总胆红素（TBIL）、全胆汁酸（TBA）和碱性磷酸酶（AKP）水平明显高于中年组，黄疸程度深，持续时间长，且胆汁淤积的发生率已达70%以上，而白蛋白水平下降明显，可能是老年戊型肝炎病情迁延的重要原因之一。
（3）重叠感染型戊型肝炎：
在我国以慢性乙型肝炎患者重叠戊型肝炎感染较为多见，临床观察发现此类患者消化道症状更重，PTA、白蛋白、白蛋白/球蛋白（A/G）的降低更为明显，肝纤维化系列血清指标各项升高明显，病程长度与病死率较单纯HBV感染者亦有增高。
（4）其他慢性疾病合并戊型肝炎：
酒精性肝病、甲状腺功能亢进症、血吸虫性肝病合并戊型肝炎的病例在我国并非罕见，临床分析发现这些患者的胆汁淤积程度和胆红素水平均要高于单纯HEV感染者。
五、诊断
若想诊断戊型肝炎，应根据临床特点、肝功能检查，参考流行病学资料。先排除HAV、HBV、HCV感染和其他原因引起的急性肝损害。
1.急性戊型肝炎的诊断（黄疸型/无黄疸型）
（1）病人接触史或高发区居留史：发病前2~6周内接触过戊型肝炎病人或饮用过被污染的水、外出用餐、到过戊肝高发区和流行区。
（2）持续一周以上乏力，食欲减退或出现其他消化道症状，肝大，伴叩击痛。
（3）血清转氨酶明显升高。
（4）血清病原学检验排除急性甲、乙、丙、庚型肝炎。
（5）皮肤巩膜黄染，血清胆红素大于17.1μmol/L，尿胆红素阳性并排除其他疾病所致的黄疸。
（6）血清学检验抗-HEV IgM阳性，抗-HEV IgG由阴转阳或抗体滴度由低转高4倍以上。
2.急性肝衰竭
（1）符合急性黄疸型戊型肝炎的诊断标准。
（2）2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：
1）极度乏力，并有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状。
2）短期内黄疸进行性加深。
3）出血倾向明显，PTA≤40%。
3.亚急性肝衰竭
（1）符合急性黄疸型肝炎的诊断标准。
（2）起病后15天~26周出现以下情况者：
1）极度乏力，有明显的消化道症状。
2）黄疸迅速加深，血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L。
3）血清凝血酶原时间显著延长，PTA<40%。
六、鉴别诊断
1.药物性肝炎
近年来药物性肝炎的发生率不断增高，特别是新疆地区用药有时会有藏药、蒙药等药物，有些药物可引起肝损害，鉴别时应重视询问用药史。
2.梗阻性黄疸
常见病因有胆囊炎、胆石症、胰头癌、肝癌等，有原发病症状及体征，黄疸大多明显，以直接胆红素为主，肝内、外胆管扩张。应注意鉴别本病。
3.溶血性黄疸
常有药物或感染等诱因，表现为贫血、腰疼、发热、血红蛋白尿、网织红细胞升高，黄疸大多较轻，主要为间接胆红素升高。
4.其他病毒性肝炎
其他嗜肝病毒性肝炎，临床表现与戊型肝炎类似，可通过血清学检测进行鉴别。
七、治疗
急性期患者须注意避免劳累，摄入高蛋白、高维生素、低脂肪食物，忌饮酒。该病具有自限性，可根据病情适当保肝治疗，无需抗病毒治疗。同时注意营养支持治疗。急性戊型肝炎中医辨证多属阳黄，热重者可用茵陈蒿汤、栀子柏皮汤加减，湿重者可用茵陈胃苓汤加减。急性肝炎一般可治愈。对于前文已提到的4种特殊类型的戊型肝炎，则须要高度重视，加强病情监测、护理和治疗措施须强于普通戊型肝炎患者。若出现肝功能衰竭征象，需参照《肝衰竭诊疗指南》进行处理。淤胆型肝炎可根据情况应用糖皮质激素、腺苷蛋氨酸等药物。
八、预防
与甲型肝炎相同，主要采取以切断传播途径为主的综合性措施。
1.搞好环境及个人卫生，加强粪便、水源管理，做好食品卫生、食具消毒等工作，防止“病从口入”。提倡使用一次性注射用具，各种医疗器械及用具实行一用一消毒。
2.开展戊型肝炎血清流行病学调查 对不同区域和民族进行戊肝血清流行病学抽样调查，获得新疆地区乃至全国一般人群戊肝流行率数据，以指导各地开展有效的防控工作。
3.加强对生猪养殖和猪肉消费市场的卫生监管。
4.倡导进食熟食，加强对公共进餐场所的监管。
5.加强对中老年群体及孕妇预防戊肝的健康教育 在当前我国逐步迈入老龄化社会的形势下，加强对此类人群的健康教育预防HEV感染十分重要。
6.开展戊型肝炎疫苗的预防接种 由厦门大学等单位科研人员共同研制的戊型肝炎重组疫苗已完成三期临床试验，其安全性和有效性均达到了非常满意的效果。目前该疫苗已进入审批的绿色通道，预计很快将投入使用。戊肝高发区人群、与猪密切接触的高危人群、孕前妇女、各种原因所致的免疫缺陷人群和中老年群体都应该进行戊型肝炎疫苗的预防接种，这对降低我国戊型肝炎发病率具有极为重要的意义。
（韩 莹）