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第8章 血液透析患者的日常管理和监测
【血液透析前管理和监测】
（一）专科管理
1.慢性肾脏病（CKD）患者的病情评估
目的是发现CKD患者的病因，评估对应的危险因素，尽可能的减缓肾脏疾病的进展和减少心血管并发症的风险。
2.CKD分期
KDIGO建议用CKD依据体表面积校正的肾小球滤过率（GFR）水平分成1~5期，见表8-1。
表8-1 根据肾小球滤过率进行CKD分期
3.积极处理并发症
（1）血压：
对于透析前慢性肾衰竭患者，要积极处理高血压。建议联合用药，优先使用ACEI/ARB，血压控制目标值140/90mmHg（JNC-8），非糖尿病患者血压的目标130/80mmHg（SPRINT）。多数CKD患者均有心血管疾病风险，降压、降脂及控制血糖对CKD患者的心脏有保护作用。
（2）血糖监测：
严格的血糖监测及治疗对减慢糖尿病患者的血管病变有益处。血糖控制目标值为糖化血红蛋白（HbA 1c）<7.0%
（3）降脂治疗：
CKD患者合并高血脂应该使用他汀类药物降低心血管风险。建议LDL-C目标值<2.6mmol/L。
（4）纠正贫血：
KDIGOI推荐当血红蛋白（Hb）水平低于100g/L时，应开始使用促红细胞生成素，治疗目标是血红蛋白在100~120g/L。一般不超过130g/L。
（5）血磷、血钙、维生素D、甲状旁腺激素：
CKD5期和透析患者血磷目标值为1.1~1.8mmol/L，在开始控制磷摄入后，每月复查血磷水平。CKD5期的患者血清总钙水平应该保持在2.1~2.4mmol/L的水平。CKD患者1，25-（OH）D 3水平至少在75mmol/L。CKD5期和透析患者血清甲状旁腺素（iPTH）目标值为150~300pg/ml。
（6）蛋白质饮食限制：
CKD患者低蛋白饮食虽存在争议，但仍建议G2~G3期患者蛋白质摄入量为每天0.8g/kg；G4~G5期患者蛋白质摄入量为每天0.6g/kg，加服a-酮酸；推荐热量摄入量为每天30~35kcal/kg。
（7）肥胖：
显著的肥胖可能加重蛋白尿和加速慢性肾脏病进展，需要控制体重指数在22~25之间。
（8）酸中毒：
慢性酸中毒会导致骨质疏松，推荐使用碳酸氢钠维持血HCO 3 ->22mmol/L。
（二）加强患者教育，为肾脏替代治疗做好准备
一旦患者达到慢性肾脏病G4期，即eGFR<30ml/（min·1.73m 2），应转至肾脏专科医师门诊接受治疗，应有效控制与心血管疾病及进展相关的危险因素。由于终末期肾病患者生存率及生存质量很大程度依赖于开始进入透析时的状态，因此，要重视透析开始前对患者血压控制、贫血纠正、钙磷摄入以及营养状态；适时建立血液透析的血管通路。
1.患者教育
应告知患者可以选择不同的替代治疗方案，使患者从不同的透析方式、直接肾移植或者继续保守治疗中获得最大受益。
2.肾脏替代治疗的选择
（1）肾移植：
让患者了解肾移植后可以获得较高的生存质量，条件允许情况下可考虑择期肾移植。
（2）透析方式选择：
根据当地和患者的实际情况，让患者充分了解血液透析或者腹膜透析的适应证、禁忌证和并发症，自主选择血液透析或者腹膜透析。
（三）对患者进行系统检查及评估，决定透析模式及血管通路方式
1.系统询问病史，体格检查及相关实验室检查。
2.进行心脏、血管、肺、肝等组织器官的检查，了解其结构和功能。
3.在全面评估基础上，建立患者病历档案。
（四）建立血管通路
1.对于eGFR<30ml/（min·1.73m 2）患者进行上肢血管保护教育，功能锻炼，避免血管损伤，为以后建立血管通路创造良好的血管条件。
2.对血液透析患者，最适合的血管通路是动静脉内瘘。对于eGFR<20ml/（min·1.73m 2）或在打算6个月后准备透析患者，推荐建立备选通路。虽然有些移植材料在手术后可立即使用，但仍建议在准备透析前3~6周植入动静脉移植物，以利于移植物周边组织愈合，防止血清外渗。
3.对患者加强血管通路的维护、保养、锻炼教育。
4.建立血管通路。
5.定期随访、评估及维护血管通路通畅。
（五）患者eGFR<15ml/（min·1.73m2）时应密切随访
1.建议每2~4周进行一次全面评估。
2.评估指标：症状、体征、肾功能、电解质（血钾、血钙、血磷等）及酸碱平衡（血HCO - 3或CO 2CP、动脉血气等）、Hb等指标，以决定透析时机。
3.开始透析前应检测患者肝炎病毒指标、HIV和梅毒等血清学指标，结合病史，常规检查胸部X线片。
4.开始透析治疗前应对患者凝血功能进行评估，为制订透析抗凝方案做准备。
5.透析治疗前患者应签署知情同意书。
【开始透析时机】
患者是否需要血液透析治疗应由有资质的肾脏专科医师决定。肾脏专科医师负责患者的筛选、治疗方案的确定等。
（一）适应证
1.终末期肾病：非糖尿病患者，eGFR<10ml/（min·1.73m 2）；糖尿病肾病患者，eGFR<15ml/（min·1.73m 2），同时结合患者的症状、体征和实验室检查，决定透析开始时间。有下列指征时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症、经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多（包括急性心力衰竭、顽固性高血压），高钾血症，严重代谢性酸中毒和严重营养不良，尤其伴有恶心、呕吐等消化道症状。
2.急性肾衰竭。
3.药物或毒物中毒。
4.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。
5.其他。
（二）禁忌证
无绝对禁忌证，但下列情况应慎用：
1.颅内出血或颅内压增高。
2.药物难以纠正的严重休克。
3.严重心力衰竭伴低血压。
4.严重心律失常。
5.严重凝血功能障碍和（或）活动性出血。
6.不明原因神志不清、精神障碍不能配合血液透析治疗。
【透析患者的管理和监测】
加强维持性血液透析患者的管理及监测是保证透析效果、提高患者生活质量、改善患者预后的重要手段，包括建立系统完整的病历档案，透析间期患者的教育管理，定期监测、评估各种并发症，并做出相应处理。
（一）建立系统完整的病历档案
建立完整透析病历，对慢性肾衰竭病因、并发症和治疗方案等详细记录，并对每次透析中出现的不良反应、平时药物及其他器械等治疗情况、患者的实验室和影像学检查结果进行记录。有利于医护人员全面了解患者病情，调整治疗方案，最终提高患者生活质量和长期生存率。
（二）透析间期患者管理和教育
1.加强教育，纠正不良生活习惯，包括戒烟、戒酒、生活规律等。
2.饮食控制 包括控制水和钠盐摄入，使透析间期干体重增长不超过5%，建议低钠、低钾及低磷饮食。建议保证患者每日蛋白质摄入量达到或大于1.2g/kg，成人患者每日能量摄入量推荐30~35kcal/kg，其中碳水化合物比例为50%~60%。
3.指导患者记录每日尿量及每日体重情况，并保证大便通畅；教育患者有条件时每日测量血压并记录。
4.指导患者维护和监测血管通路：对采用动静脉内瘘者每日应对内瘘进行检查，包括触诊有无震颤，听诊有无杂音；对中心静脉置管患者，每日应注意置管部位出血、局部分泌物和局部出现不适表现等，一旦发现异常应及时就诊。
（三）并发症定期评估与处理
常规监测指标及其检测频率如下，见表8-2：
表8-2 血液透析患者常规监测指标及评估频率
1.血常规、肾功能、血电解质
每个月检查1次。结合临床及实验结果调整透析处方和治疗方案。血液透析患者，钾摄入量为2~3g/d，以防止高钾血症。透析患者应慎用如下药物，如保钾利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体抑制剂、醛固酮受体拮抗剂等；血钙目标在正常范围内（<2.4mmol/L）比较合适；透析患者血磷目标为1.1~1.45mmol/L。
2.血压
患者在透析前收缩压>160mmHg即为高血压（见高血压章节）。药物治疗的目标应根据患者具体情况制定，须考虑患者年龄、并发症、心功能以及神经系统状态。
3.血糖
尿毒症患者胰岛B细胞分泌的胰岛素减少并且外周组织对胰岛素的反应受到抑制；并且胰岛素分解代谢减少，因此循环中胰岛素半衰期变长。尿毒症患者应使用速效胰岛素。血糖控制目标值为HbA 1C<7%（见糖尿病章节）。
4.血脂
透析患者血脂治疗的临床益处存在争议，4D，AURORA，SHARP三个临床研究均未发现终点临床益处。
5.铁指标
建议每3个月检查1次。一旦发现血清铁蛋白低于200ng/ml或转铁蛋白饱和度低于20%，需补铁治疗；如血红蛋白（Hb）低于100g/L，则应调整促红细胞生成素用量，以维持Hb在100~120g/L，但是Hb>130g/L时，应暂停使用促红细胞生成素。
6.血钙、血磷、iPTH监测
建议每3个月检查1次。要求血清校正钙水平维持在正常低限，约2.10~2.37mmol/L（8.4~9.5mg/dl）；血磷水平维持在1.13~1.78mmol/L（3.5~5.5mg/dl）；血iPTH维持在150~300pg/ml。
7.整体营养评估及炎症状态评估
建议每3个月评估1次。包括血清营养学指标、血超敏C反应蛋白水平、nPCR及营养相关的体格检查指标等。
8.Kt/V和URR评估
建议每个月评估1次。要求spKt/V>1.2；URR>65%。
9.传染病学指标
肝炎病毒标记、HIV和梅毒血清学指标要求必须检查。开始透析不满6个月患者，应每1~3个月检测1次；维持性透析6个月以上患者，应每6个月检测1次。
10.心血管结构和功能测定
包括心电图、心脏超声、外周血管彩色超声等检查。建议每6~12个月1次。
11.内瘘血管检查评估
每次内瘘穿刺前均应检查内瘘皮肤、血管震颤、有无肿块等改变，并定期进行内瘘血流量、血管壁彩色超声等检查，具体见血管通路章节。
（四）透析时的监测
1.透析患者的评估
常规透析患者应定期进行评估和记录。
（1）透析机监测指标：血流量、透析液电导率、透析液温度、静脉压、跨膜压等。
（2）获得和记录每个患者的透析后基本数据，并且与透析前数据比较。
（3）评估以下参数：神智、精神状态、体重、体温、血压、心脏、呼吸、外周水肿及血管通路情况等。
2.透析治疗质量
研究发现，有专业医师指导管理的进行长期慢性血液透析治疗的患者生存率显著高于没有医师管理的患者。医师可以根据患者不同情况，定期、及时调整治疗方案，保证透析充分性。
（蒋红利）
【参考文献】
1.Sakhuja AJ，Hyland JF，Simon.Managing advanced chronic kidney disease：a primary care guide.Cleve Clin J Med，2014.81：289-299.
2.Furumatsu Y，Nagasawa Y，Yamamoto R，et al.Specialist care and improved long-term survival of dialysis patients.Nephrology Dialysis Transplantation，2010，25（6）：1930-1935.
3.Alquist M，Bosch JP，Barth C，et al.Knowing what we do and doing what we should：quality assurance in hemodialysis.Nephron Clinical Practice.2014，126（3）：135-143.
4.Daugirdas JT，Blake PG，Ing TS.Handbook of dialysis.2012：Lippincott Williams & Wilkins.
5.Levy J，Morgan J，Brown E，et al.Oxford handbook of dialysis.3rd.Oxford University Press，2009.