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第10章 血液透析中心感染质量控制
加强血液透析中心医院感染的管理，制订有效的感染控制标准及操作规程，是确保血液透析患者治疗安全及防止感染性疾病传播，提高血液透析中心质量管理的有效措施之一。
【感染控制标准及管理要求】
（一）血液透析中心感染控制布局要求血液透析中心的结构应布局合理、分区明确、标识清楚，设置符合感染控制和工作流程要求的11个功能区域和3个功能通道（详见第2章）
（二）血液透析中心感染控制基本设施标准
1.透析治疗区和治疗室应通风良好，保持空气清新干燥。
2.血液透析中心应安装辅助通风设备，必要时配备空气净化消毒设备。
3.透析治疗区应配备方便有效的手卫生设施：流动水、非手接触式水龙头、速干手消毒剂等。
4.应配备足够的工作人员个体防护设备：如口罩、手套、工作服、隔离衣、护目镜等。
5.每个透析单元使用面积≥4.2m 2，单元间距≥1.2m。
6.血液透析治疗区应配备洗眼装置或防护用品。
7.普通患者和隔离患者各自进入血液透析区的患者专用通道。
8.隔离患者使用的设备和物品，如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不得与普通透析患者混用。
9.污物处理区应有良好的上下水设施，清洗消毒拖把与抹布的水池应以高低水池加以区分，不同区域的拖布和抹布应分池清洗消毒，标识清楚。
10.医疗废物与普通废物应分开存放，标识清楚。
（三）血液透析中心感染控制微生物监测标准
1.空气微生物监测 透析中心、治疗室、水处理室每个月1次，标准细菌菌落总数≤500cfu/m 3或≤10cfu/平板。
2.医护人员手采样 每个月一人次，标准细菌菌落总数≤10cfu/cm 3，未检出致病菌。
3.物体表面、机器表面每月采样一次，标准细菌菌落总数≤10cfu/cm 3，不得检出致病菌。
4.透析用水和透析液检测
（1）水处理管理有专职技术员一名，并制订管理、操作职责。
（2）血液透析用水的质量要求
1）正常使用中的水处理系统，血液透析用水化学物质或重金属含量每年至少应检测一次。血液透析用水所含的化学物质或重金属含量不应超过表10-1的规定。
2）血液透析用水细菌含量应每月检测1次，细菌菌落总数应<100cfu/ml，干预限度（active level）为50cfu/ml。
3）血液透析用水内毒素含量应每月检测1次，内毒素含量应<0.25EU/ml，干预限度（active level）为0.125EU/ml。
4）水处理系统正常使用情况下，应至少每天检测硬度一次，硬度<1gpg（grains pet gallon）或<17.5mg/L。
5）水处理系统正常使用情况下，应至少每天从活性炭过滤器出口处（进入反渗机前或进入软化器前）检测一次水中总氯和游离氯浓度两个指标；若仅检测一个指标，则应检测活性炭过滤器出口处水中总氯浓度。检测结果不应超过血液透析用水化学物质最大允许量（表10-1）。若仅仅检测总氯浓度，结果应<0.1mg/L。
表10-1 血液透析用水化学物质最大允许量（单位：mg/L）
6）做好检测记录 主要包括检测日期、时间、结果、检测者等，并做好检测试剂相关资料的登记和记录。
（3）透析液细菌学监测
1）在透析器的透析液流入端口采样进行细菌学检测。每月至少随机抽查2台透析机，每台透析机每年至少应被抽样检测一次，并做好检测记录。
2）常规透析液细菌菌落总数应<100cfu/ml，干预限度（active level）为50cfu/ml。
3）常规透析液内毒素含量应<0.5EU/ml，干预限度（active level）为0.25EU/ml。
4）超纯透析液细菌菌落总数应<0.1cfu/ml，超纯透析液内毒素含量应<0.03EU/ml。
（四）血液透析中心感染控制工作人员管理要求
1.新进血液透析中心的工作人员在上岗前均应对HBV（乙型肝炎病毒）、HCV（丙型肝炎病毒）、HIV（人类免疫缺陷病毒）等血源性传播疾病病原体相关标志物进行检查，结合病史和胸部平片检查。
2.血液透析中心工作人员每年至少接受1次健康体检，对上述血源性传播疾病病原体相关标志物进行复查，并将检查结果记录在册。
3.血液透析中心工作人员HBV标志物全部阴性或仅仅抗-HBc（+）者应接种全程乙肝疫苗，抗-HBs<10mU/ml者应追加一剂乙肝疫苗加强免疫。
（五）血液透析中心感染控制患者管理要求
1.新发现患者首次血液透析前必须检查肝肾功能、血常规、HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等经血传播疾病相关标志物的检查，结合病史和胸部平片检查并保留原始检查记录。
2.血液透析患者治疗期间每两个月复查肝肾功能；每6个月进行HBV、HCV病毒标志复查；每年复查HlV和梅毒感染指标，并将检查结果记录在册。
3.对于HBsAg、HBsAb及HBcAb均阴性的患者建议给予乙肝疫苗的接种。
4.对于HBV抗原阳性患者应进一步行HBV DNA及肝功能指标的检测；对于HCV抗体阳性的患者，应进一步行HCV RNA及肝功能指标的检测。
5.转诊患者必须进行HBV、HCV、HIV和梅毒螺旋体等经血传播疾病相关标志物的检查，并保留原始检查记录。
6.乙型和丙型病毒性肝炎患者必须分区、分机进行隔离透析，并配备专门的透析操作用品车。护理人员相对固定。
7.抗-HIV（+）患者到指定的医院透析。
8.透析患者在透析过程中出现HBV、HCV感染标志物阳性时，应立即对密切接触者进行HBV、HCV感染标志物检测。
9.对有HBV或HCV暴露，怀疑可能感染的患者，如输血等，如果病毒感染标志物检测阴性，在1~3个月后应重复检测病毒感染标志物。
10.对长期透析的活动性乙肝患者应每个月检查丙氨酸氨基转氨酶（ALT），当存在不能解释的ALT异常升高时应进行HBV DNA和HCV RNA定量检测，必要时进行抗病毒治疗。
11.患者透析中出现发热反应时，及时进行血培养。如果透析中心多例患者同班次出现发热反应时应进行血培养、反渗水和透析液培养，查找感染源，采取控制措施。
12.当血源性传播疾病病原体感染标志物初次检测为阴性，再次检测呈阳性时，应立即报医院感染管理部门。
13.建立患者档案，在排班表、病历及相关文件中对乙型肝炎和丙型肝炎等传染病患者做明确标识。
14.血液透析中心发现新发的乙型肝炎、丙型肝炎或其他传染病应按照国家有关传染病报告制度报告相关部门。
（六）血液透析中心感染控制透析浓缩液配制标准
1.配制室应相对独立，周围环境清洁，无污染源。
2.配制人员应为经过培训的血透室护士或技术员。
3.配制的浓缩液干粉应具有国家相关部门颁发的三证（注册证、生产许可证或经营许可证、卫生许可证），并在有效使用期内。
4.配制的水质必须符合中华人民共和国医药业标准《血液透析和相关治疗用水》（YY 0572-2015）的要求。
5.配制容器，须每日用透析用水清洗1次，每周用消毒剂至少消毒1次，并用测试纸确认无残留消毒液后双人核对记录。
6.每个月采集检测配制的透析液细菌总数，标准细菌菌落总数应<200cfu/ml。
7.每季度采集检测配制的透析液内毒素，内毒素含量应<2EU/ml。
8.配制浓缩液时，须遵循双人核对制并有记录；浓缩B液需现配现用，使用时间不超过24小时；浓缩A液配制后使用时间不超过7天。
（七）血液净化室（中心）医疗废弃物处理标准
1.严禁将医疗废弃物置于生活垃圾中。
2.损伤性废物（如动静脉内瘘穿刺针头、刀片、缝合针等）放入专用防刺伤的锐器盒中。
3.透析治疗操作时，严禁将使用后的一次性针头重新套上针头套或用手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。
4.透析治疗结束后，须将透析器及透析管路中的液体进行密闭式操作排放，排液后的透析器及透析管路放置在专用的黄色医用垃圾袋或直接放入封闭式医疗废弃物垃圾车内。
5.医疗废弃物出科室时需标明产生科室、类别、产生日期及需要特别说明的内容。
6.存放医疗弃废物的容器必须有盖，并随时关启。
7.盛装医疗废物时，不得超过包装物或者容器的3/4，应当使用有效的封口方式即双袋双扎，使包装物或者容器的封口紧实、严密。
8.医疗废弃物在透析中心存放的时间不得超过24小时。
9.包装物或容器的外表面被感染性废物污染时，应对被污染处进行消毒处理或双层包装。
10.运送污物时，应有专用污物电梯或专用时段运送，专职人员按照医院规定的时间和路线送至指定的暂时贮存地点。
11.血液透析室所有医疗污水，应根据国家《医院污水排放标准》排入医院污水系统。
12.医务人员如发生锐器伤或职业暴露时应立即按《医务人员职业暴露标准操作规程》进行局部处理并上报医院感控办，组织评估、预防和随访。
13.按照国家卫生计生委、国家环保总局文件要求及医疗废物集中处置点具体情况，对血透室医疗废弃物进行分类及处置，见表10-2。
表10-2 血透室医疗废弃物分类及处置
14.医疗废弃物交接登记标准
（1）建立医疗废弃物交接登记本：登记内容为日期、科室、医疗废弃物来源及种类、数量和重量，交付者与接受者双签名。
（2）登记本保存三年。
（3）医疗废弃物必须由市或省级监管部门指定相关单位接受，并依照医疗废弃物转移联单制度填写和保存转移联单。
（4）禁止透析中心人员转让、买卖医疗废弃物。
【血液透析中心感染控制操作规程】
（一）血液透析中心感染控制环境操作规程
1.保持室内清洁、干燥，室内每日通风换气不少于2次，每次不少于30分钟，如果没有条件开窗通风，可采用紫外线、臭氧、无毒、无害无味的气溶胶喷雾消毒等方式进行环境消毒。
2.治疗室、污洗室用紫外线空气消毒每日2次。
3.每班透析结束后，应用清水湿式擦拭地面，如有血迹、污渍应立即用2g/L有效氯溶液拖地面。
4.每位患者透析结束后，床单、被套及枕套应及时更换，做到一人一用一更换，对其物品表面进行擦洗，有污染时应消毒。
5.隔离透析患者使用的物品如血压计、听诊器等每班治疗结束后，应使用消毒剂擦拭，再用清水擦拭。
6.患者更衣箱每班结束后由保洁员用0.5g/L有效氯溶液擦拭消毒。
7.患者使用过的便器用便器清洗机清洗消毒后擦干备用。
8.血液净化室（中心）每月大扫除一次。
（二）血液净化室（中心）感染控制工作人员着装要求
1.工作人员从专门的工作人员通道进入血液净化室（中心），在更衣室更换干净整洁的工作服。
2.进入工作区，应先洗手，按工作要求穿戴个人防护设备，如手套、口罩、工作服等。
3.工作人员操作中应严格遵循手卫生要求，穿戴个人防护装置。
4.处理医疗污物或医疗废物时要戴手套，处理后要洗手。
5.复用透析器的工作人员应戴好手套、围裙、防护面罩、护目镜。
（三）血液净化室（中心）感染控制工作人员手卫生操作规程
操作中应严格遵守国家卫生计生委颁发的有关医务人员手卫生规范。在透析操作中做到以下几点：
1.工作人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。
2.工作人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。
3.工作人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机。
4.在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂擦手并更换手套。
5.以下情况应强调洗手或用快速手消毒剂擦手：
（1）脱去个人保护装备后。
（2）开始操作前或结束操作后。
（3）从同一患者污染部位移动到清洁部位时。
（4）接触患者黏膜，破损皮肤及伤口前后。
（5）接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后。
（6）触摸被污染的物品后。
（四）血液净化室（中心）感染控制透析治疗后操作规程
1.每班透析结束后，对机器内部管路进行消毒（按不同型号机器的要求进行）。
浓缩透析液吸管（特指不联机消毒的机器）每天用0.5g/L有效氯溶液浸泡30分钟后再用反渗水冲洗，将残留的液体冲净，避免吸头堵塞。
2.每班透析结束后用0.5g/L有效氯溶液擦拭机器外部及餐桌表面，如遇有血迹、需先擦干净，再进行处理。污染物等应立即用2g/L有效氯溶液擦拭。
3.透析时如发生破膜，动静脉传感器保护罩渗漏，在透析结束时应对机器立即消毒，消毒后的机器方可使用。
4.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。
5.透析废水应排入医疗污水系统。
（五）血液净化室（中心）感染控制微生物采样操作规程
细菌检测专人负责，采样后必须尽快对样品进行相应指标的检测，送检时间不得超过6小时，若样品保存于0~4℃条件时，送检时间不得超过24小时。
1.采样前准备
（1）护士填写化验单，由护工到检验科领取培养容器；注意保持无菌。
（2）培养容器上贴标签。
（3）按检测项目准备所需用物。
2.护士洗手，戴口罩，戴无菌手套。
3.采样方法
（1）透析机进出口透析液微生物、内毒素检测规程，见图10-1。
用物准备：无菌手套、含0.5g/L有效氯溶液纱布、无菌试管、内毒素专用试管。
（2）水处理二级反渗、回流口透析液微生物、内毒素检测规程，见图10-2。
图10-1 透析机进出口透析液微生物、内毒素检测规程
图10-2 反渗水、回流口透析液微生物、内毒素检测规程
1）用物准备：无菌手套、75%酒精、无菌棉签、酒精灯、无菌试管、内毒素专用试管。
2）采样顺序：先进液口，后出液口。采样时无菌试管口不可触及透析液接口。
3）注意：采样时无菌试管口不可触及出水口。
（六）血液透析中心感染控制工作人员职业暴露操作规程
按照《医务人员职业暴露防护处置标准操作规程》，立即进行现场处理，并向医院感染管理部门报告，按照指导采取相应处置措施。
1.紧急处理办法 轻轻挤压伤口，尽可能挤出损伤处的血液，再用流动水冲洗（黏膜用生理盐水反复冲洗），然后用消毒液（如75%的酒精）进行消毒并包扎伤口。
2.填写《医务人员职业暴露登记表》，交医院感染管理办公室备案。
3.被HBV或HCV阳性患者血液、体液污染的锐器刺伤，推荐在24小时内注射乙肝免疫高价球蛋白，同时进行血液乙肝标志物检查，阴性者于1~3个月后再检查，仍为阴性可予以皮下注射乙肝疫苗。
（七）血液透析中心感染控制透析器（滤器）复用操作规程
1.医生应告知患者复用可能产生的风险，患者签署“透析器（滤器）复用知情同意书”。
2.从事复用操作的人员必须是护士、助理护士或技术人员，且经过专业培训，操作时应穿防湿罩袍，戴防护手套、防护面罩或护目镜，穿防护鞋。
3.复用透析器（滤器）下机后应立即处置，透析器（滤器）的外壳、堵头等均应消毒。
4.已消毒的透析器（滤器）应在贮存区内存放，不得与待处理的透析器（滤器）混放。
5.每一个复用的透析器只能应用于同一透析患者，透析器管路不能复用。
（八）医疗废弃物处置流程（图10-3）
图10-3 医疗废弃物处置流程
（吴霞珺 杨振华）
【参考文献】
1.中华人民共和国卫生部.血液净化标准操作规程（2010版），2010.
2.中华人民共和国卫生部.医院感染管理办法，第48号令.
3.中华人民共和国国家标准——医院消毒卫生标准（GB 15982-2012）.
4.中华人民共和国卫生部.医院感染管理规范（试行），卫医发［2000］431号.
5.中华人民共和国卫生部.消毒管理办法，第27号令.
6.中华人民共和国含义标准——医疗机构消毒技术规范（WS/T367-2012）.
7.中华人民共和国卫生部.血液透析器复用操作规范，卫医发［2005］330号.
8.上海市卫生局.透析器、透析管路重复使用方法和质控标准.
9.胡必杰等主编.医院感染预防与控制标准操作规程.
10.中华护理学会血液透析专业委员会.血液透析专科护理操作指南（2014版）.
11.中华人民共和国国务院.医疗废物管理条例，第380号令.
12.中华人民共和国卫生部.医疗卫生机构医疗废物管理办法，第36号令.
13.上海市人民政府.关于本市一次性使用医疗用品废弃物临时处置意见.
14.中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.医疗废弃物分类目录，卫医发［2003］287号.
15.中华人民共和国环境保护行业标准——医疗废物专用包装袋、容器和警示标志标准（HJ 421-2008）
16.上海市血液透析质量控制中心.上海市血液透析室血液透析水处理系统、透析用水和透析液质量控制要求，2014年修订版.