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第一篇 血液透析中心质量保证体系
第1章 血液透析中心组织架构、职责及管理流程
血液透析中心组织架构包括中心团队、操作流程、业务开展、管理条例等基本要素。血液透析中心建设应体现以下特色：①管理流程的制度化、信息化；②处置程序化、工作指标化、服务标准化、诊疗规范化、节省有限医疗资源，可复制；③医护人员应接受系统培训，持续改进医护质量。
一、血液透析中心人员组织架构及职责分工
【血液透析中心人员配置】
1.根据血液透析中心规模大小，选择设立以下岗位；
2.透析中心医疗主任、主治医师、住院医师；
3.经理，可由医疗主任兼任；
4.护士长、护理组长、护士、助理护士、护理员，根据实际情况配置；
5.技师、技工；
6.医务社工、经理秘书；
7.药剂师，有条件可配置，可为几个中心服务；
8.营养师，有条件可配置，可为几个中心服务；
9.心理辅导员/康复理疗师，有条件可配置，可为几个中心服务；
10.清洁工；
11.保安、勤杂人员、驾驶员，根据实际需要配置。
【个人档案记录】
1.个人岗位申请表格和工作职责；
2.工资和奖金分配协议或劳动合同；
3.专业证书；
4.注册登记；
5.每年至少一次工作评估报告；
6.培训和医学继续教育情况记录；
7.体检记录，乙肝疫苗注射记录；
8.推荐信，由曾经工作或学习过的单位直接领导或老师推荐。
【血液透析中心人员资质要求】
（一）经理
1.需要有管理专业本科和本科以上的学历；
2.具有血液净化中心6个月的管理培训证书。
（二）医师
1.血液透析中心应由肾脏病专业的主治医师及以上的人员管理，具有血液净化资质的医师负责血液净化中心的日常医疗工作；
2.建议具有相应资质的医师做长期血管通路的手术。
（三）护士
1.血液透析中心应当配备具有血液净化经验的护士长（或护士组长）和护士，护士配备应根据透析机和患者的数量及透析布局合理安排；
2.所有上岗护士均需具有3个月以上的血液净化中心培训证书。
（四）技师/技工
1.技师/技工应具备中专以上学历；
2.技师/技工应具备机械和电子学知识及一定的医疗知识，熟悉血液透析中心主要设备的性能、结构、工作原理和维修技术，需具备血液透析设备培训证书。
【血液透析中心人员工作职责】
（一）经理
经理是管理团队的成员之一，主要负责中心的行政管理、人员招聘、财务管理、市场运营等工作。
1.行政管理，包括各项行政制度的制订及监督执行，确保中心各项工作的正常运行。
2.人员招聘，包括审核各级人员的资质和注册情况，对工作人员进行考核。
3.财务管理，负责中心的财务预算，包括耗材购买、日常开支及人员薪资。
4.市场运营，包括制定运营策略、统筹市场营销，确保中心的满员运营。
5.负责制订人力紧急调配预案，如发生病员激增、突发公共卫生事件等导致医护人员紧缺事件时，需紧急调拨其他血透中心的工作人员，以确保突发事件以及特殊情况下的人力需求。
（二）主治医师职责
1.中心实行医疗和首诊负责制；
2.负责中心医疗方案的制订、执行和调整；
3.负责监督中心各项医疗安全；
4.负责患者血管通路的建立，监测及并发症处理；
5.指导和培训住院医师、进修医师、实习医师工作，组织业务学习，临床病历讨论及质量改进。
（三）住院医师职责
1.负责中心的日常医疗工作；
2.负责患者接诊，做好与患者及家属的沟通工作，填写知情同意书；
3.制订和调整透析处方，遵循个体化透析治疗原则；
4.及时处理并发症，对疑难问题及时向上级医师汇报；
5.书写病历及相关医疗文书，按时完成血透患者网上登记工作；
6.每个月分析评估患者透析质量一次，不断提高透析效果；
7.积极参加教学及科研工作。
（四）护士长职责
1.在中心经理和医疗主任的领导下开展护理和行政管理工作，领导护士执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作和技术操作。
2.严格执行查对制度，准确及时执行医嘱。除抢救患者外，不接受口头医嘱；口头医嘱必须请医生及时签字。
3.负责检查了解血液净化中心护士的具体工作，参加急危重患者的血液净化治疗方案的制订及护理工作，加强医护配合，严防护理差错事故。
4.检查核对物品、药品的库存、保管和使用情况，及时登记和补充。
5.合理安排护士的排班和患者的透析时间。
6.确保透析中心的工作秩序。
7.组织领导护理人员业务学习，技术操作训练和病人宣教。
8.督促检查保洁员，做好清洁卫生和消毒隔离工作。
（五）护士职责
1.在护士长领导下进行工作。
2.认真执行各项护理工作制度和操作规程，准确及时地完成各项护理工作及技术操作。
3.正确执行医嘱，遵循医师的治疗计划，协助医师做好各种诊疗工作。并负责各种标本的采集。
4.积极巡视透析室，密切观察患者病情，认真记录，发现异常情况及时报告。
5.做好透析患者的整体化护理，加强心理护理与饮食管理，积极进行健康教育。
6.维持透析室秩序，为患者创造清洁、整齐、安静的治疗环境。
7.认真做好各种登记及记录。
8.负责透析室的消毒隔离及物品请领、管理、包括药品、器械、消耗品、被服等。
（六）技师/技工
1.在血液净化中心领导团队的领导下开展工作。
2.全面负责血液净化中心各种透析相关设备及医疗仪器的调试、运行、保养、维修、消毒；对各种仪器故障和可能发生的紧急情况，应有应急预案。
3.透析治疗中巡视设备运转状况，发现问题及时处理或与厂商工程师取得联系，确保设备正常运转，并做好维修记录。
4.对于新添置的医疗仪器、设备，根据标书中的要求和厂方产品说明书进行逐项核对、验收；如遇不符合标书参数的情况及时汇报给经理和中心主任，所有的仪器说明书必须装订妥善保存，以便随时查阅。
5.定期对透析用水及透析液进行检测，确保透析用水和透析液符合国家标准。
6.了解血液透析中心血液透析机、水处理系统各部件的使用时限，对超过使用年限的设备及时申请报废。
【管理团队工作任务】
管理团队通常由中心主任、护士长、经理组成。中心主任负责中心医疗、经营和行政工作。在中心主任的领导下，护士长和（或）经理全面负责本中心管理；实行主治医师医疗负责制；医师、护士、技师及后勤工作人员根据需要进行配置并协助主任和护士长工作。
1.管理团队负责透析中心的组织、管理、质量控制、监督和日常行政工作。监督工作人员遵守劳动纪律，严格坚持岗位责任制，遵守值班及交接班规章制度，详细交接班，并有记录和签名。
2.管理团队应确保血液透析中心安静、整洁，工作人员进入血液透析室必须更衣、换鞋、戴工作帽、口罩，室内禁止吸烟，谢绝家属陪伴，如需要家属进入治疗区，必须得到护士长批准并穿隔离衣，换鞋。工作人员不得在治疗区域内会客、高声讲话、接听私人电话。
3.管理团队应针对中心的实际，制订各个岗位职责，建立健全各项规章制度、医疗服务规范并负责实施、执行、监督和考核。
4.管理团队应对所有医务人员的资格进行核实，注册登记并认定其掌握相关技能。
5.管理团队应把患者的医疗安全放在工作首位。认真履行职责，实行分工负责制，严密观察患者在透析中的病情变化，随时作应急处理或抢救。每年必须对各项安全规范进行全面检查、考核。发现问题必须立即解决。
6.管理团队应制订透析质量改进计划和措施。严格按操作规程进行各项治疗。严格执行消毒隔离制度。护士须严格执行无菌技术操作常规、严格操作流程、严格查对制度，杜绝差错事故，防止交叉感染，设立隔离治疗间或隔离区域，配备专门的透析操作用车、抢救车等。对乙型及丙型肝炎患者进行隔离透析，工作人员固定。每季度需检查并考核一次。
7.管理团队应重视互联网在独立血液透析中心的应用，推广完善电子病历及文档记录，及时将已成熟的电子、互联网技术应用到管理、医疗中。保证各项工作更有效、更合理、更安全。
8.管理团队应制订有效措施，确保设备正常运转。建立并严格执行透析液和透析用水质量监测制度，定期进行透析用水、置换液、透析液的监测。每月一次对治疗室和水处理室进行空气培养。工程师应有计划地对水处理系统及透析机进行定期保养、维修，并对每台机器的运行情况做到充分了解和记录，确保机器正常运行。
9.制订工作人员继续教育计划、患者及家属培训计划。对轮转学员、实习护士不盲目放手。既要给新人动手机会，更应注重医疗安全和患者反应。
10.管理团队应注重专业人员不断提高技术水平，定期进行业务学习，加强科研工作。对新技术的开展应做到有指征、有预案、有准备、有把握、上级医师参与。强化工作人员基础知识和专科知识；调动护士学习积极性和主动性，形成良好学习氛围，建成学习型团队。
11.管理团队应制订应急情况下透析中心工作程序，应确保消防安全。
12.管理团队要经常深入一线，接触患者，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，总结经验、推广先进经验。重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证、安全以及服务质量、患者反馈等工作。听取透析患者和医务人员的意见，高效稳健工作。
【质控小组职责】
为加强对感染管理的力度，透析中心质控小组由中心主任、护士长、质量控制医生、护士和技术人员组成。为落实感染控制的各项措施，每天由各护士组长进行日常工作检查，并做好治疗及感染发生情况的记录，相关工作人员自查。每周由护士长进行大检查，并记录各项检查情况，及时发现问题，并通过组织讨论、分析原因，提出整改措施。质量控制小组应对反渗水质量、室内空气质量等各项指标进行监测，并定期检查有关操作指南执行情况，设立感染控制登记本。定期进行督查、登记，发现问题及时报告中心主任，及时处理。
【岗位培训管理措施】
1.严格遵守国家的相关政策和法律。
2.完成主管部门下发的指标。
3.血液透析中心每年制订人员培训计划，并按计划严格执行。
4.建立中心工作人员档案，鼓励继续教育、进修学习。
5.中心的管理团队应对所有员工进行年度考核，并记录入个人档案。
二、患者权利
透析患者的权利是透析患者在透析期间具有的权利和必须保证的利益。尊重和维护透析患者的权利是每一个工作人员的义务和职责。
1.患者的尊严、个性及需求应得到尊重，医务人员应尽可能维护患者的生命权。
2.患者的个人信息及医疗记录应严格保密。
3.患者及其法人代表有权了解病情和治疗方案，并对治疗的有效率、成功率、并发症等有知情权。
4.患者有权了解并参与整个治疗和护理过程，有权拒绝治疗方案，并被告知拒绝治疗的后果。
5.凡经确诊为尿毒症晚期获得医疗机构证明后，患者有权得到各种福利保障，可免除一定的社会责任。
6.患者在透析前应接受系统培训，包括自我照顾、内瘘护理、营养及药物治疗、精神护理、肾移植要求和适应证等。
7.了解现有血液净化技术对病情缓解所起作用及并发症，专业人员详细解释收费标准及保险等情况。
8.患者对自己的透析时间安排有权提出要求，友好地与具体负责人协商，负责人应尽量满足患者交通、学习、工作等实际需求。
9.对个别不遵守中心规定的患者应以教育、帮助为主，应给予至少一次改正的机会。
（蒋 炜 张晓萍 吴谷奋 唐 欢）
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