第四章　胸腔、肺、纵隔、横膈

胸膜为一层薄而光滑的浆膜，脏层（内层）覆盖于肺的表面，壁层（外层）衬贴于胸廓内面。脏、壁两层胸膜在肺门处相移行，两层之间形成密闭的胸膜腔。左、右两侧胸膜腔互不相通。胸膜腔内有少量浆液。胸膜转折处所形成的间隙，深吸气时不为肺缘填充，称为肋膈窦，坐位时其位置最低，少量积液时，多蓄积于此。

肺位于胸腔内，借肺根和肺韧带固定于纵隔两侧。肺内含有空气，呈海绵状，质地柔软。肺的形态一般为圆锥形，每侧肺都分为上部的肺尖，下部的肺底，外侧的肋面和内侧的纵隔面，以及三个面交界处的前、后、下三个缘。左肺由斜裂分为上、下两叶。右肺为斜裂和水平裂分为上、中、下三个叶。

肺组织由各级支气管和肺泡组成，分为实质与间质两部分。实质即肺门支气管各级分支及其终末的大量肺泡，间质为结缔组织、血管、淋巴管和神经等。支气管经肺门入肺，先分为叶支气管、段支气管，而后依次分支为细支气管、呼吸性细支气管、肺泡管等。从叶支气管至终末细支气管为肺的导气部；从呼吸性细支气管以下包括肺泡管、肺泡囊、肺泡为肺的呼吸部。每一个细支气管连同其各级分支以及分支末端的肺泡构成一个肺小叶。小叶之前的小叶动脉和结缔组织构成小叶间隔。

纵隔是两侧纵隔胸膜与其间脏器的总称。纵隔的范围上自胸廓入口，下至横膈，前自胸骨后缘，后至胸椎骨，左右两侧为壁层胸膜和肺门。纵隔以心包为标志可分为四个部分，心包上缘之上，相当于胸骨角至第四胸椎下缘平面，称为上纵隔；心包上缘之下为下纵隔，在心包前缘之前为前纵隔，心包后缘之后为后纵隔，前后纵隔之间为中纵隔。纵隔内器官包括心脏、大血管、气管及其分支、胸腺和纵隔淋巴组织。

胸腺位于上纵隔和前纵隔内。胸腺的重量在新生儿及幼儿期占体重的比例最大，儿童时期随年龄增长而增大，至青春期达到最大，以后逐渐退化，被脂肪组织代替。胸腺有重要的免疫功能。正常小儿胸腺呈分叶状或“V”形，少数呈三叶、单叶或“X”形。左叶比右叶宽厚。婴幼儿胸腺位置较高，向上突出至颈部，下达横膈，前界为胸骨，后邻胸段脊柱，左、右两侧以纵隔壁层胸膜为界。胸腺的体积在4～6个月时最大，6个月后逐渐减小，下缘回缩至大血管根部水平，其后方为升主动脉、肺动脉、上腔静脉，前面大部分被肺和胸膜所掩盖。受妊娠、营养、环境、免疫系统发育的影响，胸腺的大小个体差异较大。在先天性免疫缺陷综合征的患儿，可有胸腺发育不良。少有胸腺异位于颈部者。

横膈是分隔胸腔与腹腔的肌纤维膈，由周围较大的肌性部与中央纤维性中心腱膜组成。肌性膈前连胸骨，侧边与肋骨相连，后与脊椎贴近，中央止于中心腱。胚胎期横膈前体分为4部分：原始横膈、胸腹膜、食道背侧系膜及体壁。中心腱源自原始横膈，肌性横膈源自胸腹膜，与原始横膈及食道背侧系膜融合；膈脚源自食道背侧系膜；膈肌周边部分源自体壁。横膈前体各部融合不全则导致先天性膈疝。横膈是平静呼吸时的主要呼吸肌。主动脉裂孔平T12水平，为主动脉与胸导管穿过处；食道裂孔平T10水平；腔静脉孔平T8水平。主动脉裂孔与腔静脉孔不受膈肌收缩影响。横膈受双侧膈神经及低位肋间神经支配。血液供应来源于心包膈动脉、胸廓内动脉和膈下动脉。

由于受气体、胸廓及骨骼的遮挡，胸腔、纵隔的超声检查有一定的局限性，传统上本章节疾病以X线与CT检查为主。近年来，肺部超声不再局限于传统上评价胸腔积液的有无及定量评估，更多用于肺实质疾病的成像检查，其诊断原理是肺泡内空气与水含量比例的变化产生相应的超声影像，从而反映肺脏的病理变化。

与X线与CT比较，超声检查有很多优点。首先，在少量积液、包裹性积液及胸膜增厚时，其诊断准确性优于X线，显示积液内的分隔比CT更清楚；超声可根据胸腔积液的透声性来推测积液的性质，清晰的无回声区可能为漏出液，透声性稍差则考虑为浆液性渗出液，浑浊积液回声提示可能为血性或脓性，超声引导下胸腔积液穿刺可以根据积液的量及位置选定最佳穿刺点，避开临近脏器，减少盲目性穿刺；其次，超声检查具有便携、易操作，可以床旁检查，在重症监护室具有重要的应用价值；最后，超声检查无辐射损伤，其广泛应用可以减少或避免婴幼儿射线暴露损伤。