第二篇　脑动脉狭窄的基础与临床

目前，国内外文献用来表述“脑动脉狭窄性病变”所使用的术语有动脉狭窄、动脉闭塞、动脉阻塞、动脉梗阻、脑动脉疾病等。鉴于国内外尚无统一的定义和术语解释，我们参照近年文献，对“脑动脉狭窄性病变”所使用术语的理解和表述如下，供参考。

脑动脉（cerebral arteries）又可称为脑供血动脉，包括主动脉至颅内的大动脉，可分为颅外动脉和颅内动脉。颅外动脉主要包括颈总动脉、颈外动脉、颈内动脉颅外段、椎动脉颅外段、锁骨下动脉近段、头臂干和主动脉；颅内动脉主要包括颈内动脉颅内段、大脑中动脉、大脑前动脉、大脑后动脉、椎动脉颅内段和基底动脉。

脑动脉狭窄（cerebral arterial stenosis，CAS）系指各种原因造成的脑动脉管径缩小，使通过狭窄部位的血流阻力增加，但未造成血流中断。脑动脉狭窄程度分级：轻度狭窄（＜50%）、中度狭窄（50%~69%）、重度狭窄（≥70%），见图6-1。

脑动脉闭塞（cerebral arterial occlusion，CAO）系指各种原因造成的脑动脉局部管腔完全闭塞，闭塞处血流中断、无血流通过。

动脉阻塞和动脉梗阻也常见于中英文文献中，对应的英文词均为“arterial obstruction”，但该两词的具体语义较含糊，可能既包括动脉狭窄也包括动脉闭塞。

脑动脉疾病（cerebral arterial disease，CAD）一词由美国心脏协会（AHA）第二届外周血管疾病论坛决议中提出，并公布在2008年 Circulation杂志的最后一期。此决议不建议用“狭窄或闭塞”等词语来描述疾病，而用脑动脉疾病可以涵盖这两种情况。

上述“脑动脉狭窄”和“脑动脉闭塞”的定义很明确，两者均是根据血管影像学和血流动力学检查而确定，并不是疾病的名称，只是对脑动脉病变的具体表述。而“脑动脉阻塞”“脑动脉梗阻”两词的具体语义确实含糊，可能既包括动脉狭窄也包括动脉闭塞。虽然脑动脉狭窄和闭塞可能有相似的临床表现，但两者血流动力学改变和侧支循环是否开放是不同的，主要取决于狭窄程度。轻至中度狭窄可无明显的血流动力学改变、侧支循环不开放，而重度狭窄和闭塞则可导致病变远端、近端动脉的血流动力学改变及启动侧支循环。因此，明确动脉狭窄的程度是非常必要的。“脑动脉疾病”一词涵盖面太广，既包含了脑动脉狭窄和闭塞也包含了其他的脑动脉病变，如脑出血、脑动脉瘤、脑动脉畸形等。因此，对于缺血性卒中而言，我们不建议用“动脉阻塞”、“动脉梗阻”和“脑动脉疾病”等词语笼统地涵盖脑动脉狭窄或闭塞，建议根据血管影像学及血流动力学检查结果直接表述脑动脉狭窄及程度和脑动脉闭塞。

引起脑动脉狭窄的病因有多种，主要包括动脉粥样硬化性狭窄和非动脉粥样硬化性狭窄两大类，见表6-1。

动脉粥样硬化性狭窄的形成过程非常复杂，其确切的病因及机制不明。大量流行病学资料提示，许多遗传或环境因素与动脉粥样硬化的发生发展密切相关，但尚不能明确为因果关系，因此目前只能称为危险因素。动脉粥样硬化（atherosclerosis）的发生是多种危险因素共同作用的结果，可将这些危险因素分为可干预的危险因素与不可干预危险因素两大类，其中年龄、性别、遗传因素和种族等为不可干预的危险因素，在此不予赘述，以下简述主要的可干预危险因素。

高血压（hypertension）作为脑卒中最重要的和独立的可干预危险因素，近年来已受到社会的广泛关注，无论收缩压和舒张压增高均与脑出血或脑梗死发病风险呈线性正相关。研究表明，收缩压每升高10mmHg或舒张压每升高5mmHg，脑卒中的危险增加46%~50%。国外多项多中心随机双盲降压药物临床研究证实，降压治疗可以大幅度降低脑卒中的发生率达26%~42%，甚至比降低心血管事件的幅度大。欧洲高血压学会（ESH）／欧洲心脏病学会（ESC）2013年版欧洲高血压管理指南中推荐，降压治疗最有效的临床获益是预防卒中，若能有效降低血压，所有降压药物治疗方案均可采纳。一些荟萃分析表明，钙离子拮抗剂对预防卒中更有效；也有Meta分析比较血管紧张素受体拮抗剂（ARB）和其他多种药物，显示ARB具有更好的脑血管保护作用。

高血压患者与非高血压患者相比，动脉粥样硬化的发生率明显升高3~4倍，而且无论收缩压或舒张压升高都与动脉粥样硬化密切相关，高血压是促进动脉粥样硬化形成及进展的重要因子。高血压导致动脉粥样硬化性狭窄的主要机制在于长期慢性高血压可引起血流动力学的变化，血流对内膜的切应力增大导致血管内皮细胞结构和功能受损，血液中低密度脂蛋白胆固醇渗入引起一系列的炎症和增生反应，最终导致脑动脉粥样硬化斑块形成、血管狭窄。有研究发现，颈动脉内中膜厚度（IMT）每增加0.163mm，脑卒中风险增加45%，心肌梗死风险增加43%。脑动脉粥样硬化是脑梗死发病的主要病理生理学基础。因此，长期高血压是脑动脉粥样硬化性狭窄、脑梗死的重要促进因素之一。

血脂异常是动脉粥样硬化最重要的危险因素。一项在52个国家进行的INTERHEART研究结果显示，心肌梗死人群归因危险的50%为血脂异常，25%为高血压，提示血脂异常对冠状动脉粥样硬化的形成起至关重要的作用。而动脉粥样硬化性脑梗死，具有与冠心病相同的动脉粥样硬化的病理基础。

导致动脉粥样硬化的血脂异常包括低密度脂蛋白水平升高、高密度脂蛋白水平降低和高甘油三酯血症等。目前认为高胆固醇血症和炎症级联反应导致动脉粥样硬化斑块的形成，在此过程中低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）必不可少。在许多的危险因素中，血清LDL-C水平增高可以不需要其他危险因素的协同而引起动脉粥样硬化的发生、发展。大量研究资料显示，血清高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平降低与冠心病的发生和死亡相关，HDL-C水平降低参与了动脉粥样硬化的形成，也是冠心病的独立危险因素。PROCAM、CMS、AFCAPS／TexCAPS等多项研究提示，高甘油三酯血症是冠心病和（或）脑卒中的一个独立危险因素。尽管甘油三酯（TG）本身并不直接参与动脉粥样硬化斑块的形成，TG升高可能通过影响LDL或HDL的结构而产生致动脉粥样硬化的作用。TG增高还可能通过其他多种复杂机制直接或间接激活一系列致炎基因和炎性因子，导致血管内皮受损和氧化应激反应，促进动脉粥样硬化病变的发生和进展。

糖尿病是常见病、多发病。随着我国社会经济的发展、居民生活水平的提高和人口老龄化，糖尿病的患病率明显上升，发病年龄越来越提前。糖尿病是以胰岛素分泌相对或绝对不足和（或）胰岛素抵抗导致的一组以慢性高血糖为特征的代谢性疾病。糖尿病可分为1型糖尿病和2型糖尿病两种类型，前者通常称为青少年型糖尿病，后者多见于成年人。两种类型都可以增加2~4倍的动脉粥样硬化风险，糖尿病患者心血管病死率是非糖尿病患者的1.5~4.5倍，大多数糖尿病患者死于心血管和脑血管动脉粥样硬化。因此，糖尿病被列为冠心病的“等危症”，是心脑血管病死亡的独立危险因素。

糖尿病导致动脉粥样硬化或狭窄的原因复杂，与高血糖、血脂异常、高血压、胰岛素抵抗、凝血和纤溶系统异常等有关。大量研究证实，氧化应激、内皮细胞功能异常是糖尿病血管并发症发生发展的中心环节。高血糖通过氧化应激等一系列生物效应，导致血管内皮细胞损伤、平滑肌细胞增生迁移、细胞外基质增生、血管通透性增加、新生血管形成、血管舒缩功能紊乱、血液流变学和凝血机制异常等，从而引起糖尿病血管病变等并发症的发生。

吸烟是公认的动脉粥样硬化性心脑血管疾病的独立危险因素，同时有证据表明被动吸烟对健康也有不利影响。目前在大多数欧洲国家吸烟率有所下降，但在其他多数国家和地区吸烟仍很常见。吸烟导致动脉粥样硬化性心脑血管疾病的机制复杂。研究发现，吸烟可能导致高凝状态，可以直接损伤血管内皮细胞，可刺激交感神经中枢和神经末梢导致血压升高、心率加快和心律失常。有研究表明，血压正常的吸烟者和未治疗的高血压吸烟者的日常血压较非吸烟者高。流行病学调查证实，吸烟可使心肌梗死和缺血性卒中的危险性加倍。因此，吸烟是一个强效的心脑血管疾病危险因素，戒烟很可能是最有效的预防脑卒中、心肌梗死和外周动脉疾病的措施。

高同型半胱氨酸血症（hyperhomocysteinemia，HHcy）是心脑血管疾病的独立危险因素，而动脉粥样硬化则是心脑血管疾病的主要病理基础。研究发现，血浆同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）升高者动脉粥样硬化发生率是正常者的3倍。Hcy水平每升高5μmol／L，冠状动脉疾病危险增加1.6倍，脑血管疾病危险增加1.8倍，外周动脉疾病危险增加6.8倍。目前认为HHcy引起动脉粥样硬化性心脑血管疾病的主要机制有以下几个方面：①血管内皮细胞结构和功能的损伤是Hcy引发早期动脉粥样硬化的关键；②Hcy可引起LDL-L的氧化与甘油三酯升高，促进LDL-L在血管内皮下的沉积；③Hcy可能与血管平滑肌细胞的增殖有关；④Hcy作用于血管内皮使凝血和抗凝因子的表达和活性改变，从而起到促凝并降低纤溶的作用；⑤血管内皮细胞舒张功能障碍。

第一个提示纤维蛋白原水平增加在冠心病中作用的研究发表于1980年。随后Framingham研究证实血浆纤维蛋白原水平的增高与冠心病经典危险因素有关。两项Meta分析分别总结了18个和22个前瞻性研究的结果，显示纤维蛋白原水平的增高与心血管病发生率、死亡率存在显著而独立的关系。纤维蛋白原促进动脉粥样硬化和血栓形成的机制目前尚未明了。纤维蛋白原可能通过增加血管通透性和胶原合成，介导内皮损伤和平滑肌细胞迁徙增殖而促进动脉粥样硬化早期阶段的斑块形成。纤维蛋白原可与血小板膜受体结合增强血小板聚集。纤维蛋白原还可直接整合入动脉壁病变部位，降解后与低密度脂蛋白结合，促进脂质沉积。

有资料认为，高尿酸血症可预示冠心病、脑卒中、高血压和肾病的发生。其可能机制包括：尿酸水平的增加促进LDL-C的氧化和脂质的过氧化；尿酸水平的增加与氧自由基产生有关，氧自由基促进动脉粥样硬化的启动和发展；尿酸水平升高促进血小板黏附，增加急性冠脉综合征患者血栓形成的风险；尿酸水平增高可抑制NO的生物利用度，削弱乙酰胆碱诱导的前臂血管舒张；尿酸还可促进血管平滑肌细胞的增殖。

肥胖是冠心病的重要危险因素。但其脂肪组织分布部位不同，心血管病危险性可有明显差异，脂肪蓄积在胸腹部的向心性肥胖者心血管病危险性大于脂肪蓄积在臀腿部的离心性肥胖者。近来几项研究报道了脂肪组织分布对大血管病的直接影响。一项包含1356例年龄60~85岁女性的研究以主动脉钙化为评估指标。结果显示老年女性外周脂肪组织具有独立而强势的抗动脉粥样硬化作用。Ferreira等检测336例健康受试者（175例女性）躯干脂肪和外周脂肪得出，躯干脂肪与颈动脉、股动脉的僵硬度呈正相关，而外周脂肪与上述动脉僵硬度呈负相关。另一项包含5000例年龄30~69岁中老年女性的研究得出，腹型肥胖女性颈动脉内膜中层厚度增加。

动脉壁由内、中、外三层组织构成，见图6-2。动脉内层（膜）：位于管腔最内侧，较薄，分三层，从内至外为光滑的内皮细胞层、极薄的纤维组织层和弹力层。动脉中层（膜）：最厚，由连接组织、平滑肌细胞和弹力纤维组织构成，脑动脉属肌性动脉，中层只有平滑肌细胞而无弹力纤维组织。动脉外层（膜）：由不完整的弹力纤维、胶原纤维等构成。动脉粥样硬化性病变多发生在大、中动脉（管径500μm以上），主要累及动脉内膜和中膜。

动脉粥样硬化性狭窄的发生发展过程：脂质代谢障碍、高血压、糖尿病、吸烟、血浆同型半胱氨酸升高等危险因子导致动脉内膜损伤→单核细胞浸润、脂质（主要是低密度脂蛋白胆固醇）进入内膜下埋于深层，形成脂核→脂核内巨噬细胞增殖、大量泡沫细胞形成→中层平滑肌细胞移行至内膜下增殖→动脉内-中膜增厚、形成黄色或灰黄色的斑块→血小板黏附在内膜损伤处→动脉管腔狭窄，见图6-3。

由于动脉粥样硬化斑块形成的时间及病理组织结构不同、斑块的性质和稳定性不同，故根据斑块的发生发展可分期如下。

脂纹（fatty streak）是最早期病变，婴幼儿时期即可出现。尸检发现，9岁以下儿童主动脉脂纹检出率为11.5%，10~14岁儿童中的一半左右冠状动脉已有脂纹存在。肉眼所见：主动脉脂纹常见于其后壁及分支开口处，为针头大小的黄色斑点及1~2mm长短不一的黄色条纹，长径常与动脉纵轴平行，不隆起或微隆于内膜表面。儿童时期脂纹容易消退，而中老年人的脂斑易进一步发展成粥样斑块。光镜下可见脂纹由大量泡沫细胞组成。电镜下巨噬细胞源性泡沫细胞表面有丝状伪足，胞质内含大量较小的脂质空泡和溶酶体；泡沫细胞主要来源于循环血中的单核细胞，目前有人认为局部巨噬细胞增殖也很重要；肌源性泡沫细胞多呈梭形，胞质内可见肌丝、致密体、基膜等，脂质空泡多少不一，提示其来源为平滑肌细胞。近来有报道，兔主动脉动脉粥样硬化斑块中泡沫细胞大多数呈抗巨噬细胞抗体阳性，而抗平滑肌抗体阴性，认为泡沫细胞多数来源于单核细胞。

高脂血症或其他危险因子损伤血管内皮细胞，使其表面特性、功能发生变化，可增强单核细胞黏附。低密度脂蛋白主要以穿胞运输进入内皮下，平滑肌细胞和血管内皮细胞可通过释放氧自由基修饰低密度脂蛋白，氧化低密度脂蛋白被巨噬细胞表面清道夫受体识别并摄入细胞内。该受体不受细胞内胆固醇含量的调节，因而使其积聚而形成泡沫细胞。血管内皮细胞、巨噬细胞分泌的单核细胞趋化蛋白-1及氧化低密度脂蛋白不断吸引单核细胞进入内膜导致更多泡沫细胞形成，周而复始造成恶性循环，导致粥样硬化病变不断扩大。

纤维斑块（fibrous plaque）肉眼所见，由脂纹病变进展为限局性隆起的灰黄色斑块，由于表面胶原纤维不断增加且玻璃样变性，脂质埋于深层，斑块逐渐变为瓷白色。光镜可见，表面为一层纤维帽，主要由平滑肌细胞、纤维组织及大量细胞外基质组成，其下方见不等量的平滑肌细胞、泡沫细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及脂质。随着斑块增大并突向管腔，易引起管腔狭窄。纤维斑块的结构见图6-4。

粥样斑块（atheromatous plaque）亦称粥瘤（atheroma），随着病变加重，纤维斑块深层细胞坏死，进而发展成粥样斑块，见图6-5。肉眼所见：为大小不等、形态不规则的灰黄色斑块明显隆起，纤维帽较薄，纤维致密并有玻璃样变；深部为大量不定形的坏死物质，还可见胆固醇结晶、钙化等；底部和边缘有少量纤维组织及新生毛细血管，外周有少量泡沫细胞及淋巴细胞浸润；中膜有不同程度萎缩。因斑块底部有较多新生血管，压力较大处易破裂出血。

细胞外脂质占斑块面积40%以上，脂质池表面纤维组织少，斑块呈偏心位置时容易破裂，且多发生在纤维帽外周，该处较薄。斑块破裂常形成溃疡并迅速在破裂处形成血栓，见图6-6。

来自斑块边缘及底部薄壁新生血管的破裂。当压力升高时则易破裂出血，出血较多时可形成内膜血肿而导致管腔狭窄。

斑块破裂而形成的溃疡处，表面粗糙，易形成附壁血栓，见图6-7。

多发生于老年患者及陈旧的粥样斑块内，钙盐可沉积于深部坏死灶或纤维帽内，钙化使斑块变硬变脆，易破裂而继发斑块内出血及血栓形成。

严重的病变中膜平滑肌有不同程度萎缩，动脉壁弹性减弱，长时间受血流冲击而扩张形成动脉瘤。此外，血液可从溃疡处侵入动脉中膜或中膜内血管破裂出血形成夹层动脉瘤。

Takayasu动脉炎（Takayasu arteritis，TA）是一种累及主动脉及其分支的慢性、进行性、非特异性动脉炎性疾病，又称多发性大动脉炎、无脉病、闭塞性头臂动脉炎、原发性肉芽肿性动脉炎、缩窄性大动脉炎等。TA主要累及主动脉弓及其分支，其次为降主动脉、腹主动脉和肾动脉，肺动脉、冠状动脉也可受累。TA的病因尚不明确，可能与感染、免疫、遗传、性激素等多种因素有关，细菌和病毒感染均可能是诱因，尤其是结核感染。TA累及颈部血管时可引起颈动脉狭窄或闭塞造成颅内低灌注，还可引起动脉血栓形成／栓塞。

TA的诊断标准：①发病年龄≤40岁；②患肢间歇性运动乏力；③一侧或双侧肱动脉搏动减弱；④双上肢收缩压差＞10mmHg；⑤锁骨下动脉或主动脉杂音；⑥主动脉及一级分支或上下肢近端的大动脉狭窄或闭塞，病变常为局灶或节段性，且不是由动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良或其他原因引起。符合上述6项中的任意3项可诊断本病。TA的诊断主要为临床表现和受累大动脉的典型影像学改变，后者仍是TA诊断的金标准。尽管TA多见于年轻女性，30岁以前发病者约占90%，但需要强调的是，以上诊断标准将年龄≤40岁作为TA的诊断条件之一，但40岁以上发病者并不少见，甚至有作者报告了≥60岁的大动脉炎患者26例，因此不能仅仅依据发病年龄超过40岁而排除该病的诊断。

巨细胞动脉炎（giant cell arteritis，GCA）是一种主要发生在老年人并影响中大型动脉的全身性血管炎，因为常累及颞动脉，又称为颞动脉炎。GCA一般仅累及颅外段动脉的中等以上分支，如颞浅动脉、枕动脉、眼动脉、椎动脉和后睫动脉，也可波及颅内动脉。GCA的发病机制尚不明确，病理特点是动脉内弹力层破坏、血管内膜巨细胞聚集形成肉芽肿增生、血栓形成导致管腔狭窄或闭塞，最终引起组织缺血而产生相应的临床表现。

本病发病率随着年龄增长而增加，在70岁时达高峰。当50岁以上的患者出现头痛、视力损害、下颌跛行，病侧颞浅动脉可见变粗、迂曲、搏动减弱或消失，应高度怀疑GCA的可能。颞动脉活检是诊断GCA的金标准。符合以下5条标准中的至少3条可诊断为GCA：①发病年龄≥50岁；②新近出现的头痛；③颞动脉压痛或搏动减弱，除外颈动脉硬化所致；④红细胞沉降率（血沉）≥50mm／h；⑤颞动脉活检提示血管炎，其病理特点为单核细胞为主的炎性浸润或肉芽肿性炎症，常有多核巨细胞。

梅毒螺旋体通过皮肤黏膜接触而受感染。梅毒性脑动脉炎属于神经梅毒的主要类型，是梅毒螺旋体侵犯中枢神经系统而导致的中枢神经系统功能障碍。梅毒性脑动脉炎可以发生在梅毒感染的任何一个阶段。梅毒螺旋体可引起两种动脉炎：①Heubner动脉炎，表现为大中动脉管腔变窄、血栓形成；②Hissl-Alzheimer动脉炎，主要病变在颅内小动脉，引起小动脉管腔闭塞。

本病多见于中青年男性，多无高血压、糖尿病、高脂血症等脑血管病的危险因素，且患者经常隐瞒不洁性交史，部分患者在感染初期也可无皮肤黏膜损害的表现，容易被忽视从而给诊断带来困难。本病神经影像学的表现与一般脑梗死无异，确诊主要依靠血清及脑脊液的梅毒试验。

钩端螺旋体病（简称钩体病）是人兽共患的自然疫源性疾病，由致病性钩端螺旋体引起。钩端螺旋体脑动脉炎是钩体病的神经系统后发症，多在钩端螺旋体感染的数周、数月甚至数年后出现，有报道该病最长潜伏期可达3年9个月。钩端螺旋体脑动脉炎在我国长江中下游地区等钩体病流行区曾经是儿童、青少年脑梗死的常见病因之一，但近年来报道较少。钩端螺旋体脑动脉炎的血管损伤首先是外膜，继而侵及中膜和内膜，病理改变以动脉内膜增厚为主，可引起脑底大动脉狭窄或闭塞，主要以大脑中动脉、大脑前动脉的起始部为主，其次是大脑后动脉、基底动脉等。其致病机制尚未明确，可能为直接损伤、变态反应和内毒素反应所致。

钩端螺旋体脑动脉炎患者多无急性钩体感染史，或为轻型感染、隐性感染，且潜伏期长达数月，就诊时患者和医护人员均容易忽略疫水／疫源接触史，从而使本病非常容易漏诊与误诊。诊断钩体病的实验室检查方法为血清钩体凝集溶解试验，其敏感度较高，阳性率达90%左右。

脑底异常血管网病又称烟雾病（moyamoya disease，MMD），是以颈内动脉终末段及其主要分支大脑前动脉、大脑中动脉近心段慢性进行性狭窄或闭塞，有时也可累及大脑后动脉，伴脑底侧支循环形成烟雾样血管为主要特点的一种不常见的脑血管疾病。MMD的病因尚未完全阐明，近年来研究认为MMD可能属于多基因遗传性疾病，与感染、免疫、放射线损伤、神经内分泌等有关。MMD的发病机制尚不清楚，病变血管纤维组织增生引起偏心性内膜增厚，平滑肌细胞增生和腔内血栓形成可导致血管闭塞。

MMD与前述的钩端螺旋体脑动脉炎的关系存在争议。因两者在DSA影像上均可出现烟雾样血管改变，一直以来有国内学者认为后者是MMD的病因之一。但是MMD动脉的病理改变主要为血管内膜不明原因的增厚，而钩端螺旋体脑动脉炎的病理检查多能在动脉外膜中检出钩端螺旋体，受累动脉有明确的炎症反应，而MMD动脉病理检查一般没有此种炎症改变。

MMD好发于5岁左右的儿童和40岁左右的青壮年。临床表现为缺血性或出血性卒中，可有头痛、癫痫、认知功能障碍、精神症状等表现。不同年龄段患者临床表现有差异，儿童以缺血性卒中为主，成人以脑出血多见。

1997年中国MMD诊断指南中，如果排除动脉粥样硬化、动脉炎、唐氏综合征、神经纤维瘤病等疾病，双侧的血管病变称为肯定的MMD，单侧血管病变称为很可能的MMD。2012年日本MMD诊断和治疗指南明确提出单侧MMD的概念，是指一侧颈内动脉末端及大脑前动脉、大脑中动脉狭窄或闭塞，以致脑底出现异常血管网的慢性脑血管病，其对侧血管表现正常或轻度狭窄。单侧MMD可进展为典型的MMD。无症状MMD的自然病史不详。日本的一项多中心研究发现，20%的无症状MMD大脑半球有静息性脑梗死病灶；在平均为43.7个月的随访期间，40%患者发现有脑血流动力学障碍。在三项独立研究的512例MMD患者中，14%诊断为单侧病变，其中的44%（32／72）进展为双侧病变，平均进展时间为1.5~2.2年。因此，日本有学者认为，无症状MMD并非真正的无症状，更可能是MMD的早期阶段或较轻微表现，需要密切随访观察。

脑动脉夹层（cerebral artery dissection，CAD）是指脑动脉内膜在某些因素作用下撕脱导致血液流入血管壁内形成壁内血肿，当累及内膜与中膜时可导致血管狭窄或闭塞从而引发血栓形成或栓塞；当血液进入外膜下可形成夹层动脉瘤，此时在颅内发生血肿破裂则造成蛛网膜下腔出血，在颅外则形成假性动脉瘤。各年龄段均可发生CAD，以青中年为高发，是青年脑卒中的常见原因，占45岁以下缺血性脑卒中的10%~25%，是仅次于动脉粥样硬化的第二位原因，甚至有作者报道CAD是青少年缺血性卒中的首要原因。颈内动脉和椎动脉的颅外段是夹层的好发部位，颅内段少见。根据不同病因CAD可分为外伤性和自发性。

CAD的临床表现缺乏特异性，血管超声、CTA、MRA、DSA等脑血管影像学检查在诊断中起到关键作用。对于具有下列表现的脑卒中患者，应考虑脑动脉夹层的可能：中青年脑梗死患者，无明确栓子来源或动脉粥样硬化所致动脉狭窄证据，发病前有头颈部牵拉、按摩、过度运动等外伤病史，发病后有头面或颈部疼痛，有耳鸣、Horner征、颅神经麻痹等伴随症状。对以上表现的患者应该进行相应的血管影像学检查以明确诊断。

纤维肌性发育不良（fibromuscular dysplasia，FMD）又称纤维肌发育不良、纤维肌性发育异常等，年轻女性多见，男女比可达1∶4，发病年龄多在15~50岁。FMD最常累及肾动脉，其次是颈内动脉。FMD是一种非动脉粥样硬化性、非炎症性、节段性、多灶性动脉疾病，其动脉病变特点为血管壁的增生性纤维结构不良，造成血管的局限性狭窄，可以引起血栓形成或栓塞事件。FMD的病因至今不明，一般认为与遗传、吸烟、高血压等因素有关。

放射治疗是头颈部肿瘤重要的治疗手段之一，在获得生存期延长的同时，有报道放疗后颈动脉狭窄的发生率可高达38%，明显增加缺血性脑血管病的风险，因此放疗后颈动脉狭窄越来越受到重视。颈动脉狭窄是头颈部肿瘤放疗后的一种迟发性并发症，平均发病时间为放疗后10年。尽管放疗后血管狭窄的具体机制尚不清楚，但是许多研究表明，放射线损伤血管的机制为加速动脉粥样硬化斑块的形成。也有研究认为，放疗后血管损伤有其独特的大动脉滋养血管损伤表现，因此是一种独立的血管病变。病理研究提示，放疗损伤后的动脉斑块中纤维组织多、炎性成分少，与一般的动脉粥样硬化性斑块不同。

放射性血管病变患者相对年轻，具有较少的动脉粥样斑块形成的危险因素，多累及颈外、颈总动脉，受累血管狭窄严重且分布狭长，狭窄不位于典型的动脉粥样硬化部位，血管狭窄或闭塞均位于放射野的中心，病变较为局限，病变近、远段非放疗范围以外的动脉正常或符合该年龄段动脉粥样硬化的改变。