对于缺血性卒中，积极预防可能是更为有效的方法。尽管有传统的药物治疗手段，但多项临床试验结果表明，一些患者单纯给予药物治疗，其疗效不尽如人意，依然还有较高的卒中复发率。因此，人们开始积极地寻找更为有效的血管内治疗方法，例如对颅内外动脉狭窄的球囊／支架成形术和对急性缺血性卒中的动脉溶栓、机械取栓术等，并做了大量的随机对照研究，为进一步提高缺血性脑卒中的预防和治疗水平起到了巨大的推动作用。

在缺血性卒中的患者中，20%~30%的卒中是由于颅外颈动脉狭窄或闭塞所引起。治疗颈动脉狭窄，除传统的药物治疗外，颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架成形术（carotid artery stenting，CAS）是主要的治疗手段。CAS作为治疗颈动脉狭窄的“后起之秀”，其安全性与有效性始终受到人们的质疑；为此，进行了多项有关CAS与CEA的随机对照研究。对早期选择外科手术的高危患者进行比较，结果除极个别试验结果认为CAS不差于CEA，但绝大多数试验的结果令人失望。尽管有些学者提出不同观点和意见，对试验本身的不足提出质疑，但依然处于各执一词的状态。直到2010年，CREST试验结果公布之后，表明CAS和CEA之间在主要终点事件（心肌梗死、卒中和死亡）无显著差异，无论是否为外科高危患者，也无论症状性还是无症状性患者，两者的安全性及有效性是相当的。用试验组织者的话说，“两个手术同样出色，我们在治疗颈动脉狭窄时，有了两个非常理想的方法可供选择”。确立了CAS与CEA的等同地位，均是治疗颈动脉狭窄的一线治疗手段。

颈动脉的狭窄程度通常是决定治疗策略的首要依据。目前多采用NASCET法作为颈动脉直径狭窄率的测量方法，即狭窄率=（病变远端血管直径-病变最狭窄处血管直径）／病变远端血管直径×100%。

适应证与禁忌证不是一成不变的，随着对疾病认识的不断加深，介入器材的不断进步，也会有所变化。根据现有的循证医学证据提出如下适应证与禁忌证。

①在6个月内曾经发生过相关供血区脑组织的一过短暂性缺血发作（TIA）或非严重致残的梗死（如单眼黑蒙或局灶性神经功能缺损），血管造影证实狭窄率≥50%，病变性质是动脉粥样硬化性，预期围术期卒中或死亡率＜6%；②无症状性狭窄，血管造影证实狭窄率≥60%，病变性质是动脉粥样硬化性，预期围术期卒中或死亡率＜3%，但由于药物治疗的进步，此条正在受到质疑，也有新的试验正在进行，来验证介入治疗是否优于积极的药物治疗；③CEA术后再狭窄，血管造影证实狭窄率≥60%；④CEA高危患者，如左室射血分数＜30%、心功能不全、未给予治疗或控制不佳的心律失常、不稳定型心绞痛、严重的慢性阻塞性肺疾病、合并颅内动脉严重狭窄、颈动脉分叉部过高或过低；⑤在没有介入治疗禁忌证前提下，NIHSS评分＜10分的患者，急诊开通是安全有效的。

①无论是症状性还是无症状性狭窄，狭窄率＜50%；②慢性颈内动脉完全闭塞；③已经严重致残的患者；④伴有颅内动脉瘤、动静脉畸形等出血性疾病，且不能提前或同时处理者；⑤3个月内有过颅内出血；⑥2周内发生过心肌梗死或大面积脑梗死；⑦任何活动性出血，特别是消化道出血；⑧无法使用肝素、抗血小板聚集药物；⑨严重的心、肺、肝、肾功能不全；⑩碘造影剂过敏者，此条为相对禁忌证，可以使用钆喷酸葡甲胺盐代替。

并发症是指术中和术后30天出现的所有不良事件，绝大部分并发症是在手术过程中出现的。最主要的是新发卒中（包括脑梗死和颅内出血）、心肌梗死以及死亡。此外还有血管的迷走反射（心率、血压的骤降）、支架内血栓形成、短暂性血管痉挛、造影剂过敏、肾功能的损害、穿刺点的出血以及术后支架内再狭窄等。

缺血性卒中多由于栓子（斑块碎屑或斑块表面血栓）脱落所致，极个别情况也可因血栓形成所致。栓子保护装置的使用可将其发生率由未用的2.8%~6.9%降至使用后的1.8%~2.3%。如果在术中发现栓子阻塞血管，可在术中进行溶栓或机械取栓治疗；术后按急性脑卒中处理原则处理，无症状患者可不做特殊处理。

文献报道其发生率为1.1%~5%，引起颅内出血的发生率为0.8%~1.1%。多在术后短时间内发生，也可能在术后1个月内发生。目前还没有明确、有效的预防方法。易发的危险因素包括高龄、狭窄程度重、多发狭窄、侧支循环差、脑储备功能降低等。术后严格控制血压，一般推荐术后血压降低到术前平均血压水平的70%~80%或维持在90／60mmHg以上水平（患者无缺血症状）。对于高危患者可静脉给予依达拉奉治疗。此外，还应在术后即刻行头颅CT检查，尽早发现颅内出血或脑水肿，以便尽早处理。有条件者也可做TCD监测，辅助进行临床治疗。一旦有颅内出血发生，则应停止一切抗栓治疗、中和肝素、密切注意病情变化、采取相应措施（如去骨瓣减压等治疗）。

在手术过程中出现血栓形成，首先在没有出血的前提下，可以做动脉内溶栓或机械取栓治疗。同时检查是否有抗血小板聚集药物的抵抗，及时调整药物。

一般发生在球囊扩张时和（或）支架置入后，表现为心动过缓甚至骤停，以及低血压。发生率为20%~30%。常为一过性且不需治疗，极少发生严重不良后果。术前心率低于60次／分者或术中出现心动过缓者，可静脉给予阿托品0.5~1mg。血压若下降不超过20mmHg者，可以暂不处理。持续低于90／60mmHg者，可用静脉点滴多巴胺维持血压。

术中颈内动脉血管痉挛发生率在10%左右，常由于保护装置或导丝刺激所致，通常无需治疗，解除刺激后可自行缓解。

术后半年造影证实直径狭窄率又超过50%，或直径狭窄率比术后即刻狭窄率增加20%以上，即认为是再狭窄。颈动脉支架成形术后支架内再狭窄的发生率为3%~13%，通常是由于内膜过度增生所致，少数患者是由于斑块进一步增长所致。一旦发生再狭窄，则要根据再狭窄率的程度和患者有无症状再来决定是否进行干预，处理原则可以按照颈动脉狭窄支架成形术的适应证处理。

CAS虽然有着与CEA相当的安全性与有效性，但由于手术方式与过程不同，具体出现的问题也有着明显不同。近十年来，多项多中心、随机对照试验，特别是颈动脉内膜剥脱术的支架试验（CREST）以及单中心CAS治疗的研究表明，尽管CAS和CEA在围术期和长期随访的终点事件发生率没有显著差异。但深入分析发现，在CAS围术期内的不良事件中，死亡率（0.2%~0.7%）与CEA（0.2%~0.3%）之间无显著性差异；心肌梗死及卒中率有着各自的特点，CAS心肌梗死发生率（0.3%~1.1%）显著低于CEA（0.4%~2.3%），而CAS的卒中发生率（0.6%~4.1%）显著高于CEA（0.4%~2.3%），特别是症状性狭窄的患者CAS比CEA患者的卒中发生率更高。与CREST同时发表的欧洲国际颈动脉支架研究（ICSS）研究发现，经MRI（DWI）随访研究证实，CAS术后缺血性病变的发生率比CEA组明显增加，分别为50%和17%。影像上发现的新发梗死，与术中微栓子脱落有关，大多是无症状性梗死，但这些微栓子是否会影响患者的认知能力衰退，还需要我们密切关注。CAS的术中栓塞事件比CEA高的原因可能与CAS手术方式有关。支架成形治疗的手术过程为股动脉穿刺及动脉鞘的置入，经动脉鞘将导引导管置入颈总动脉，栓子保护装置的置入，球囊预扩张狭窄病变，支架置入，球囊后扩张残余狭窄，撤出保护装置及撤出股动脉鞘并闭合穿刺点。其中，导引导管置入，保护装置的置入，球囊预扩张狭窄病变和支架置入这几个过程是最容易引起栓子脱落的过程，应予以高度重视。

这是CAS手术决定性的一步，不能将导引导管安全、稳定地置入颈总动脉，手术将无法进行。这一操作步骤是在没有任何保护的情况下进行。在放置过程中，应对主动脉弓分型及其管壁斑块的形态和分布情况、颈总动脉的迂曲程度以及血管的变异情况等有充分的了解，据此来设计和实施手术。

单中心133例CAS手术的研究表明，在手术不良结局的患者中，年龄＞80岁的风险显著增加。这与这些患者主动脉弓延长（三型弓）、主动脉弓管壁钙化、大血管开口狭窄和颈总动脉迂曲等解剖高危因素的发生率都较＜80岁的患者高有关。这一特点是CAS固有的，CEA手术没有这样的年龄效应。这些解剖上的高危因素均与导引导管放置的安全性有关，也说明了这一环节对手术安全的重要性。

EPD的使用对于CAS治疗具有里程碑意义。尽管使用早期对其必要性存在争论，但众多临床试验证实EPD的使用明显提高了手术的安全性。但使用保护装置还不能完全回避栓塞事件的发生，这可能与如何根据病变及血管形态特点，合理选择不同类型EPD，以及使用技巧有关。目前常用的EPD有两类：一类是近端保护装置，一类是远端保护装置。前一类EPD是用导引导管装置头端的阻塞球囊，在手术开始时首先阻塞颈外和颈总动脉，在没有任何介入器材接触病变时即可开始保护，达到全程保护；适用于病变狭窄程度高、病变长、颈内动脉迂曲等情况；但此类EPD最主要的不足是手术过程中阻断血流，操作技术比较复杂，有少数患者无法耐受由于完全阻断血流而无法手术。后一类EPD是一种伞形保护装置，首先要送过病变并释放后，才能开始保护；最大的优点是在使用过程中不阻断血流，便于操作；但在术中最大的问题是如何安全送过病变，以及如何与病变远端颈内动脉的直径相匹配；如果处理不好，也可直接导致栓子脱落，降低保护作用。EPD应用实例见图9-1。

颈动脉支架为自膨式支架，球囊扩张式支架不适用于颈动脉狭窄的治疗。按自膨式支架的结构不同，可分为两种，一种是开环支架，一种是闭环支架。前一种的突出优点是对血管的顺应性强，适于放置在血管迂曲或病变成角处，但释放后内面不光滑，可能会对球囊后扩张或EPD的回收造成困难。后一种适用于覆盖不稳定斑块，释放后支架内面光滑，可方便后续操作，如进一步处理串联的颅内狭窄、EPD的回收以及后扩张等。

当然，手术过程中还有许多细节需要注意，比如患者年龄、靶病变的特点（引起狭窄的病变与颈内外动脉分叉点的距离、易损斑块、钙化程度和溃疡形成等）、是否是双侧狭窄或一侧狭窄对侧闭塞、“路径图”的使用、最佳工作位的投照角度，以及球囊型号的选择等。大部分问题只要给予高度关注，都是可以解决的。我们有理由相信，随着术者的经验不断丰富、介入器材不断发展，CAS手术的安全性会不断提高。

颅内动脉粥样硬化性狭窄是缺血性卒中的重要病因，是引发缺血性卒中的独立危险因素。流行病学调查发现，40岁以上无症状人群患病率为6.9%。颅内动脉粥样硬化性狭窄发病率在白种人中为5%~10%，而亚洲人则高达33%~51%，甚至更高。因此，颅内动脉粥样硬化性狭窄发病率存在种族差异，在亚洲人、黑种人和西班牙裔人群中高发。颅内动脉粥样硬化性狭窄的药物治疗是抗栓和控制危险因素。WASID研究结果表明，阿司匹林与华法林治疗症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的疗效是等效的，而安全性优于华法林。尽管给予阿司匹林治疗，1年和2年随访发现仍有15%~20%的患者再发卒中。还有研究发现，症状性和无症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄的患者在1年随访后，相应供血区卒中率分别为12%和3.5%，表明症状性患者再发卒中的可能性明显高于无症状性患者。由于症状性颅内动脉粥样硬化性狭窄患者接受的传统药物治疗效果不尽如人意，因此，促使人们寻找更为有效的预防方法。近十余年来，随着治疗数量的不断积累，颅内专用介入器材不断出现，从早期使用冠状动脉支架，到颅内专用支架（球囊扩张式支架及自膨式支架），手术的技术水平不断提高，颅内动脉支架成形术逐渐被大家所重视并在临床逐步开展。

颅内动脉狭窄率的测量方法通用采用WASID法。狭窄率=［1-（狭窄处直径／正常血管直径）］×100%。“正常血管直径”的测量有3种选择：①选择位于狭窄近心端的直径最宽、不迂曲的血管；②如果近心端无法找到正常血管（如大脑中动脉起始段狭窄），则选择狭窄远心端直径最粗、不迂曲的、未发出分支前的血管；③如果前两种都无法满足，则选择与病变最近的上一级血管的末端血管。不建议选择对侧同级血管进行比较。颅内动脉狭窄率的确认必须是经脑血管造影证实，而非CTA或MRA所能确认。

①90天内发生过颅内动脉粥样硬化性狭窄供血区的TIA或非致残性缺血性卒中；②病变性质为动脉粥样硬化性，至少有一个动脉粥样硬化危险因素；③颅内动脉粥样硬化性狭窄的狭窄程度应≥70%（脑血管造影证实）；④药物治疗无效。

①无症状性狭窄；②病变性质为非动脉粥样硬化性病变；③卒中所致的严重残疾；④全身任何部位的出血或有出血倾向；⑤严重的肝、肾功能异常；⑥合并颅内肿瘤或动静脉畸形；⑦碘对比剂过敏；⑧靶血管直径＜2mm。

由于在颅内动脉支架成形术过程中，无法像颈动脉支架成形术一样使用栓子保护装置，因此人们会担心手术过程中栓子脱落造成远端栓塞事件。但由于颅内血管较细，斑块负荷小、斑块纤维成分较多等特点，症状性栓塞事件远较人们想象的少。有报道169例使用球囊扩张支架治疗颅内动脉狭窄的患者，13例出现围术期缺血性并发症，其中只有1例为远端栓塞事件。SAMPPRIS试验报道了224例Wingspan支架成形患者，21例发生围术期的缺血性卒中并发症，其中5例与栓塞事件有关。预防栓塞事件的主要方法就是避免操作过程中的失误或粗暴。对病变进行球囊预扩张时要缓慢加压，在全麻状态下扩张持续时间最长可达2分钟。冠状动脉支架研究证实，围术期给予强化降脂治疗，可以降低围术期栓塞事件的发生。因此，围术期建议给予40mg阿托伐他汀强化降脂。一旦出现栓塞事件，则可以采用溶栓、机械取栓或机械碎栓等方法，将栓子消除或变小，将损失降到最低。

基底动脉和大脑中动脉水平段，是穿支最为丰富的血管。颅内椎动脉也可发出穿支动脉，但较基底动脉少。有作者报道的169例球囊扩张式支架成形术中，13例发生围术期的缺血性并发症，其中5例为穿支事件，基底动脉和大脑中动脉水平段各2例，颅内椎动脉1例。SAMPPRIS试验报道了224例Wingspan支架成形患者，其中21例发生围术期的缺血性卒中并发症，与穿支事件有关的共17例，基底动脉、大脑中动脉水平段和颅内椎动脉分别有11例、5例和1例。相关基础研究已经证实，支架的金属丝不会对穿支血管的血流起到阻碍作用，其主要由斑块的过度加压所致。降低颅内动脉粥样硬化性狭窄的支架成形术治疗围术期并发症发生率，穿支卒中的发生是关键问题。

预测术中穿支卒中有以下几种方法。首先，MRI检查发现基底节区或脑干有腔隙性梗死，且邻近责任病变。其次，基底动脉的穿支发自后壁，大脑中动脉的穿支发自上壁。如有上述情况，在支架成形时，建议采用亚次全支架成形，即选择自膨式支架为好，选择的球囊直径应是病变两端最细血管直径的60%~79%，宁小勿大。技术成功标准定义为＜50%。笔者采用此种方法，近2年来，53例基底动脉支架成形术的穿支卒中并发症率为0，大大降低了穿支事件的发生率。

此种情况绝大部分与抗血小板聚集药物的使用有关。使用单一抗血小板药物，支架内血栓形成的发生率为25%，而双联抗血小板药物为2.5%。此外，还与狭窄病变性质有关，炎性病变的发生率为30%，而动脉粥样硬化性斑块为1.8%。从预防角度来说，术前可以做血栓弹力图等检查，以了解不同药物的抗血小板聚集能力。对怀疑有抗血小板药物抵抗患者，可加用其他类抗血小板药物如西洛他唑。术中或术后如果出现急性或亚急性血栓形成，可进行溶栓治疗，也可使用血小板糖蛋白Ⅱb／Ⅲa受体的可逆性拮抗剂，如替罗非班。

过度灌注综合征的诊断标准为：①术侧发生头痛；②TCD检查显示平均血流速度比术前增加100%以上；③血压急剧升高，收缩压≥200mmHg，舒张压≥100mmHg；④局限性癫痫发作或神经功能缺损，头颅CT显示脑水肿和（或）颅内出血。过度灌注综合征主要表现为术后头痛、脑水肿、癫痫发作，严重者可发生灾难性的颅内（包括脑实质和蛛网膜下腔）出血。可发生在术后几小时至数周。术后过度灌注综合征导致出血的发生率为1.2%~4.4%，也可能更高。

发生过度灌注综合征的危险因素包括狭窄血管供血区缺乏侧支代偿、合并高血压及过度使用抗凝抗血小板治疗。对疑为过度灌注综合征的患者，立即控制血压在较低水平，给予20%甘露醇125~250ml快速静脉滴注，并行头颅CT检查除外颅内出血。视情况给予地塞米松10~20mg或呋塞米20mg静脉注射等。然而，过度灌注综合征的治疗重点在于预防和及时发现、及时处理。术后应严格控制血压，血压控制在120~140／70~90mmHg以下，或较术前平均血压水平降低20%以上。术后可用TCD监测支架侧血管的血流速度，如果明显增高，应及时采取预防措施。术前头颅灌注检查有助于识别过度灌注综合征危险人群。术前脑血流量降低的患者是术后过度灌注综合征引发出血的预测因素，对于这类人群，术后血压控制目标值应该更低。一旦术后发生出血，应立即用鱼精蛋白中和体内残余肝素，停用所有抗血小板药物。

颅内出血包括蛛网膜下腔出血和脑实质出血。颅内动脉支架成形术后颅内出血不单单是过度灌注综合征引起的远端血管床灌注压突破，还可能与手术操作有关，如微导丝穿通血管、穿支撕裂和血管破裂等原因所致。有文献还提出同一部位放置2个球囊扩张式支架比放置单一支架出血率高（50% vs 1.8%），以及术中使用高剂量（3000IU团注+800IU／h）肝素比低剂量（2000IU团注+500IU／h）的出血率高（7.4% vs 1.0%）。

为避免微导丝穿通血管，在通过病变、送达远端时，要根据血管的不同走行，随时变换投照角度，结合路径图（2D和3D结合）的引导安全送达。切不可凭经验，忽略任何一个细节和潜在的危险。在沿微导丝输送球囊或支架系统，经过迂曲路径时，要根据输送系统经过不同弯曲部位，适时、适度地收放微导丝，避免微导丝过度移位和突然“前窜”而穿通血管。病变位于迂曲的血管时，过硬的微导丝和球囊、支架输送系统经过时，会改变血管的自然解剖位置，使血管产生明显的移位，导致穿支血管的断裂。因此，在处理迂曲血管部位病变时，要根据具体血管解剖特点，合理选择微导丝、支架等。由于颅内血管壁的特殊结构和病理生理特点，预扩张球囊的直径不应超过正常血管的直径，扩张时应缓慢加压，以使血管有一个适应过程，避免血管破裂。

根据外周和冠脉支架植入后的研究可知，支架植入后数日内在支架表面形成早期血栓，并将成为随后而来的细胞增殖和内膜增生的附着区域。进而形成富含血小板的厚层附壁血栓。炎性细胞覆盖血管内腔表面，并向血栓内迁移，最后平滑肌细胞向新生内膜迁移并在其内增殖。在整个过程中，支架引起内膜增生的范围和增生程度均与早期炎性细胞聚集程度直接相关。

支架内再狭窄的定义为术后血管造影复查（一般为半年）发现，管腔内的狭窄率＞50%，或比术后即刻残余狭窄率减少20%。其发生率为24.5%~32.4%，症状性再狭窄率为6.4%。再狭窄的卒中率（21.1%）较无再狭窄者高（8.5%），支架内再狭窄是术后卒中复发的独立危险因素。其确诊方式应以脑血管造影为准，MRA、CTA作为评价手段还有待进一步研究。SSYLVIA研究表明，再狭窄与术后残余狭窄率高、血管直径偏小、患有糖尿病等因素有关。而有的研究并未发现再狭窄与糖尿病有关。目前，再狭窄的真正原因还不清楚，缺乏有效的预防手段。从形成过程看，炎性反应起到了重要作用，强化降脂可能有助于减少再狭窄。如果再狭窄发生，具体处理方法要按现行的适应证标准做出决定。有症状的再狭窄可以再次进行支架成形术治疗，无症状性再狭窄可以观察。

早期单中心、小样本的病例研究结果显示，此项技术成功率高，并发症率相对较低，有效降低了卒中复发率，成为可供选择的治疗方法之一。有学者报道了100例症状性颅内动脉严重狭窄（≥70%），接受Wingspan支架治疗后的结果，技术成功率99%，30天内任何卒中及死亡率是5%，支架植入后1年的卒中及死亡的发生率为7.3%。与WASID试验的结果进行类比后发现，在有经验的中心，颅内动脉粥样硬化性狭窄高危人群进行Wingspan支架成形术治疗，预防卒中复发的疗效好于单用抗栓治疗的结果。然而，2011年发表的美国前瞻性、多中心、随机对照试验-SAMMPRIS结果，令人对支架成形术治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的安全性和疗效产生了怀疑。由于支架成形组高达14.7%的围术期卒中和死亡率，明显高于积极药物治疗组（5.8%），在收集到了预期入组病例59%时提前终止了。其结论是：围术期及随访期内，颅内动脉粥样硬化性狭窄的高危患者从积极的药物治疗中的获益优于Wingspan支架成形术治疗。这一结果令人们对颅内动脉支架成形术的价值产生了质疑，使更多的临床医生在治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄时更偏重于选择药物治疗，而非介入治疗。但经过一些研究者对其结果进行分析后发现，其试验也有值得商榷的地方。一个是手术时机的选择是否与药物治疗相同，另一个是术者的手术经验是否足够，单一的介入器材是否适合所有患者。因此，如何评价支架成形术的意义与价值，还需要进一步探讨；手术安全性相关的诸多问题也还需要提高与改进。正如试验者所说的那样，尽管试验结果没能证明支架成形术的疗效优于积极的药物治疗，但支架成形术仍然是一种有价值的治疗手段，特别是对药物治疗无效或进展性卒中患者，是一种重要的、行之有效的治疗方法。

颅内动脉狭窄支架成形术的介入器材应根据颅内血管的特点来选择。目前，国内有两种颅内专用支架，一种是由316L不锈钢材料制成的球囊扩张式支架（Apllo支架），具有柔顺性好、命名压低（6atm）的特点，较先前使用的冠状动脉支架相比更适合颅内使用。另一种是由镍钛合金制成的自膨式支架系统（Wingspan支架），其结构为开环式设计；具有通过能力强（与球囊扩张式支架相比），对成角病变、病变两端直径差别较大以及迂曲血管的适应能力强，植入人体后还可以进行3.0T场强以下MRI检查的特点；这些特点优于球囊扩张式支架。尽管有了这两种支架的使用，绝大部分手术可以完成，但还是不能完全满足所有病变的需求，还需要进一步研发新型支架。

颅内动脉支架选择的基本要求：①支架长度要比靶病变长度长；②球囊扩张式支架的直径不能大于病变邻近最细血管直径；③自膨式支架直径要比病变邻近最粗血管直径大1mm；④支架置入后尽可能不改变血管的自然走行。尽管有了这两种支架的使用，但由于其设计上的限度，还是不能完全满足所有病变的需求，有些病变还需要选择其他支架。比如用于颅内动脉瘤栓塞的辅助支架-Enterprise支架（闭环式、自膨式支架）。由于这种支架的输送系统是1根微导管，具有通过迂曲血管的能力强、操作简单等特点，所以当遇到如下3种情况时，可备选Enterprise支架：①介入路径过于迂曲，预计颅内专用支架输送系统无法送达病变部位；②病变远端的空间不足，如大脑后动脉P1段较细、狭窄或闭塞，甚至双侧为胚胎大脑后动脉；③某些特殊病变，如夹层以及需要多次扩张，尤其是支架植入后扩张时。但此种支架不属于治疗颅内动脉粥样硬化性狭窄的专用颅内支架，因此，使用前要与患者及其家属签署知情同意书。支架的选择是针对制定个体化手术方案设计而言，最终的选择还要根据术者的临床经验、反复权衡利弊后做出决定，见图9-2。

微导丝之于手术的作用就像铁轨之于火车，没有微导丝就没有手术。术中应会熟练运用微导管、微导丝协助操作技术，根据不同径路与病变选择不同性能的微导丝，合理放置微导丝（尤其是微导丝头端的放置位置）和正确处理在球囊、支架输送过程中的微导丝操作等。这些技术对手术的成功及安全都至关重要，任何忽视其重要性的想法都是危险的，都可能带来无法挽回的后果。

从现有的文献来看，残余狭窄率在20%~50%都是可接受的。颅内动脉狭窄支架成形术治疗的目的是减轻血管狭窄程度，增加血流量。而脑血流量与血管管腔半径成指数关系，即较小的管腔改变能够带来较大血流量改变。实际操作中不必追求影像学上的完美结果，否则极易使薄弱的颅内动脉破裂，或病变邻近部位的穿支血管闭塞，造成严重的后果。尤其是如何避免穿支卒中并发症的发生，是颅内动脉支架成形术的关键问题。为了避免穿支卒中（这是在SAMPRIS试验中发生率最高的缺血性卒中并发症）的发生，通常再用亚次全支架成形，即残余狭窄率控制在30%~50%。这是为了避免由于球囊扩张或支架植入后，斑块受到“过度”的挤压，发生“雪犁效应”而阻塞穿支开口。

近年来，随着介入材料和技术的发展，对急性缺血性卒中采用血管内治疗可显著提高闭塞血管再通率、延长治疗时间窗，显示了良好的应用前景。血管内治疗包括动脉溶栓、机械取栓和急诊血管成形术。动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物用量，降低颅内及全身出血风险，但该方法耗费时间长，有些栓子药物难以溶解。机械取栓和急诊血管成形技术出现相对较晚，其优点包括避免或减少溶栓药物的使用，对于大血管闭塞及心源性栓塞性卒中具有更高的血管再通率，成为急性缺血性卒中的重要治疗手段。

目前，由于急性缺血性卒中的血管内治疗开展时间较短，因此，还缺乏统一的适应证和禁忌证。除治疗时间窗较静脉溶栓适度放宽外，还基本遵循美国神经疾病与卒中研究所有关rt-PA静脉溶栓治疗试验的纳入和排除标准，同时参考美国介入与治疗神经放射学会和美国介入放射学会技术评价委员会共同制定的动脉内溶栓治疗急性缺血性卒中的研究标准。

①年龄18~85岁；②治疗时间窗：前循环动脉溶栓在发病后6小时内，机械取栓及血管内成形术在发病后8小时内；后循环可延长至发病后24小时内，进展性卒中的机械取栓或支架成形术，可在神经影像学指导下，酌情延长治疗时间；③NIHSS评分在8~25分，后循环进展性卒中可不受此限；NIHSS评分≥9分的患者，80%可能是近端血管闭塞，其敏感性为75%、特异性为74%；NIHSS评分＜9分的患者中32%的患者有可能近端血管闭塞；④影像学评估：CT排除颅内出血；前循环脑实质低密度改变或脑沟消失范围小于1／3大脑中动脉供血区域，或后循环低密度范围未超过整个脑干及单侧小脑半球1／3；多模态影像证实大血管（责任血管）闭塞及存在缺血半暗带；⑤静脉溶栓无效患者或某些不宜静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者；⑥患者或患者家属理解并签署知情同意书。

①药物无法控制的顽固性高血压（收缩压持续≥180mmHg，或舒张压持续≥110mmHg）；②已知造影剂过敏；③血糖＜2.8mmol／L或＞22.0mmol／L；④急性出血体质，包括患有凝血因子缺陷病、国际标准化比值（INR）＞1.7或血小板计数＜100×10 ⁹／L；⑤3 周内有颅内出血史，既往发现脑动静脉畸形或动脉瘤未行介入或手术治疗；⑥1周内有不可压迫部位的动脉穿刺史，2周内有过大手术或严重创伤史，3周内胃肠道或尿道出血史，1个月内有手术史、实质性脏器活检、活动性出血，3个月内存在增加出血风险的疾病、溃疡性胃肠道疾病等；⑦疑脓毒性栓子或细菌性心内膜炎；⑧生存预期寿命＜90天；⑨严重肾功能异常。

脑血管内治疗再灌注分级（TICI）是参考冠状动脉再灌注分级（TIMI）而制定的，用以标准化地评价血管内治疗血流恢复情况。有效再通通常是指经过治疗，原来闭塞血管恢复到≥2b级的再灌注血流。目前TICI再灌注分级标准被广泛应用于评价溶栓后血管再通和再灌注情况，见表9-7。

前循环动脉溶栓的循证医学证据主要来自两个随机对照试验。PROACTⅠ是一项随机、双盲、安慰剂对照多中心的Ⅱ期临床试验，试验目的是验证大脑中动脉M ₁和M ₂段闭塞的卒中患者6小时内动脉内应用重组尿激酶原的有效性及安全性。共纳入40例患者，26例被随机分到实验组接受静脉肝素和动脉内6mg重组尿激酶原联合治疗，14例被随机分到对照组仅接受静脉肝素治疗。两组患者从发病到接受治疗的平均时间为5.5小时。两组再通率分别为57%和14%，实验组90天神经功能恢复良好患者的比例大于对照组10%，但差异无统计学意义。实验组24小时内颅内出血率是对照组的3倍，但是出血所致的神经功能恶化两组间并无差异。两组出血率均与肝素使用剂量相关。PROACTⅡ是一项随机对照、多中心Ⅲ期临床试验，共纳入180例发病6小时以内的大脑中动脉闭塞患者，进一步验证动脉溶栓的有效性。动脉内使用重组尿激酶原的剂量为9mg。该试验把90天的神经功能恢复作为主要结果事件。结果显示，两组mRS评分≤2分患者的比例为40%和25%。实验组血管再通率为66%，对照组为18%；两组24小时颅内出血率分别为10%和2%；两组90天死亡率无差异。该试验是首次证实大脑中动脉闭塞6小时内动脉溶栓疗效的随机对照研究。与PROACTⅠ比较提示，高剂量的溶栓药物与高再通率相关。MELT试验比较了发病6小时内药物和动脉内尿激酶治疗，因为日本批准缺血性卒中3小时内可以静脉rt-PA治疗而过早停止。试验停止时，主要终点（mRS评分0~2分），尿激酶组明显优于对照组，但未达到统计学意义（49.1% vs 36.8%， P=0.35）；次要终点（mRS评分0~1分），尿激酶组为42.1%，对照组为22.8%（ P=0.045）；尿激酶治疗组9%出现症状性颅内出血；无论是疗效还是症状性颅内出血转化率，均与PROACTⅡ试验的结果一致。荟萃分析（结合PROACTⅡ）表明“累积的证据有利于动脉内溶栓”。Ringleb等认为，单纯根据时间确定缺血性卒中患者的治疗窗过于武断，应根据病变部位、侧支循环、发病时间，同时结合神经影像检查结果，特别是MRI上缺血半暗带的情况来决定是否适合溶栓治疗。应该遵循“个体化”原则，而不应机械地遵守治疗时间窗。

后循环动脉溶栓治疗的疗效还没有确切的循证医学依据，从不同研究报道来看，治疗时间窗差异很大，总体上比颈内动脉系统脑梗死的治疗时间窗相对延长。一方面是因为脑干对缺血的耐受性较强，另一方面是由于后循环闭塞的预后极差，总体病死率为70%~80%。因此，后循环的血管内开通治疗应参照脑组织（尤其是脑干）的病理生理改变来进行治疗决策。Sliwka等对36例急性椎-基底动脉闭塞患者动脉溶栓疗效的影响因素进行了研究，认为患者的存活与治疗时间（＞6小时或＜6小时）无关。Cross等对20例经血管造影证实的基底动脉血栓形成患者进行动脉内尿激酶溶栓治疗，7例在发病后10小时内接受治疗，13例在发病后10小时后接受治疗（最长79小时）。结果表明，50%的患者血管再通，其中60%存活，30%预后良好。由于后循环的总体病死率可高达70%~80%，因而治疗时间窗要长于前循环，也应采取更积极的态度对待后循环急性缺血性卒中。然而，是否采取动脉溶栓的关键应取决于患者的临床状况。此方法给人们最大的启示是：由于动脉溶栓通过微导管在血栓附近或穿过血栓直接给予溶栓药物，提高局部药物浓度，减少药物总的用量，使开通率比单纯静脉溶栓明显提高，治疗时间窗进一步扩大，风险没有比静脉溶栓增加。从而，为确立动脉溶栓这一治疗急性缺血性卒中的方法奠定了基础。

目前认为，在近端动脉闭塞时动脉溶栓比静脉溶栓更有效，支持的证据主要来自Mattle等的队列研究。该研究比较了两个卒中单元的结果，每个单元分别用重组组织型纤溶酶原激活物（rt-PA）静脉溶栓或动脉内尿激酶治疗。53%（29／55）的动脉溶栓和23%（13／57）的静脉溶栓获得良好预后（mRS评分0~2分， P=0.001）。在Sen等进行的一项小样本的可行性研究中，发病3小时内的脑卒中患者经CTA扫描确诊近端动脉闭塞的，连续随机给予标准剂量的静脉rt-PA治疗（0.9mg／kg）与动脉内rt-PA治疗（最高22mg，给药时间超过2小时）。静脉和动脉组的NIHSS评分中位数分别为17分和16分，平均年龄分别为71岁和66岁，平均开始溶栓时间分别为95分钟和120分钟（ P=0.4）。静脉组1例症状性颅内出血，动脉组1例无症状性颅内出血。动脉组全部获得血管再通，而静脉组无再通（ P=0.03）。4例静脉组患者中3例神经功能改善（NIHSS评分在90天时减少4分），动脉组3例患者中有2例改善。动脉溶栓还可用于静脉溶栓无效的患者，详见动静脉联合溶栓；也可用于重症脑卒中不适合静脉溶栓的患者，如近期有大手术或严重创伤的患者，但尚无大量的临床试验证据。

理想的溶栓药应具备以下特点：①对血栓选择性高；②血浆半衰期短、作用迅速；③快速清除，不产生持续性毒性代谢产物；④无免疫反应性；⑤引起颅内出血并发症的作用轻微。目前报道的几种溶栓药物包括rt-PA、重组前尿激酶原（r-proUK）、尿激酶（UK）等。国内外目前常用的主要是UK、rt-PA。UK为非纤维蛋白选择性药物，半衰期为14分钟，其来源丰富，价格便宜，在我国九五攻关计划急性脑梗死早期治疗临床对照研究证实UK是安全有效的。rt-PA为纤维蛋白选择性药物，半衰期为3.6~4.6分钟，价格较贵，且FDA尚未批准rt-PA用于动脉溶栓。

PROACT试验表明，大脑中动脉主干闭塞6小时内进行r-proUK动脉内溶栓治疗的疗效确切，安全性好。SYNTHESIS研究中rt-PA的剂量为0.9mg／kg，最大剂量90mg，大多数来自欧美的研究普遍认同这一剂量；而来自日本的研究中，rt-PA的剂量为0.6mg／kg。目前我国尚无动脉溶栓的rt-PA最佳剂量的研究报道。

静脉溶栓的优势是简单易行，给药迅速，减少时间延迟；动脉溶栓的优势是在病变局部可到达更高的血药浓度，能直接发现闭塞的血管，评价侧支循环情况，提高闭塞血管的再通率，从而提高治疗效果。因此在临床上可以将两种方式结合应用，一方面不延长溶栓治疗的时间窗，另一方面可以提高闭塞血管的再通率，改善最终的治疗效果。现有动静脉联合溶栓治疗急性缺血性卒中的研究中，EMS及IMS研究最为重要。

1995—1996年，Emergency Management of Stroke Bridging（EMS）试验是一项小型的动静脉联合治疗与安慰剂加动脉溶栓治疗的随机对照研究。将发病3小时内的患者随机分成两组，动静脉联合组（联合组）和单纯动脉溶栓组（动脉组）。联合组的患者首先接受静脉内rt-PA（0.6mg／kg，最大剂量为60mg），静脉溶栓结束后即行脑血管造影，若发现与临床症状相一致的血栓，则将微导管放置于血栓内给予rt-PA溶栓。结果显示动静脉联合溶栓治疗是安全可行的，安全性方面与动脉组无明显差别。此研究未能证明动静脉联合溶栓能够为患者带来比单纯动脉溶栓有更多的好处。

由于动静脉联合溶栓的可行性和可能的有效性引出了Interventional Management of Stroke（IMS）研究的跟进。IMS研究纳入80例初始NIHSS评分≥10分、脑卒中3小时内的患者，接受静脉rt-PA治疗（0.6mg／kg，最大剂量60mg，超过30分钟），如果仍有持久性闭塞，动脉内增加rt-PA治疗（22mg）。基线NIHSS得分中位数18分、症状性颅内出血（SICH）发生率6.3%，类似于静脉应用rt-PA治疗的患者（6.6%）（NINDS研究）。3个月的死亡率（16%）类似于安慰剂组（24%）和NINDS研究（21%）。56%的病例实现再灌注（TICI分级2~3级表示良好的灌注），43%的病例有良好的临床结果（mRS评分0~2分）。随后IMSⅡ期研究又纳入81例患者，联合静脉／动脉内rt-PA治疗，必要时并应用EKOS微导管联合动脉内超声辅助溶栓。研究结果显示，SICH率（9.9%）和死亡率（16%）与NINDS试验没有显著差别（6.6%）。61%的患者再灌注良好（TICI分级2~3级），46%的患者临床结果良好（mRS评分0~2分）。IMSⅡ研究比NINDS安慰剂治疗3个月时有显著更好的结果。第三阶段的IMSⅢ期临床试验计划纳入900例卒中、发病时间3小时、NIHSS评分≥10分、接受治疗的患者，最近无效而停止。目前该研究结果显示：联合治疗与标准静脉注射rt-PA相比，安全性无显著差异，出血率和死亡率也无显著差异；NIHSS评分评定的卒中严重程度（评分8~19分为中度卒中，20分以上为重度卒中），两治疗组间的绝对差值为1.5%（95%CI：6.1%~9.1%），并没有得到联合溶栓的疗效更佳，功能转归更好。Shaltoni等评估了联合方法：使用全剂量rt-PA治疗（0.9mg／kg），继而动脉内溶栓（rt-PA、瑞替普酶或尿激酶），如果60分钟静脉输注rt-PA治疗后他们有持续存在神经功能缺损或经颅多普勒超声证实的再血栓或顽固血栓，对这些患者常规给予动脉内治疗。SICH率为5.8%（4／69）、死亡率为17.4%（12／69），72.5%的部分或全部再灌注（TICI分级2~3级），55%的结局良好（出院或继续院内康复治疗）。另一项多中心研究FAST（动脉溶栓联合静脉阿昔单抗治疗急性椎-基底动脉系统缺血性卒中）与单纯动脉溶栓组相比，FAST组再通率（TIMI分级3级）达到45%，良好临床结果发生率（34%）明显增高，而死亡率（38%）及无症状性颅内出血的发生率大幅度降低，SICH发生率无差别。对于IMS等以上研究汇总分析发现，动静脉联合溶栓从症状发作到动脉内操作完成的时间越短，良好的临床结局（mRS评分0~2分）概率越高。

随着介入器材的不断发展，人们不断地探索、开发不同的介入方法和器材，以期更加快速开通血管。早期有应用超声、激光、血管内抓捕器和保护装置等方法开通血管，并开发了专门用于机械取栓的装置。经过数年的不懈努力，人们的目光逐步集中在几种专门用于机械取栓的装置，即美国FDA先后批准的Merci取栓装置（2004年）、Penumbra装置（2008年）以及几种支架，如Solitaire FR（2012年）和Trevo取栓支架（又称可回收支架）（2012年）等，用于急性缺血性卒中的机械取栓治疗。机械取栓装置的问世为急性缺血性卒中提供了一种全新的治疗手段。尽管机械取栓会带来如血管夹层、血管痉挛、血管穿孔、颅内出血、远端的小血管或者其他血管区域的血栓栓塞事件发生等一些伴发问题或并发症。但机械取栓治疗急性缺血性卒中仍显示了以下优点：①可减少甚至不用溶栓药物，从而降低颅内及其他部位潜在的出血风险；②在多模态神经影像指导下，治疗时间窗可能进一步延长；③使血栓破裂，增加药物接触面积，加速溶栓；④直接清除血栓，加速血管再通。不足和风险是：①将机械装置置于病变部位有一定的技术难度，需经专门训练，还可能延误开通时间，影响治疗效果；②潜在的血管损伤风险（血管痉挛、血管夹层、穿孔甚至破裂）；③血栓移出血管的过程中，可能会造成血栓碎裂，阻塞远端血管或发生新的梗死。与患者的获益相比，这些风险是可以接受的，特别是使用了可回收支架以后，并发症率特别是颅内出血已经明显降低。

Merci装置于2004年获得美国FDA批准用于临床，是最早的取栓专用装置，见图9-3。包括取栓器、球囊导引导管和微导管。该取栓装置头端用记忆镍钛合金丝做成一个锥形的螺旋环状（类似于红酒启瓶器状），以利抓捕血栓。需通过微导管送达血栓远端，回撤微导管后，该装置逐步释放并恢复到预先设计的螺旋环状，将血栓捕获到取栓器内后再撤出。血栓清除过程中通常与球囊导引导管联合使用，在取栓器捕获到血栓后，导引导管头端的球囊充气，暂时阻断血流后，再将血栓完全移出血管，以免血栓在拉动过程中碎裂，造成远端分支阻塞或形成新的梗死。到目前为止已经研制了3代装置，第一代为X系列，第二代为L系列，第三代为V系列。各代装置均在取栓器的结构上进行了改进。Merci取栓器的再通率为48%~54%，再辅以动脉溶栓再通率可达69%，高于早期动脉溶栓的开通能力。与器械操作相关的并发症为4.5%~7.1%，症状性颅内出血为7.8%~9%。随着与近几年新开发的几种取栓装置比较研究发现，Merci取栓器开通血管的过程平均用时115分钟，且再通率相对于其他装置要低，血管穿孔等并发症率高，有逐渐被淘汰的趋势。

Penumbra装置是2008年美国FDA批准用于临床的一种血栓抽吸装置。此系统包括两部分：一部分是吸栓装置，包括4种不同直径的抽吸微导管和头端呈梭形膨大的分离器，见图9-4，不同直径的抽吸导管是为了适用于靶血管的直径，分离器可以破碎血栓以便抽吸。另一部分是产生负压的抽吸泵，与抽吸微导管相连，进行血栓抽吸。血管的有效再通率为54%~93%，手术并发症率为12.8%，24小时内颅内出血发生率为0~28%（症状性颅内出血率为0~11.6%），90天死亡率为11%~33%。此装置血管再通率较Merci装置有所提高，开通血管的过程平均用时52分钟。但此装置的操作还显复杂，操作用时总体较长。

2012年获得美国FDA批准上市，也被称作第三代急性缺血性卒中取栓装置，见图9-5。其前身是Solitaire AB，为动脉瘤栓塞的辅助支架，并非取栓专用装置。两者在主要结构和材料上没有明显差别。Solitaire FR是一种“蛋卷样”折叠结构、柱状镍钛合金支架，规格包括直径4mm、长度15mm和20mm，以及直径6mm、长度20mm和30mm两种规格。当它置入血栓中后，将血栓挤压在支架与血管壁之间，并且嵌入到支架内，使血栓与支架成为一体，再一同从血管内取出。SWIFT试验是一项随机、前瞻性的非劣性试验研究，共纳入113例中重度卒中患者，用以比较Solitaire FR与Merci取栓装置的血管再通疗效。从文献报道中可以了解到，Solitaire FR的有效开通率可高达89%~96%，开通血管平均需要拉（1.7±0.9）次，取栓手术平均耗时118分钟，有报道可低至平均40分钟。手术并发症率为14%，6%的患者发生颅内出血，2%为症状性颅内出血；90天全因死亡率为17%~18.1%。Solitaire FR取栓装置比Merci装置具有明显优势。此装置也在我国使用，其良好的开通能力同样得到了临床医生的认可。

Trevo与Solitair FR同属第三代取栓支架，但结构不尽相同，见图9-6。2012发表的一项比较Trevo可回收支架与Merci取栓器的随机对照研究表明，Trevo能够使86%的病变达到有效开通，而Merci只有60%；90天良好临床结果在Trevo组是40%，Merci组为22%；Trevo组死亡率是33%，Merci组是24%。由此可以初步看出Trevo开通大血管闭塞的能力优于Merci取栓装置，安全性相当。

包括单纯球囊扩张术和支架成形术。国内外尚无大样本、多中心的随机对照研究证明急诊脑血管成形术的安全性、有效性。只是一些小样本、单中心、非随机对照研究结果，认为急性缺血性卒中患者可能会从血管成形术中受益。其手术方法及抗血小板药物治疗与择期支架成形术基本相同。围术期管理策略需结合急性缺血性卒中和支架成形术的特点和具体情况而定。基于这些经验，在以下情况可考虑行急诊血管成形术治疗：①卒中原因是由于血管重度狭窄导致，且血管造影证实严重狭窄；②药物溶栓或机械取栓后仍有重度狭窄或造影发现动脉夹层者，或机械取栓后TICI分级＜2级者；③血管近端的严重狭窄阻碍了导管到达责任病变的颅内血栓，为治疗远端病变者。

SYNTHESIS扩展试验（2008—2012年）是直接比较急性缺血性卒中患者在发病后4.5小时内血管内治疗是否优于静脉溶栓（rt-PA）的研究。试验共纳入包括非大动脉闭塞在内的各种原因急性缺血性卒中患者362例，按1∶1比例分配为动脉组和静脉组。在动脉组中，多数患者接受了微导管动脉溶栓，仅34%患者接受了机械再通装置治疗。结果显示，两组开始治疗的时间有差异（动脉组平均为3.75小时，静脉组平均为2.75小时），但90天mRS为0~1分的患者在动脉组为30.4%，静脉组为34.8%；7天死亡率在动脉组为8%，静脉组为6%；7天症状性颅内出血在动脉组为6%，静脉组为6%。试验结果证实，对于急性缺血性卒中患者，血管内治疗并不优于静脉rt-PA溶栓治疗。此试验的研究者未报道动脉组的早期再通情况。

MR RESCUE试验（2004—2011年）将前循环卒中8小时内的急性缺血性卒中患者随机分组，一组用Merci取栓器或Penumbra系统进行机械取栓（取栓组），另一组接受标准内科治疗（内科组）。所有患者治疗前均行多模式CT或MRI检查，随机分组根据患者是否有好的半暗带模式（梗死中心小，周围可挽救组织大）或非半暗带模式（梗死中心大，伴小的半暗带或不伴有半暗带）进行分层。接受静脉溶栓的患者如果治疗后血管成像显示靶血管持续闭塞，也可纳入该研究。此研究主要目的是基于半暗带模式选择的患者是否可以从晚期的血管内治疗中获益，次要目的是半暗带模式是否会对临床转归产生影响。研究结果显示，取栓组和标准内科治疗组在90天时的平均mRS均为3.9；有半暗带患者在取栓组的平均mRS为3.9，内科组也为3.9，无半暗带的患者取栓组的平均mRS为4.0，内科组也为4.4；未能显示取栓治疗优于标准内科治疗。本研究没有显示取栓（至少使用第一代取栓器时如此）治疗优于标准治疗的结论，也没有得出基于半暗带的治疗策略可以获得更好的血管内治疗效果的结论。但对本研究深入分析后发现，具有良好半暗带的患者，临床转归显著好于无半暗带模式的患者，因此半暗带模式是影响临床转归的良好标志。

总体来看，这些试验没能证明血管内治疗比静脉溶栓或标准的内科治疗具有更好的临床疗效，但从中可以得到一些有益的启发。首先，进一步证明了“时间就是脑”这一原则依然是取得良好临床疗效的最重要因素。最近的一项研究表明，大于3／4的延误是由于治疗过程前的效率低下，这一因素严重影响了血管内治疗预后。IMSⅢ试验发现在2小时内接受治疗者中，联合溶栓治疗似乎好于单纯静脉溶栓治疗；静脉治疗到动脉穿刺的时间在90分钟以内者似乎好于90分钟以上者。鉴于心肌梗死再灌注临床试验的数据表明，起病到治疗时间与rt-PA静脉溶栓疗效密切相关，治疗时间是非常重要的因素，未来的血管内介入治疗试验应尽可能减少血管内介入治疗的延误。而以上试验都没有对时间进行严格限定，这可能也是这些试验没有得出阳性结果的重要原因。第二，血管再通所使用的介入方法和器材对于快速开通闭塞血管也起到了非常关键的作用。这些试验使用的介入技术主要还是动脉溶栓，而使用的机械取栓装置的病例较少，且使用的取栓装置（Merci、Penumbra取栓装置）为早期的取栓装置，致使血管有效再通率较低。有研究表明，Merci、Penumbra、Solitair以及Trevo取栓装置通过补救措施，其有效开通率分别为68%、81.6%、89%和92%。再通的操作时间分别为1.6小时、未知、50.6分钟和47.8分钟。因此，目前认为后两种支架取栓装置性能较前两种更好。最后，根据MR RESCUE试验的发现，影像评估半暗带的有无，对于患者的筛选具有重要价值，对临床实践具有重大的实际意义。通过这些试验也使我们更加深刻地理解了“时间就是脑”和“病理生理就是脑”之间的辩证关系，两个概念的关系应该是以时间为首要因素，同时还要考虑脑组织的病理生理变化，将两者有机地结合起来，才能有针对性地做出个体化的、合理的诊疗决策。

2014年，对于血管内治疗来说，是一个新纪元的开始。年初相继发布了多项多中心随机临床试验，均证明了近端颅内动脉闭塞引起的急性缺血性卒中患者，血管内治疗优于静脉溶栓，迎来了急性缺血性卒中血管内治疗的春天。几项重要的研究结果介绍如下。

MR CLEAN，这项来自荷兰的多中心随机临床试验，共入组500例患者，目的是评估发病后6小时内的急性前循环近端动脉闭塞的患者，动脉内治疗（动脉内溶栓、机械取栓或者二者皆有，机械取栓包括取栓、碎栓或者应用可回收支架）加上标准治疗（包括使用rt-PA）是否较单纯标准治疗更有效（90天mRS≤2分）。随机分为两组，233例分到介入组，治疗手段为动脉内治疗加标准治疗，267例分到对照组。介入组共有195例患者接受动脉内治疗，使用可回收支架取栓者为190例，其他装置5例，动脉内溶栓1例。从症状发作到动脉穿刺的平均时间为260分钟，介入组有效再通率为75.4%。90天mRS分值介入组和对照组分别为3分和4分（OR=1.67，95%CI：1.21~2.30），mRS≤2 分的概率在介入组和对照组分别为32.6%和19.1%；90天严重不良事件（包括7天和30天死亡率）两组并没有明显差异。

ESCAPE试验是来自加拿大的随机对照研究，旨在评价对于急性缺血性卒中发病后12小时内，梗死灶较小、前循环颅内动脉近端闭塞且具有中等程度以上侧支循环的急性缺血性卒中患者是否可以从血管内治疗联合标准治疗中获益。试验纳入316例患者，随机分为接受标准治疗（内科组）和标准治疗加血管内治疗（介入组），该研究因效果十分显著而提前终止。这些患者中发病在4.5小时内者，只要符合静脉溶栓标准（约75%），均接受rt-PA静脉溶栓治疗；介入组患者中有86%使用了可回收支架取栓治疗，从症状发作到动脉穿刺的平均时间为241分钟，从CT至首次再灌注的平均时间为84分钟。介入组再通率为72.4%，患者恢复自理能力（90天mRS为0~2分）的比率为53.0%，显著高于内科组（29.3%）；同时介入组的死亡率较内科组显著降低，两组患者症状性颅内出血的发生率没有显著差异。此试验进一步阐释了在充分的影像评估的基础上选择合适的患者，运用血管内治疗先进手段，能够为更多的患者（治疗时间窗扩大至12小时）带来获益。

EXTEND-IA研究（2012—2014年），目的是研究通过多模态神经影像的评估筛选患者后，采用新型取栓支架（Solitaire FR）进行血管内治疗，是否可以使前循环近端大动脉闭塞的患者改善预后。预计入组100例，但该试验进行到70例（每组35例）时，由于患者明显获益而提前终止。试验将患者随机分成两组，一组是静脉溶栓加血管内治疗（介入组），全部使用Solitair FR；一组是单纯静脉溶栓（内科组）。两组所有患者如果在症状发作4.5小时内，可以接受rt-PA静脉溶栓的患者均接受了静脉溶栓。试验结果显示，24小时血管再通率在介入组为100%，内科组为37%；90天临床结局良好的患者在介入组为71%，而内科组为40%；死亡和颅内症状性出血无显著性差异。从症状发作到动脉穿刺的中位时间为210分钟，从神经影像到血管开通的中位时间为91分钟。试验再一次印证了在多模态神经影像指导下的快速取栓是安全有效的，能够为患者带来更大的获益。

总体来说，随机对照试验结果，提供了令人信服的证据。表明血管内取栓能够明显改善急性缺血性卒中患者的预后，突破了静脉溶栓的缺血性卒中患者的治疗时间窗。参考神经影像对缺血半暗带的评价结果，扩大治疗时间窗，进行更加“个体化”的治疗。这无疑是自1996年美国FDA批准rt-PA用于急性缺血性卒中治疗后的又一巨大突破。不难想象，也一定会由此而带来卒中诊疗体系的革命。整合、合理配置医疗资源，减少一切中间环节的时间拖延，建立起一个有效的、以患者为中心、及时、公平、安全、高效的诊疗体系，使每一位患者都能够得到这种有效的治疗。