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11.2 颅外至颅内动脉侧支循环
颈外动脉有八大分支，其中面动脉、上颌动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉和颞浅动脉的分支与颅内动脉分支间有广泛的吻合，是颅外至颅内侧支循环的重要通路。此外，锁骨下动脉分支甲状颈干的颈升动脉和肋颈干的颈深动脉与椎动脉V2段和V3段的分支有较多吻合，是颅外至后循环的侧支代偿通路。
按照动脉闭塞性病变发生部位和侧支循环供血区域，可将颅外至颅内动脉侧支循环分为以下主要类型：①颈外动脉至颈内动脉侧支循环；②颈外动脉至椎动脉侧支循环；③锁骨下动脉至椎动脉侧支循环；④椎动脉-脊髓前动脉-椎动脉侧支循环；⑤颈外动脉-硬脑膜-软脑膜侧支循环，见表11-2。
表11-2 颅外与颅内动脉侧支循环类型及途径
注：ICA：颈内动脉；ECA：颈外动脉；OA：眼动脉；OcA：枕动脉；VA：椎动脉；APA：咽升动脉；ACA：颈升动脉；TT：甲状颈干；DCA：颈深动脉；CcT：肋颈干；ASA：脊髓前动脉
11.2.1 颈外动脉至颈内动脉侧支循环
正常状态下即存在数支颈外动脉的分支和颈内动脉分支吻合：①颈外动脉分支（颞浅动脉、面动脉、上颌动脉）与颈内动脉眼段（C6）发出的眼动脉分支间吻合；②颈外动脉分支（耳后动脉、咽升动脉、上颌动脉）与颈内动脉岩段（C2）分支间吻合；③颈外动脉分支（咽升动脉、上颌动脉）与颈内动脉海绵窦段（C4）分支间吻合。在颈内动脉颈段（C1）发生闭塞时，可提供一定的侧支血流至颅内循环。
1.眼动脉侧支（颈外动脉-眼动脉-颈内动脉C6段侧支）
血流从病变侧颈外动脉→颞浅动脉、面动脉、上颌动脉分支→病变侧眼动脉分支（逆向血流）→眼动脉干（逆向血流）→病变侧颈内动脉眼段（C6）。在眼动脉发出之前的颈内动脉闭塞性病变时此侧支可开放，见图11-6。
图11-6 眼动脉侧支
在眼动脉发出之前的颈内动脉闭塞时此侧支可开放；图中蓝色箭头示侧支血流方向
2.颈内动脉海绵窦段侧支（颈外动脉-颈内动脉C4段侧支）
血流从颈外动脉→上颌动脉分支→颈内动脉的脑膜垂体动脉和海绵窦下动脉→颈内动脉海绵窦段（C4）。颈内动脉颈段闭塞性病变时此侧支可开放，见图11-7。
3.颈内动脉岩段侧支（颈外动脉-颈内动脉C2段侧支）
（1）血流从颈外动脉→耳后动脉→茎乳动脉鼓室支→颈内动脉的颈鼓支→颈内动脉岩段（C2）。
（2）血流从颈外动脉→上颌动脉→翼管动脉→颈内动脉的翼管支→颈内动脉岩段（C2）。
（3）血流从颈外动脉→咽升动脉和上颌动脉的脑膜副动脉→颈内动脉的翼管支→颈内动脉岩段（C2）。
颈内动脉颈段闭塞性病变时上述侧支可开放，见图11-7。
图11-7 颈外动脉至颈内动脉（岩段、海绵窦段）侧支
颈内动脉颈段闭塞时此侧支可开放
11.2.2 颈外动脉至椎动脉侧支循环
在寰椎、枢椎部，颈外动脉的分支枕动脉与椎动脉有侧支吻合。吻合的方式有两种：一是直接吻合（约占10%），吻合部的血管管径如同枕动脉一样粗细，没有血管网；二是肌支吻合（约占90%），存在于椎动脉的颈后支与枕动脉的降支之间。此外，椎动脉在椎体前缘的分支与颈外动脉的咽升动脉也有吻合。
1.枕动脉侧支（颈外动脉-枕动脉-椎动脉侧支）
血流从病变侧颈外动脉→枕动脉→椎动脉V3段→椎动脉。椎动脉起始段闭塞性病变时此侧支可开放，见图11-8。
图11-8 枕动脉侧支（颈外动脉-枕动脉-椎动脉侧支）
椎动脉起始段闭塞时此侧支可开放；图中黄色箭头示侧支血流方向
2.咽升动脉侧支（颈外动脉-咽升动脉-椎动脉侧支）
血流从病变侧颈外动脉→咽升动脉→椎动脉的脑膜支或颈支→椎动脉。椎动脉起始段闭塞性病变时此侧支可开放，见图11-9。
图11-9 咽升动脉侧支（颈外动脉-咽升动脉-椎动脉侧支）
椎动脉起始段闭塞时此侧支可开放；图中黄色箭头示侧支血流方向
11.2.3 甲状颈干和肋颈干至椎动脉侧支循环
锁骨下动脉沿血管走行依次向上发出椎动脉、甲状颈干和肋颈干。在椎动脉V2段，椎动脉椎体前缘的肌支与来自甲状颈干的颈升动脉有吻合，关节突后方的椎动脉颈后支与来自肋颈干的颈深动脉有吻合。在椎动脉V3段，椎动脉肌支与来自肋颈干的颈深动脉有侧支吻合。这些锁骨下动脉的分支与椎动脉肌支的侧支吻合，是后循环侧支的辅助代偿通路。
1.颈升动脉侧支（甲状颈干-颈升动脉-椎动脉侧支）
血流从锁骨下动脉→甲状颈干→颈升动脉→椎动脉椎体前缘的肌支→椎动脉横突孔段（V2段）→椎动脉。
2.颈深动脉侧支（肋颈干-颈深动脉-椎动脉侧支）
血流从锁骨下动脉→肋颈干→颈深动脉→椎动脉V2段及V3段→椎动脉。
椎动脉起始段闭塞性病变时上述侧支可开放，见图11-10。
图11-10 锁骨下动脉分支至椎动脉侧支
椎动脉起始段闭塞时此侧支可开放；图中黄色箭头示侧支血流方向
11.2.4 椎动脉-脊髓前动脉-椎动脉侧支循环
血流从椎动脉V2段→脊髓前动脉→椎动脉末段。一侧椎动脉起始部闭塞，对侧椎动脉V3段或V4段（发出脊髓前动脉之前）闭塞时此侧支可开放。
11.2.5 颈外动脉-硬脑膜-软脑膜侧支循环
血流从颈外动脉→脑膜中动脉、枕动脉脑膜支和咽升动脉脑膜支→硬脑膜→软脑膜吻合→颅内动脉皮质支。脑底大动脉广泛性重度狭窄或闭塞时此侧支可开放，见图11-11。
图11-11 颈外动脉-硬脑膜-软脑膜侧支
11.3 颅内至颈外动脉侧支循环
由于多支颈外动脉的分支在颈内动脉岩段、海绵窦段与颈内动脉分支有吻合，在头面部与眼动脉的分支有更广泛吻合。因此，当颈外动脉起始段发生闭塞性病变时，这些侧支可开放，其中眼动脉与颈外动脉的侧支通路较大，是颈外动脉起始段闭塞的主要侧支途径。颅内至颈外动脉侧支循环，见表11-2。
1.颈内动脉岩段侧支（颈内动脉C2-颈外动脉侧支）
血流从颈内动脉岩段（C2）→吻合支→颈外动脉分支。
2.颈内动脉海绵窦段侧支（颈内动脉C4-颈外动脉侧支）
血流从颈内动脉海绵窦段（C4）→吻合支→颈外动脉分支。
3.颈内动脉眼段侧支（颈内动脉C6-眼动脉-颈外动脉侧支）
血流从颈内动脉眼段（C6）→眼动脉及分支→颞浅动脉、面动脉、上颌动脉的分支（血流方向逆转）→颈外动脉，见图11-12。
图11-12 颈内动脉眼段侧支（C6-眼动脉-颈外动脉侧支）
颈外动脉起始段闭塞时此侧支可开放；图中蓝色箭头示侧支血流方向
颈外动脉起始段闭塞性病变时上述侧支可开放。
11.4 颅外动脉窃血及侧支循环
按照动脉闭塞性病变发生部位、窃血或侧支循环供血区域，可将颅外动脉窃血及侧支循环分为以下主要类型：①锁骨下动脉窃血；②颈内动脉窃血；③椎动脉至颈外动脉侧支循环；④颈外动脉至颈外动脉侧支循环，见表11-3。
11.4.1 锁骨下动脉窃血
椎动脉发出之前的锁骨下动脉发生重度狭窄或闭塞，可造成锁骨下动脉远端压力明显降低，低于同侧椎动脉内压力时，椎动脉血流部分或完全逆转向锁骨下动脉远端供血，导致“锁骨下动脉窃血”。锁骨下动脉窃血（subclavian artery steal，SAS）的主要途径是将病变对侧椎动脉的部分血液通过病变侧椎动脉窃至病变侧锁骨下动脉，但当对侧锁骨下动脉或椎动脉也存在闭塞性病变时，还可从基底动脉部分窃血和（或）通过枕动脉从颈外动脉窃血。
1.椎动脉-椎动脉-锁骨下动脉窃血
（1）病变对侧椎动脉血流→椎-基底动脉汇合处→部分血流至基底动脉→部分血流至病变侧椎动脉（逆向血流）→锁骨下动脉。一侧锁骨下动脉起始段闭塞性病变时可出现此窃血途径，见图11-13。
表11-3 颅外动脉窃血、侧支循环及特殊类型侧支循环
注：ICA：颈内动脉；ECA：颈外动脉；OcA：枕动脉；VA：椎动脉；BcT：头臂干；TT：甲状颈干；CcT：肋颈干；SubA：锁骨下动脉；CCA：颈总动脉；BA：基底动脉；STA：甲状腺上动脉；ITA：甲状腺下动脉
（2）病变对侧椎动脉V2段血流→节间动脉吻合→病变侧椎动脉V2段→病变侧锁骨下动脉。一侧锁骨下动脉起始段闭塞性病变时可出现此窃血途径。
2.基底动脉-椎动脉-锁骨下动脉窃血
基底动脉血流（血流方向部分逆转）→病变侧椎动脉（逆向血流）→锁骨下动脉。一侧锁骨下动脉起始段重度狭窄或闭塞，对侧锁骨下动脉或椎动脉也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径，见图11-13。
图11-13 锁骨下动脉窃血
（A）椎动脉-椎动脉-锁骨下动脉窃血：一侧锁骨下动脉起始段闭塞时可出现此窃血途径；基底动脉-椎动脉-锁骨下动脉窃血：一侧锁骨下动脉起始段闭塞，对侧锁骨下动脉或椎动脉也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径；（B）枕动脉-椎动脉-锁骨下动脉窃血：一侧锁骨下动脉起始段闭塞，对侧锁骨下动脉或椎动脉也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径；枕动脉-椎动脉-甲状颈干-锁骨下动脉窃血、枕动脉-肋颈干-锁骨下动脉窃血：一侧锁骨下动脉起始段闭塞，同侧椎动脉起始段也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径；（C）头臂干闭塞时可出现特殊窃血途径；图中黄色箭头示血流方向（黄色双箭头示部分窃血）
3.枕动脉-椎动脉-锁骨下动脉窃血
血流从病变侧颈外动脉→枕动脉→椎动脉V3段→椎动脉V2段（逆向血流）→椎动脉V1段（逆向血流）→锁骨下动脉。一侧锁骨下动脉起始段重度狭窄或闭塞，对侧锁骨下动脉或椎动脉也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径，见图11-13。
4.枕动脉-椎动脉-甲状颈干-锁骨下动脉窃血
血流从病变侧颈外动脉→枕动脉→椎动脉→颈升动脉（逆向血流）→甲状颈干（逆向血流）→锁骨下动脉。一侧锁骨下动脉起始段重度狭窄或闭塞，同侧椎动脉起始段也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径，见图11-13。
5.枕动脉-肋颈干-锁骨下动脉窃血
血流从病变侧颈外动脉→枕动脉→颈深动脉（逆向血流）→肋颈干（逆向血流）→锁骨下动脉。一侧锁骨下动脉起始段重度狭窄或闭塞，同侧椎动脉起始段也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径，见图11-13。
6.头臂干闭塞的特殊窃血
头臂干闭塞的窃血途径比较特殊，除了出现左侧椎动脉-右侧椎动脉-锁骨下动脉窃血和基底动脉-椎动脉-锁骨下动脉窃血外，由于右侧颈总动脉起始部压力也减低，右侧颈内动脉的血液部分逆流到右侧颈总动脉至右侧锁骨下动脉，见图11-13。
11.4.2 颈内动脉窃血
颈总动脉起始段闭塞，由于病变远端颈内动脉内压力明显降低，低于同侧颈外动脉内压力时，可将病变侧颈外动脉的血液窃至颈内动脉，称之为“颈内动脉窃血”。颈内动脉窃血（internal carotid artery steal，ICAS）的主要途径：①病变侧椎动脉血流经枕动脉和颈外动脉窃至颈内动脉；②病变侧甲状颈干和（或）肋颈干血流经枕动脉和颈外动脉窃至颈内动脉；③病变对侧颈外动脉的血流经甲状腺上动脉吻合和病变侧颈外动脉窃至颈内动脉；④病变侧甲状颈干血流经甲状腺下动脉与甲状腺上动脉吻合和颈外动脉窃至颈内动脉。
1.椎动脉-枕动脉-颈外动脉-颈内动脉窃血
血流从病变侧椎动脉V3段→病变侧枕动脉（逆向血流）→病变侧颈外动脉主干（逆向血流）→病变侧颈动脉分叉处→病变侧颈内动脉。颈总动脉起始段闭塞时可出现此窃血途径，见图11-14。
2.甲状颈干和（或）肋颈干-枕动脉-颈外动脉-颈内动脉窃血
①血流从病变侧甲状颈干分支颈升动脉→病变侧椎动脉V2段→椎动脉V3段→病变侧枕动脉（逆向血流）→病变侧颈外动脉主干（逆向血流）→病变侧颈动脉分叉处→病变侧颈内动脉。②血流从病变侧肋颈干分支颈深动脉→病变侧枕动脉（逆向血流）→病变侧颈外动脉主干（逆向血流）→病变侧颈动脉分叉处→病变侧颈内动脉。颈总动脉起始段闭塞，同侧椎动脉起始段也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径，见图11-14。
图11-14 颈内动脉窃血
（A）椎动脉-枕动脉-颈外动脉-颈内动脉窃血：颈总动脉起始段闭塞时可出现此窃血途径；（B）甲状颈干和（或）肋颈干-枕动脉-颈外动脉-颈内动脉窃血：颈总动脉起始段重度狭窄或闭塞，同侧椎动脉起始段也存在闭塞性病变时可出现此窃血途径；图中黄色箭头示血流方向
3.颈外动脉-甲状腺上动脉-颈外动脉-颈内动脉窃血
血流从病变对侧颈外动脉→病变对侧甲状腺上动脉→病变侧甲状腺上动脉→病变侧颈外动脉→病变侧颈内动脉。颈总动脉起始段闭塞时可出现此窃血途径，见图11-15。
4.甲状颈干-甲状腺下动脉-甲状腺上动脉-颈外动脉-颈内动脉窃血
血流从病变侧锁骨下动脉→病变侧甲状颈干→病变侧甲状腺下动脉→病变侧甲状腺上动脉→病变侧颈外动脉→病变侧颈内动脉。颈总动脉起始段闭塞时可出现此窃血途径，见图11-15。
图11-15 颈内动脉窃血
（A）黄色虚线箭头示血流从病变对侧颈外动脉经两侧甲状腺上动脉吻合流至病变侧颈外动脉并窃至病变侧颈内动脉（黄箭头）；（B）黄色箭头示血流从病变侧锁骨下动脉经甲状颈干、甲状腺下动脉、甲状腺上动脉流至病变侧颈外动脉并窃至病变侧颈内动脉；颈总动脉起始段闭塞时可出现此两条窃血途径
11.4.3 椎动脉至颈外动脉侧支循环
血流从椎动脉V3段→枕动脉（逆向血流）→颈外动脉。颈外动脉起始段闭塞性病变时此侧支可开放，见图11-16。
图11-16 椎动脉至颈外动脉侧支
颈外动脉起始段闭塞时此侧支可开放；图中黄色箭头示侧支血流方向
11.4.4 颈外动脉至颈外动脉侧支循环
两侧颈外动脉分支有吻合，故一侧颈外动脉起始段闭塞时，侧支代偿也可来自病变对侧颈外动脉分支。