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第3章 行政管理制度
第一节 行政管理工作制度
一、院领导深入科室制度
1.医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，掌握科室情况，抓好典型，协助总结推广先进经验，弘扬正能量。
2.深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保障及服务质量、病人生活等工作，不断提高医疗服务质量。
3.征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院中长期战略规划和近期目标）的意见和建议，抓好学科建设，表扬好人好事，改进科室工作。
4.参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例会诊、危重病员抢救及其他有关业务活动。
二、行政查房制度
1.加强行政管理部门与临床、医技科室的沟通联系，提高工作效率，医院将行政查房与现场办公融为一体，根据查房的主题和工作重点由院长或分管院长主持，相关职能科室负责人参加，现场帮助、协调临床、医技科室解决工作中的困难。
2.行政查房至少每月一次，根据科室工作情况，每次查1~2个科室，被查科室由医院办公室提前通知，重点检查医疗、护理、科研、教学、后勤保障及科室管理等方面工作情况，听取病员和科室职工意见，及时解决科室困难。
3.行政查房前，相关职能科室要深入到科室了解情况，听取意见，做好准备，确定查房的主题和重点，通过围绕主题和重点开展行政查房，进行现场办公，解决重点问题。
4.参加行政查房的职能部门，对临床、医技科室提出属于本部门职责范围内的工作，要现场答复，限时解决，涉及多个部门或院外部门的，由主持查房的院领导布置相关科室落实，或提交院长办公会研究解决。
5.行政查房所涉及内容，办公室要进行归纳整理，形成行政查房纪要，跟踪督促相关科室限期进行解决，及时将有关部门解决的进度向分管院长汇报，作为下一次行政查房时重点跟踪问题，进行持续改进。
三、院长接待日制度
1.加强院长与患者的沟通，设院长接待日，亲自聆听患者对医院的意见及建议、解决患者在就医过程中存在的各类问题。
2.院长接待日由医院领导班子成员轮流负责接待工作，院长办公室负责院长接待日的人员安排，对院长接待室预约的接待要提前向安排接待的院长汇报接待内容，以便做好准备工作，并协调安排对接待投诉案件有关人员陪同接待，共同处理。
3.院长接待日具体接待地点设在院长接待室。
4.具体接待时间：每周五：上午8：00—12：00；下午2：30—5：30。
5.院长接待日负责接待的院长可带领相关部门进行接待，直接、全面听取群众意见，及时有效地改进工作。
6.接待的意见或建议，当时不能答复处理的，属于职能科室处理的问题，责成有关部门答复处理，由院长接待室做好接待记录，服务部做好督办工作。
7.建立院长接待日专用记录本，认真填写接待群众来访的内容，处理结果；记录本要妥善保管，立卷归档。
8.负责接待的院长接待完毕，办公室负责保管记录本，参加接待的人员不得随意散布来访者反映的内容。
四、逐级技术指导制度
1.作为国家三级甲等医院，负有支援城市下级医院、社区服务中心及乡镇卫生院的责任与义务，要互相协作，逐级指导，做到经常化、制度化。
2.医院支援下级医院、社区卫生服务中心及乡镇卫生院的工作，要按照卫生行政部门统一规划，采取定点挂钩、包干负责，实现支援目标。
3.根据卫生行政部门要求，要制订医院支援下级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院的中长期战略规划和年度工作计划，承担业务指导、技术支持和人才培养等任务。
4.医院与受援的下级医院、社区卫生服务中心和乡镇卫生院必须签订协议，在受援单位功能任务的框架内，定目标、定任务、定方式、定时间和评价标准，并认真按照协议实施。
5.医院要根据卫生行政部门对口支援的安排，对受援单位要进行调研，根据受援单位的功能定位需求情况，制定支援项目，选派相应医疗技术人员和医院管理人员参加支援工作，以保证质量。
6.支援基层卫生工作的医务人员要认真遵守医院与受援单位签订的协议或合同，努力完成合同项目，实现小病在社区、大病不出县的目标，建立双向转诊、分级诊疗制度和机制，协助受援单位提高医疗技术和管理水平。
7.医务人员支援基层卫生机构的实绩要作为年终考核、职称聘任的内容之一，在支援受援单位工作期间，医院的薪酬待遇不变，并按上级规定享受相应补贴，受援单位提供适当的生活、工作条件。
8.医院对受援单位的新技术开发转让和技术指导要按知识产权法的有关法规执行，保护医务人员的知识产权。
五、会议制度
1.院务会
由办公室主任主持，院长、书记、副院长、全院各科主任、护士长及独立工作的班组长参加，主要任务是传达贯彻党中央、国务院和自治区党委、政府及市委、市政府和各级卫生主管部门的重要指示、决定，通报医院工作情况，部署医院的重要工作。
2.院长办公会
院长主持，医院领导班子成员参加，院长根据工作需要，可邀请总会计师、院长助理、纪委、工会和行政职能部门负责人列席；主要任务是讨论决定医院工作中需要办理的重要事项，研究医院资金安排等。
3.行政办公会
院长或委托副院长主持，院长、副院长、总会计师、院长助理、纪委、工会及行政职能部门负责人参加，主要任务是汇报各部门的工作，讨论、布置下一步工作安排等行政工作事宜。
4.科务会议
由科室主任或副主任主持，科室人员参加，主要任务是传达院务会议精神，贯彻执行上级文件精神或政治、业务及法律法规学习，总结和布置科室工作。
5.科主任会
由院长或副院长主持，科室主任或负责人参加，汇报及交流医疗、管理、科研、教学及安全管理等工作情况，研究学科建设等有关问题。
6.门诊例会
由门诊部主任或副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每季度至少一次，研究解决门诊医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。
7.医疗联席会议
由分管院长主持，相关职能管理部门与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的问题，协调并提出整改意见和措施。
8.护士长例会
由护理部主任或副主任主持，院科系护士长、各科病区护士长参加，每月至少召开一次，总结当月护理工作，布置下月护理工作的重点。
9.科室晨会
由科主任或副主任、护士长主持，全体病房工作人员参加，进行交接班，听取值班医师、护士交班报告，了解病员情况，解决本科室医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。
10.工休座谈会
由病房护士长或指定专人召开，病人及家属（陪护人）代表参加，每月一次，听取并征求住院病人及其家属意见，加强与患者或家属的沟通，增进理解和信任，建立和谐的医患关系，改进工作。
六、请示报告制度
为加强医院管理，提高医院的应急能力，便于医院领导了解、掌握、处理医院重要事件，凡有下列情形之一，必须及时向院领导或有关部门请示报告：
1.严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病或乙类传染病按甲类传染病报告的传染病及必须动员全院力量抢救病员。
2.凡有重大手术、重要脏器切除、截肢或紧急手术等情况而病员家属不在场。
3.开展的新业务、新技术临床应用。
4.发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质。
5.收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员。
6.购买大型医疗设备及重大经济开支报批。
7.增补、修订医院规章制度、技术操作常规、医院工作流程、绩效考核标准、调整绩效分配方案。
8.工作人员出差、院外会诊、接受院外任务，院外进修学习，举办学术讲座等。
9.国内、外学者来院访问、交流、开展临床诊疗活动。
10.市委、办、局副处以上的各级领导、离休老干部、抗战老兵来院体检、门诊就诊、住院。
11.外宾来院体检、门诊就诊、住院。
七、保密工作制度
1.认真贯彻执行《中华人民共和国保守国家秘密法》（简称《保密法》），依法履行保密责任，防止泄露国家及医院的秘密，给国家和医院造成巨大损失，触犯法律造成犯罪。
2.属于秘密的文件、资料和其他物品的制作、收发、传递、使用、复制、摘抄、保存和销毁，要按上级保密级别和保密办法执行。
3.医院重点保密部门有医院档案室、人事档案室、党委办公室、医院办公室、科研处、财务处、文印室等，要加强重点部门保密工作的管理。
4.重点保密部门工作人员上岗前要加强对保密工作的培训，了解保密工作的重要性，熟悉保密工作的法律法规，掌握本部门保密的范围。
5.医院保密的范围及内容
（1）收到的上级部门各类标有密级的文件。
（2）医院档案室收集的案卷、人事档案、绩效分配数据和部分财务数据。
（3）医院正在进行的科研，在未进行鉴定和推广前的资料。
（4）地市级以上领导在我院就诊的病历及就诊时间。
（5）院内发现甲类及乙类按甲类报告的传染病以及例数。
（6）医院研制发明药物处方配伍。
6.属绝密的材料必须专人专柜专锁管理，保密资料不得向任何单位和个人借阅，违者按保密法有关规定进行处理，直至追究刑事责任。
7.发现医院秘密资料泄露或者可能泄露时，要立即采取补救措施，并及时报告分管院领导，立即作出处理。
8.不准在私人交往和通信中泄露医院保密范围的资料、数据，不准携带属于医院保密范围内文件、资料和其他物品外出，不准在公共场所谈论医院保密范围的资料内容。
9.在对外交往与合作中需要提供医院保密范围内资料的，要经分管院长审核同意，院长批准。
八、医院信息公示制度
1.医院实行信息公示制度，做到公开、透明，公示的信息要真实、可靠，实事求是，严禁发布虚假信息。
2.医院信息公示工作由医院办公室负责管理，要设置医院发言人，定期或不定期发布医院重要信息。
3.利用多种形式公示医疗服务相关信息，如医疗服务项目、服务流程、医疗质量、医疗费用、服务绩效等。
4.向社会公开收费项目和标准，在显著位置通过多种方式，如电子触摸屏、电子显示屏、公示栏、价目表，公示医疗服务价格、常用药品和主要医用耗材的价格等信息。
5.医疗服务与收费标准相关信息的公示，要由物价科负责及时提供医疗服务项目与收费标准的变化情况，定期更新。
九、医院安全生产管理制度
1.医院安全生产是医院管理的重中之重，关系到人的生命和国家财产安全，是医院管理的重要组成部分，必须抓紧、抓好、抓实，确保医院安全生产万无一失。
2.医院院长是医院安全生产的第一责任人，各行政职能科室主任是专业职能安全生产的监督人，各科室主任、护士长是科室安全生产的执行者，要各负其责，与科室质量管理融为一体，树立没有质量就没有安全的管理理念。
3.医院安全生产，基础建设、水电供应、消防安全、后勤保障和人力资源是基础，医疗、护理、医技操作质量与诊断治疗质量是重点，服务设施和服务质量是保证，每个环节都要靠加强管理，强化监督来实现。
4.医院每个科室/部门都是医院安全生产的单元，每个岗位都是医院安全生产的元素，医院安全生产要实行无缝隙管理，确保每个元素、每个单元无安全生产隐患，每个职工都要树立安全第一的意识。
5.医院安全生产要实行精细化管理，注重工作中每个操作运行环节的质量与安全措施，完善各种应急预案，做好全院干部职工的安全生产教育，注重职工的职业防护安全，确保医院安全生产。
6.要加强防火、防盗和易燃、易爆等危险品的采购、保管、使用的管理，消防设施设备要配备齐全，经常检查，做好登记，保证消防设施设备正常使用和有效期。
7.对安全重点部门要制定特殊安全措施，按安全保卫有关规定进行定期检查，随时进行巡视，对易燃、易爆的部门和设施设备要有相应的标识，起到警示作用。
8.医院要建立安全生产管理委员会，明确委员会的职责任务，制定安全生产管理方案和安全生产措施，定期进行监督检查和安全生产指导，创建一个安全生产无事故的平安医院。
十、医疗安全（不良）事件主动报告制度
医疗安全（不良）事件报告是发现医疗过程中存在的安全隐患、防范医疗事故、提高医疗质量、保障患者安全、促进医学发展和保护患者利益的重要措施，要鼓励全院各科室、各部门和每位职工能够及时、主动、快捷地报告影响患者安全的不良事件或潜在风险，以便医院采取措施，及时处理不良事件，把潜在风险消灭在萌芽状态，特制定本制度。
1.目的
规范医疗安全（不良）事件的主动报告，对不良事件进行全面报告，可增强全院职工风险防范意识，及时发现不良事件和安全隐患，及时并有效避免医疗差错与纠纷，保障患者安全；通过将获取的医疗安全信息、不良事件进行分析，有利于发现存在的不足，提出改进措施，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进；提高对错误的识别能力，不断吸取经验教训，避免此类事件的再次发生。
2.适用范围
适用于在医院发生的与患者安全相关的不良事件与隐患、缺陷，凡医院内与患者安全相关的部门、科室、人员均适用。医院鼓励医务人员主动、自愿报告不良事件。
3.医疗安全（不良）事件的定义和等级划分
（1）定义：
不良事件是指临床诊疗活动中以及医院运行过程中，任何可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故，以及影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。
（2）等级划分：
医疗安全（不良）事件按事件的严重程度分4个等级：
Ⅰ级事件（警告事件）——非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。
Ⅱ级事件（不良后果事件）——在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。
Ⅲ级事件（未造成后果事件）——虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。
Ⅳ级事件（隐患事件）——由于及时发现错误，但未形成事实。
4.医疗安全（不良）事件报告的原则
（1） Ⅰ级和Ⅱ级事件属于强制性报告范畴，报告原则应遵照国务院《医疗事故处理条例》（中华人民共和国国务院令第351号）、原卫生部《重大医疗过失行为和医疗事故报告制度的规定》（卫医发［2002］206号）以及我院相关规定执行。
（2） Ⅲ、Ⅳ级事件属于自愿报告系统范围，是强制报告系统的补充，具有自愿性、保密性、非处罚性和公开性的特点。
1）自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与的权利，提供信息报告是报告人（部门）的自愿行为。
2）保密性：该制度对报告人以及报告中涉及的其他人和部门的信息完全保密。报告人可通过不良事件报告表、网络、信件等多种形式具名或匿名报告，相关职能部门将严格保密。
3）非处罚性：报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据，也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。
4）公开性：对医疗安全信息及其结果进行分析，用于医院、部门和科室的质量持续改进，但对报告人和被报告人的个人信息参照保密性原则给予保密。
5.医疗安全（不良）事件的报告内容
（1）报告事件资料（事件发生时间、地点、受影响的对象、相关人员、事件发生后的不良后果）。
（2）报告事件类别（如治疗、护理、药物、跌倒、手术、输血、感染、公共意外、治安、其他意外事件等）。
（3）事件发生后立即采取的处理措施。
（4）上报相关部门立即处置。
6.医疗安全（不良）事件的上报
（1）报告形式：
不良事件应早发现早报告，当发生不良事件后，当事人或当事科室要积极、主动进行不良事件报告。
1）书面报告：
不良事件须填写《医疗安全（不良）事件报告表》，记录事件发生的具体时间、地点、过程、采取的措施等内容报告相关职能部门；其中两类不良事件须填报特定报表：药品不良反应填写《药品不良反应/事件报告表》，医疗器械不良事件填写《可疑医疗器械不良事件报告表》。
2）紧急电话报告：
不良事件可能迅速引发严重后果的（如意外坠楼、术中死亡、住院期间意外死亡等）紧急情况使用。
（2）报告程序
1） Ⅰ、Ⅱ级不良事件报告流程：主管医护人员或值班人员在发生或发现Ⅰ、Ⅱ级严重不良事件或情况紧急事件时，应在处理事件的同时先电话上报相关职能部门进行处置，同时按医院相关部门对差错、事故报告处理制度的程序进行上报；当事科室需在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》并提交质控办。
2） Ⅲ、Ⅳ级不良事件报告流程：发现Ⅲ、Ⅳ级不良事件的报告人要在24~72小时内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并提交相关职能部门。
3）发生或者发现已导致或可能导致医疗事故的医疗安全（不良）事件时，医务人员除了立即采取有效措施，防止损害扩大外，应立即向所在科室负责人报告，科室负责人应及时电话向医务科、办公室或护理部等相关职能部门报告，按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》相关规定程序处理。
7.奖罚机制
由各职能部门提出，对主动、及时上报不良事件的人员和科室，将根据不良事件的具体情况给予免责、减轻处罚或奖励处理；凡发生严重不良事件但隐瞒不报的科室和个人，一经查实，根据事件具体情况给予当事科室和个人相应的行政和经济处罚。
（1）鼓励自愿报告，对主动报告Ⅲ、Ⅳ级不良事件且积极整改者，可免于处罚；对阻止重大安全事故发生的报告者予以200~500元现金奖励。
（2）对于主动报告Ⅰ、Ⅱ级不良事件者，医院将根据事件处理结果酌情减轻或免于处罚。
（3）对于隐瞒不报经查实，视情节轻重给予200~2000元的处罚，同时发生严重医疗不良事件未主动报告的科室将取消年终评先评优资格；由此引发纠纷或事故的另按医院《医疗纠纷（事故）处理办法》进行处罚。
（4）每年由医院质量与安全管理委员会对不良事件报告中表现突出的个人和集体提出奖励建议，并报请医院给予奖励。
十一、医院应急管理制度
1.为使医院在遭遇灾害与突发公共卫生事件危害时能够顺利渡过，医院要制定各种紧急状态管理预案与实行的体制，在思想上、组织上和物资保障上要有充分的准备。
2.医院设应急管理办公室，负责组织制定突发事件（包括公共卫生事件、灾害事故等）应急管理预案文件，详细制定应急突发事件的应急措施，并定期组织演练应急事件的处理。
3.院长是实施“医院灾害与突发公共卫生事件应急管理”责任人，院领导班子是组织决策层，中层干部承担具体贯彻实施的职责，各级各类人员是执行者。
4.医院应急管理要建立紧急人员召集、物资器材调配的程序，设置休息日、夜间、节假日的应急对策体制，做到信息畅通，指挥有力。
5.医院要建立和完善承担突发公共卫生事件和灾害事故的紧急医疗救援任务的应急管理体制，根据三级医院的功能与任务，贮备的食物、药品的品种、设备能满足区域性灾害与应急事件的应急需要。
6.对各种人员如住院病人、门诊病人、家属、本院员工以及其他来院人员等，突发紧急意外事件（主要是指心脏骤停、猝死、意外损伤）时，要有明确的应急预案与措施及主持的职能部门。
十二、院总值班制度
1.为加强节假日和非正常上班时医院的管理，及时处理非正常上班时医院发生的事件，医院设院级领导询班和科级领导总值班制。
2.总值班负责非办公时间的医务、行政和临时事宜及突发事件的处理，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收重要文件，承接未办事项，抽查夜间各岗位工作人员的工作情况，处理有困难的问题时要及时请示询班院领导。
3.总值班应掌握全院危重患者情况，对病危患者，必要时到床前了解病情及治疗监护情况，协调处理有关会诊、抢救问题，掌握外转和自动出院病人的情况，了解原因，做好记录，交班时报医疗管理部门和分管院长。
4.总值班由院办室负责排班，排班表要及时送达值班人员，防止空班，值班人员不得随意调班，临时有事要由参加总值班人员替班，因故不能值班，在排下月班前通知院办室，由院办室进行调换，排班前没有通知院办室的总值班人员自行在参加总值班人员中进行调换值班，发生空班责任自负。
5.询班院领导要不定时进行实地和电话询班，接到总值班人员请示报告后及时电话指示，遇有突发公共事件要及时到医院指挥处理，并按规定报告上级有关部门。
6.值班必须当面交接班，接班者未到交班者不允许离开。
十三、医院依法维护病人权利制度
医院实施人性化管理，尊重患者的人格和尊严，保证病人在医院诊断治疗中的合法权利不受侵犯，依法维护病人以下最基本的权利。
1.有权获得适宜的医疗诊治
（1）享受平等医疗权，凡病人不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务。
（2）享受安全有效的诊治，凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得。
（3）有权要求清洁、安静的医疗环境，并有权知道经管医生及护士的姓名。
（4）有权了解有关诊断、治疗、处置及病情预后等确切内容和结果，并有权要求对此做出通俗易懂的解释，从医疗角度不宜相告的或当时尚未明确诊断的，应向其家属解释。
（5）有权决定自己的手术及各种特殊诊治手段，未经病人及家属的理解和同意，除紧急生命抢救者外，医务人员不得私自进行。
（6）有权了解各种诊治手段的有关情况，如有何副作用，对健康的影响，可能发生的意外及合并症、预后等。
2.有拒绝治疗的权利
（1）病人在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗，但医生应说明拒绝治疗的危害。
（2）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须向医院和医生做出对其出院及后果医院不负任何责任的声明与签字。
3.有要求保密的权利
（1）病人在医疗过程中，对由于医疗需要而提供个人的各种秘密或隐私，有要求保密的权利。
（2）病人有权对接受检查的环境要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性，由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场。
（3）在进行涉及床边会诊、讨论时，病人可要求不让不涉及其医疗的人参加。
（4）病人有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。
4.评价批评与要求解释权
（1）病人在接受治疗过程中，对施治科室或个人各个环节的工作有权做出客观、恰如其分的评价。
（2）无论由谁支付医疗费用，病人有权审查其支付的账单，并有权要求解释各项支出的用途。
（3）病人享有平等的医疗权，在病人的医疗权利受到侵犯时，病人有权直接提出疑问及提出批评，要求医院或有关人员改正错误，求得医疗。
5.知情同意权
（1）医院要确定那些高危的、易出问题的或其他有创伤的操作和治疗，对这些操作和治疗必须取得知情同意，医院要列出这些操作和治疗的目录，并教育员工确保取得知情同意的程序是一致的。
（2）医院为维护与尊重病人权益，要制定服务规范文件与具体措施，对员工进行维护与尊重病人权益的教育与培训，要求必须措施具体，责任到人。
十四、医院各种标识管理制度
1.医院标识是医院文化的体现，是对医院形象的宣传，对病人就诊有引导作用，要设立醒目、明晰的诊疗区域指示标识和路标。
2.所用标识要规范统一，美观大方，通用标识应按国家惯例进行绘制，医院通用标识按卫生计生委统一规定的要求制作。
3.医院内部标识设立部位要根据医院环境，本着醒目、美观的原则，统一规划，不准随意乱设。
4.所有标识的色彩、图形、比例、字体要按医院视觉识别系统（VI）设计方案要求制作，以示严肃，字体应统一规范，不用繁体字。
5.院内已经陈旧的标识，应及时修整更换，已过时的标识应及时清除，各科发现标识陈旧或损坏要及时报告，立即更换或清除。
6.所有标识的语言文字应符合国家语言文字规范的规定要求，根据民族地区特点和工作需要，标识要有蒙、汉、英文。
7.工作人员佩戴胸牌，至少有姓名、职称、所在科室，进修、实习人员与本院工作人员胸牌要有区别。
8.易跌倒、开水处要设立防跌倒、防烫伤、注意安全的提醒标识，有放射性的区域和消防通道等标识要醒目。