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第二节 医疗核心制度
一、首诊负责制度
1.首次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、会诊、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。
2.首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出诊疗意见；对诊断尚未明确的患者应在对症治疗的同时，及时请上级医师或相关科室会诊。
3.首诊医师下班前，应把患者的病情及注意的事项向接班医师交代清楚，并认真做好交接班记录。
4.对急、危、重症患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应立即组织相关科室会诊或报告医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因各种因素患者确需转院时，首诊医师应上报医务处按程序与所转医院联系后安排转院。
5.首诊医师在处理患者（特别是急、危、重患者）时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室和个人不得以任何理由推诿或拒绝。
二、三级医师查房制度
1.医院设立三级医师诊疗体系，严格执行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。
2.主任医师（副主任医师）或主治医师查房，须有住院医师和相关人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周至少1~2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，原则上每日上、下午必须执行查房工作。
3.对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）检查患者。
4.对新入院患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出诊疗意见，最长不超过48小时，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。
5.查房前住院医师要做好充分的准备工作，如病历、X线片、各项有关检查报告及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要报告病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，并做出明确的指示。
6.查房内容
（1）住院医师查房：要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视一般患者；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。
（2）主治医师查房：要求对所管患者进行系统查房，尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查与讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化并征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。
（3）主任医师（副主任医师）查房：要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。
三、查对制度
1.临床科室
（1）医师开具医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
（2）护士执行医嘱时要进行“三查八对”：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度和效期。
（3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。
（4）给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、精神药品时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
（5）多种药物时，要注意配伍禁忌。
2.手术室
（1）接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、性别、住院号、诊断、手术名称及手术部位和标识。
（2）手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血报告、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药等。
（3）护理人员要查无菌包内灭菌指标、手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。
（4）凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前、后清点所有敷料和器械数。
（5）手术取下的标本，应由巡回护士与手术者核对后，再填写病理检验单送检。
3.药房
（1）配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
（2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对患者姓名、年龄，并交代用法及注意事项。
4.输血科
（1）血型鉴定和交叉配血试验，原则上要求由两人完成工作，工作时要进行“双查双签”，特殊情况由一人工作时要重做一次。
（2）发血时，由临床科室医护人员持“取血单”去输血科取血，输血科工作人员要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血袋编号（条形码）、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。
（3）发血后，受血者血液标本保留7天，以备必要时查对。
5.检验科
（1）采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。
（2）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（3）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
（4）检验后，查对目的、结果。
（5）发报告时，查对科别、病房、姓名。
6.病理科
（1）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本、固定液。
（2）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（3）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（4）发报告时，查对科别。
7.影像科、超声、核医学科
（1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（3）发报告时，查对科别、病房、姓名。
8.理疗科及针灸室
（1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（2）低频治疗时，查对极性、电流量、次数。
（3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。
（4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
9.心电图、脑电图、肌电图
（1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。
（2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（3）发报告时，查对科别、病房、姓名。
10.供应室
（1）准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
（2）发器械包时，查对名称、消毒日期。
（3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
11.其他科室应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。
四、医师值班、交接班制度
1.各病区在非办公时间及节假日期间，必须有值班医师及二线值班医师在岗。
2.值班医师在下班前需到值班病区，接受各级医师交办的医疗工作，交接班时，应逐一巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接班工作。
3.病区经治医师在下班前将本班入院、转入、手术、分娩、危重病员的病情和处理事项扼要记入病区交班记录簿，做好交接班准备。
4.值班医师要全面掌握病区病员总数、入院、转入、手术、分娩、危重、出院、转出、死亡人数，并将入院、转入、手术、分娩、危重病员病情和处理事项扼要记入病区交接班记录簿，做好交接班工作。
5.值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理，观察危重患者病情变化，组织危重患者的抢救，对急诊入院患者及时检诊，给予必要的医疗处置，按规定完成医疗文件书写。
6.值班医师遇到疑难问题时，应及时请示上级医师，并要在病程记录上做好相关记录。
7.值班医师在值班期间不得擅自离开病区，护理人员邀请时应立即前往诊视，如有事必须离开时，应有总住院医师或二线值班医师留守病区，并向值班护士说明去向。
8.每日晨会，值班医师应将患者情况重点进行交班报告，并向经治医师交清危重患者情况及尚待处理的工作，每日病区交班记录要有交接班医师签名。
五、危重患者抢救制度
1.对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医务处或分管院长参加组织。
2.主管医师应根据患者病情及时与患者家属（或随从人员）进行沟通，原则上以书面形式告知家属（或随从人员）患者病危并签字，在抢救时可先口头告知再补记。
3.在抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士在执行口头医嘱时必须复述一遍。在抢救过程中要做到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。
4.抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。
六、会诊制度
1.医院医疗会诊包括：急会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊和远程会诊等。
2.急会诊可以电话或书面形式通知相关科室，相关科室在接到会诊通知后，应在10分钟内到位。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
3.科内会诊主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重并发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师报告病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。
4.科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应在24小时内派主治医师以上人员进行会诊。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。
5.全院会诊：病情疑难复杂者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医务处同意。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医务处，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医务处或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医务处处长原则上应该参加并作总结归纳，应力求统一明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，并将会诊意见摘要记入病程记录。
6.医院应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则一年举行≥2次，由医务处主持，参加人员为医院医疗质量控制与管理委员会成员和相关科室人员。
7.院外会诊：邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照医院《医师外出会诊管理暂行办法》有关规定执行。
8.远程会诊：对有需要进行远程医疗会诊的科室由主管医师提出申请，科室主任同意并签字，报医务处批准后联系远程会诊事宜。
七、术前讨论制度
1.对三级以上的手术、外请专家做的手术、对外籍人员进行的手术及新开展的手术，必须进行术前讨论。
2.术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时，由医务处主持，请相关科室人员参加。
3.讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、并发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师及上级医师负责谈话并双签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况与要求等；检查术前各项准备工作的完成情况，讨论情况记入病历。
4.对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需相关科室配合者，应提前2~3天请麻醉科及有关科室人员会诊，并做好充分的术前准备。
八、疑难病例讨论制度
1.凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。
2.讨论由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
3.主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。
4.主管医师应做好书面记录，并将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情报告及讨论目的、参加人员发言、讨论意见和确定性或结论性意见记录于病程记录中。
九、死亡病例讨论制度
1.凡住院死亡病例，必须在死亡后1周内进行讨论；特殊病例应及时组织讨论。
2.讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，医、护及有关人员参加（主管医师、上级医师必须参加），如遇疑难问题，可请医务处派人参加。
3.主要讨论内容
（1）诊断是否正确、有无延误诊断或漏诊；
（2）检查及治疗是否及时和适当；
（3）死亡原因或性质；
（4）从中应吸取的经验教训和今后工作中应注意的问题；
（5）总结意见。
4.主管医师做好讨论记录，内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。
十、手术分级管理制度
1.内蒙古自治区三级医院手术分级标准，是根据内蒙古自治区卫生资源情况，对各科手术按照其技术难度、风险程度等划分为四级、三级、二级、一级四个档次，此等级分类与医师职称无关。
2.手术（有创操作）分级管理范围包括各类手术、麻醉、介入诊疗等有创操作项目。
3.医院可实施四级及以下等级手术，但四级手术必须按照国家卫生计生委规定，在实施手术前将实施四级手术的名称，人员、设备、技术力量等按规定经医务处审核，分管院长批准，并在医务处进行备案，接受监督，保证患者安全。
4.手术分级管理范围与医院的等级、功能、任务及匹配的技术能力相一致，具备核准的相应的诊疗科目。
5.医院由以院领导和医务处及专家组成的医疗质量管理委员会负责医院手术管理，制定和定期更新医院的手术权限目录，各级医师的授权、定期技能评价及资格变更，审定新技术的疗效、安全性、可行性等。
6.医院要根据外科手术技术操作常规确定出手术级别，建立手术准入管理、执业医师手术授权管理及手术分类细则。
7.对重大、疑难、毁容致残、特殊身份患者等特殊手术要建立相应审批和申报程序，各类探查性（如：胸部、腹部等）手术原则上应由副主任医师及以上资质医师承担。
8.各级医师的授权必须在遵循《中华人民共和国执业医师法》的前提下，根据医师的技术资质及其实际能力水平，确定该医师所能实施和承担的相应手术的范围与类别。每三年对医师进行一次技术能力再评价与再授权，再授权是依实际能力提升而变，不随职称晋升而变动。
9.对外聘及脱离本专业临床工作一年以上的外科医师，应由医务处对其技术能力和资质进行再评价与再授权后，方可从事临床诊疗活动。
10.对于开展如人体器官移植等类的重大/特殊手术（诊疗技术），必须获得内蒙古自治区卫生计生委批准的资格后方可开展。
11.严格执行中等以上手术必须进行术前讨论的管理措施，手术者及麻醉师须参加讨论。术前讨论应包括：诊断、手术适应证、手术方案及麻醉的选择、术中医疗风险以及手术后并发症的防范措施等内容。
12.各级手术医师应尊重患者的知情权和选择权。由手术者（或第一助手）向患者（或委托授权人）及其家属将患者病情、手术方式、可能发生的并发症及可采取的措施等进行充分、明确的术前告知，并有签字认可。
13.如果手术过程中手术方式因故需要变更时，需要向其亲属（或委托授权人）交代并获得签字同意后方可进行。对患者实施新开展的手术技术必须征得患者（或委托授权人）及其家属同意。
14.手术或有创操作记录应由手术者或第一助手负责在术后24小时内完成书写，详细记述手术过程、术中病理大体所见、术中出血量、病理标本的采集与送检等情况，附有必要的图示说明，必要时可有影像记录。
15.术后首次病程记录应由手术者或第一助手负责在术后8小时内完成书写，除记述手术的重点内容外，还应记录对术后并发症预防、标本去向等项内容。
16.明确各级医师手术权限，实施手术分级授权管理，确保手术安全和质量。
17.手术分级手术（含有创操作）系指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四级：
（1）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（2）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（3）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（4）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
18.手术医师分级
（1）住院医师
1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位从事住院医师岗位工作2年以内者。
2）高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、从事住院医师岗位工作2年以上者。
（2）主治医师
1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。
2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。
（3）副主任医师
1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作2年以内者。
2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者，或有博士学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。
（4）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。
（5）各级医师手术权限
1）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。
2）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。
3）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。
4）高年资主治医师：可主持三级手术。
5）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。
6）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。
7）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经医师授权委员会批准的高风险科研项目手术。
8）对资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。
9）任何级别手术医师的手术权限均不可超出所受聘医院的手术权限。
（6）手术医师的准入与授权原则
1）医师在依法取得医师执业资格，并按规定注册后，方有资格进行各类手术。
2）医院根据医师的职称及其实际能力，确定该医师所能实施和承担的相应手术级别，授权后方可从事手术操作。
3）手术资格实行动态管理，医务处每年组织一次对医师技术能力的评价与授权，再授权必须依照医师实际能力提升而变动，不能仅随职称晋升而变动。
（7）手术医师资格授权与审批
1）申请条件：执业医师单独进行手术前，需在上级医师或具有该项手术资格医师的指导下成功完成该级手术≥5例经历，手术操作规范，器械及设备使用熟练，方可提出准入申请。
2）审批程序
①手术医师提出申请：医师根据个人技术职称及工作能力提出申请，填写《医师手术资质授权申请审批表》（见附件），包括拟申请的手术级别、个人能力、开展的手术级别及手术例次。
②科室医疗质量管理小组认定：科室医疗质量管理小组结合申请者基本情况、实际技术操作水平、围术期管理、医德医风、患者投诉和纠纷发生情况，初步认定其手术级别，由科室主任签字确认。
③医务处审核：医务处根据科室意见，结合日常医疗质量检查情况和手术医师沟通能力、术前准备、手术技能熟练程度、无菌操作、手术并发症等方面的考核，进行审核签署意见，报请主管院长。
④主管院长审批：主管院长签署审批意见。
⑤审批后的《医师手术资质授权申请审批表》归入专业技术人员档案中。
（8）手术医师授权后的手术资质管理
1）科主任要依据《手术分级管理制度》安排手术，不符合手术准入资格的医师进行手术，麻醉科有权拒绝接受手术，产生的后果由相关科室和当事医师负责。擅自越权超范围手术的，对手术医师和麻醉医师予以警告、责令停止手术，造成不良后果的，承担相应的法律和经济赔偿责任。相应科室主任和麻醉科主任承担领导责任。
2）医院手术分级目录根据学科发展，实行动态管理，不断补充完善和修订。医务处定期对手术医师资格进行调整，并将调整后的医师手术权限及时送交麻醉科及各专业科室。
3）手术中出现异常情况，主刀医师不能继续胜任手术时，应及时向上级医师报告，如不请示上级医师所造成的后果由手术医师负责。手术发生意外，手术医师应及时处理，并立即向上级医师和科主任报告，上级医师和科主任要积极参与处理，严重情况应及时报告医务处，由医务处组织相关科室会诊处理。
4）特殊情况的处理
①急诊手术需紧急抢救患者生命时，在上级医生暂时不能到场主持期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，可以超越被审定的手术范围，上级医师应在接到报告后尽快参加手术。
②外院进修后拟开展的手术，原则上应邀请外院专家指导进行，开展≥3例经科室认定，医务处审核同意后可以自行开展。
③拟开展的新技术、新项目，须按照医院有关新技术新项目管理规定，经论证审批后方可实施。
5）对一年内发生两起及以上手术严重并发症的，或手术技术事故，给予相应责任人手术资格降级3~6个月的处理；手术资格降级者在降级期满后，并在上级医师指导下作为术者完成原级别手术例数≥5例，该级手术操作及治疗过程中无严重并发症及手术技术事故时，按照手术医师资格准入与授权审批程序上报。
6）各手术科室和麻醉科不按授权管理执行，一经查实，将追究科室负责人的责任，由此而造成医疗事故的，依法追究相应责任。
（9）手术审批权限
1）正常手术
①四级手术：科主任根据科内讨论情况签署意见，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，并填写《手术审批单》，分别报请外科系主任和医务处审核，主管院长审批，最后报医务处备案。
②三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务处备案。
③二级手术：由科主任审批。高年资主治医师以上人员签发手术通知单。
④一级手术：由主治医师审批，并签发手术通知单。
⑤特殊手术类型：由科主任根据科内讨论情况，填写《手术审批单》，签署意见后报外科系主任审核同意后报医务处审核，分管院长审批，在医务处备案。
2）对于重大手术或无家人、陪护人的患者，应向医务处汇报，晚上或节假日应向总值班或分管院长汇报，取得医务处或总值班和分管院长的同意后按急诊手术处理，做好记录。
3）开展重大的新手术以及探索性（科研性）手术项目，需经医院医学伦理委员会论证后，按国家规定报上级卫生主管部门备案方能实施。
（10）监督管理
1）科室要认真执行手术分级管理，按授权安排手术，保证医患双方合法权益。
2）医务处要加强日常监督管理和审核备案工作，确保手术分级管理的实施和医疗安全。
3）医务处要建立手术分级管理动态管理机制，要重实际手术技能，激励创新，在严格管理的原则下，建立脱颖而出的激励机制。
附：医师手术资质授权申请审批表
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。
十一、病历书写基本规范与管理制度
（一）病历书写基本规范实施细则
为进一步加强病历管理，提高病历书写质量，根据国家卫生计生委《三级综合医院评审标准实施细则》《病历书写基本规范》和《病历书写与管理规范》的有关要求，结合医院实际情况，现对《病历书写基本规范实施细则（2010年版）》进行修订，具体要求如下：
（二）基本概念与要求
第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。
第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，严禁涂改、伪造。
第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的门急诊病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔；打印的病历应当符合病历保存的要求。
第五条 病历书写使用规范汉字，数字使用阿拉伯数字。要使用通用的医学词汇和术语，文字精练准确、语句通顺、标点正确。疾病诊断及手术名称应依照全国高等医药院校规划教材的名称为准，或参考国际疾病分类（ICD-10、ICD-9-CM-3）书写，译名应以《英汉医学词汇》为准，不能用代替性中文或英文缩写。药名一律用中文、英文或拉丁文书写通用名，可在括号内注明商品名，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写。度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，例如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、μm（微米）、L（升）、ml（毫升）、kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、μg（微克）、mmHg（毫米汞柱）等。
第六条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间。各项记录必须有完整日期，时间采用24小时制记录，按“年、月、日、时间”的方式书写，急诊抢救要具体到分钟，如2015-12-20 17：30。
第七条 病历书写字迹要清晰、工整，便于他人阅读。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第八条 病历中的各项记录（如手术、手术安全核查、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按照规定的内容和专业要求书写，字迹应清楚易认。上级医务人员审阅签名应在署名者的左侧，并以斜线相隔。
进修医务人员（已取得执业医师证书）应当由接收进修的科室和医务处对其工作的实际情况进行考核认定后方可书写病历。
第九条 病历上的各级医务人员职称要以医院的正式聘任为准。上级医务人员有责任审阅修改下级医务人员书写的病历，审阅修改时一律用红色墨水笔并注明修改日期，签署全名，保持原记录清楚、可辨。具体要求如下：
1.主治及以上医师要及时检查病案质量，审阅修改下级医师、进修医师书写的各项记录，每页修改3处以上的应令其重写。
2.入院记录、各类病例讨论记录和手术相关记录（麻醉记录、手术同意书和各类知情同意书、术前小结等）、上级医师查房记录、会诊申请单、转科（转院）记录、抢救记录、出院（死亡）记录等重要记录必须有主治或以上医师签名。
第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，必须由患者本人签署知情同意书，对于手术或有创诊疗操作的知情同意书同时还需患者和家属共同签字；患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，在汇报院长或分管副院长同意后可由诊疗科室主任、医务处处长或者授权的负责人（夜间或节假日为总值班）共同签字。
因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。
第十一条 诊断名称应准确规范并按主次顺序排列，其顺序为：主要疾病、并发症、伴随疾病。诊断名称应尽可能包括病因、解剖部位、病理生理、功能、分型与分期和并发症。
第十二条 凡药物过敏者，应在病历首页及既往史中用红笔注明过敏药物的名称。
第十三条 检查报告以检查类别、检查时间顺序排列整齐，其中检验检查报告分为三大常规、其他实验室检查（包括生化、免疫、细菌等）、特殊检查三大类分别粘贴，要求按日期顺序自上而下呈叠瓦状粘贴整齐，并在化验单顶端注明日期和检查项目名称。
第十四条 各种表格内容应逐项认真填写，无内容者划“/”或“-”。每张记录纸须完整填写眉栏（病案号、姓名、科别、床号）及页码。
（三）门（急）诊病历书写内容及要求
第十五条 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。
第十六条 门（急）诊病历封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、籍贯、工作单位、住址、初诊日期、药物过敏史、联系电话等项目。
门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、住址、就诊日期、联系电话等项目。
第十七条 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简练、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。
第十八条 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。
1.初诊病历
必须书写封面和记录就诊内容，内容包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。具体记录书写内容及要求如下：
（1）就诊日期：年、月、日。
（2）就诊科别。
（3）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。
（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。
（5）体检
1）一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。
2）阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。
3）辅助检查结果。
（6）诊断：诊断或初步诊断。
（7）处理意见
1）应记录使用的药品名称及使用方法。
2）记录实验室检查和辅助检查项目。
3）会诊、抢救、特殊治疗、手术及操作、转科、转院记录。
4）记录病假单给假时间，传染病、疫情报告时间。
（8）签名：经治医师签全名。
（9）门诊手术需签订门诊手术知情同意书、手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。
2.复诊病历记录
书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。具体要求如下：
（1）日期：年、月、日，急诊注明时分。
（2）上次诊治后的病情变化和治疗反应。
（3）体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。
（4）补充的实验室或其他特殊检查。
（5）诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次写明确诊或写修正诊断。
（6）处理意见、签名与初诊病历书写要求相同。
3.急诊病历书写要求
（1）病历书写要注明就诊的日期及时间，具体到分钟（年、月、日、时、分）。
（2）书写细则按一般门诊病历要求，常规测量T、P、R、BP。
（3）重点突出病情及生命体征变化和处理时间、专科疾病阳性体征和阴性体征。
第十九条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历内容及要求执行。
第二十条 邀请会诊或建议转科诊疗时，应在病历上书写会诊理由与目的，会诊医师应在病历上书写诊疗意见并签字。
第二十一条 患者病情需要住院治疗时，由经治医师填写入院通知书，并在病历上作相应记录。患者病情需要转他院治疗时，需经治医师在病历上书写病情介绍。
第二十二条 急诊、门诊死亡患者，接诊医师应在门诊病历上书写抢救记录、死亡记录及死亡讨论记录，由急诊和挂号室存档。
第二十三条 病人未办入院手续在送病房途中死亡、门诊就诊中死亡或门诊手术中死亡，接诊或参加现场抢救的医务人员应在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊或急诊死亡统计，由经治医师报门、急诊等相应科室做死亡登记。
（四）住院病历书写内容及要求
住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、会诊记录、手术记录、出院记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或治疗知情同意书、病危（重）通知书、体温单、医嘱单、辅助检查报告单、医学影像检查资料、病理资料等。
第二十四条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料进行归纳分析书写而成的记录。其书写形式可分为入院记录、再次或多次入院记录。
1.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成；
2.入院记录由在医院合法执业的医师书写，医院主治及以上医师在患者入院后48小时内进行审阅签名。
第二十五条 入院记录的要求及内容。
1.患者一般情况：各项目需填写完整，具体格式要求：
2.主诉 是指患者就诊时的主要症状（或体征）及持续时间。
3.现病史 是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写。其主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状、特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。
（1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。
（2）主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（3）伴随症状：记录伴随症状，并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
（4）发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加双引号（“ ”）以示区别。
（5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无紧密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
4.既往史 是指患者过去的健康和疾病情况，内容包括既往一般健康状况、疾病史（包括疾病的诊断和治疗）、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
5.其他病史
（1）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯，有无烟、酒、药物或食生鱼史等嗜好和程度，有无冶游史等；劳动职业必要时说明工作环境与条件（有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史等）；婴幼患儿应记录出生史、喂养史及生长发育史。
（2）婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况或死亡原因、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、末次月经时间（或闭经年龄）、月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等情况。生育情况按足月分娩数-早产数-流产或人工流产数-存活数顺序书写，同时记录计划生育措施。
（3）家族史：父母、兄弟、姐妹及子女的健康状况，死亡原因，应注意描述家族中两系三代有无与患者类似疾病，有无家族遗传性、免疫性和精神性的疾病。
6.体格检查 按照系统循序书写，与主诉、现病史、鉴别诊断有关的体检项目需充分描述。内容包括：
（1）体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）一般情况：发育（正常、异常），营养（良好、中等、不良、恶病质，如异常者应测身高及体重），体型（正常、矮胖、瘦长），体位和姿势（自主、被动、强迫），面容与表情（安静、焦虑、烦躁、痛苦、急慢性病容），面色（红润、晦暗等），意识状态（意识清晰、嗜睡、意识模糊、昏睡、轻度昏迷、中度昏迷、深度昏迷、谵妄），姿势与步态（正常或异常），语调（正常、失声、失语），语态（语言的速度与节律是否正常），精神状态；对检查是否合作，回答是否切题。
（3）皮肤、黏膜：色泽（正常、发红、苍白、发绀、黄染），温度、湿度、弹性，有无脱水、水肿、多汗、皮疹、脱屑、皮下出血，有无瘢痕、溃疡、皮下结节或肿块、瘘管、蜘蛛痣与肝掌、色素沉着等，并明确记述其部位、大小及程度。体毛、生长分布（正常、多毛、稀疏、脱落），必要时查皮肤划痕反应。
全身浅表淋巴结：全身及局部表浅淋巴结有无触及，如有触及肿大应注明部位、数量、大小、硬度、活动度、粘连情况、压痛，局部皮肤有无红、肿、痛，瘘管或瘢痕。
（4）头部及其器官：头颅：大小、形状、肿物、压痛、头发（疏密、色泽、分布）。
眼：眼眉（有无脱落）、睫毛（倒睫）、眼睑（水肿、运动、下垂）、眼球（凸出、凹陷、活动情况、震颤、斜视）、结膜（充血、水肿、苍白、滤泡、出血）、角膜（云翳、白斑、软化、溃疡、瘢痕、反射、色素环）、巩膜（黄染）、虹膜（纹理及形态）、瞳孔（大小、形态、两侧是否等圆等大、对光及集合反射情况）。
耳：耳廓（正常、畸形、是否有结节），外耳道是否通畅，有无分泌物，乳突有无压痛，粗测听力情况。
鼻：有无畸形、鼻翼扇动、阻塞、出血、观察鼻腔黏膜及分泌物、有无鼻中隔偏曲或穿孔、副鼻窦有无压痛及嗅觉情况。
口腔：口腔有无特殊气味，口唇（畸形、颜色、疱疹、皲裂、溃疡、色素沉着）、牙齿（龋齿、缺齿、义齿、残根，并注明其位置）、牙龈（色泽、肿胀、溢脓、出血、铅线、萎缩）、舌表面情况（舌苔、溃疡）、舌（形态、运动、舌肌萎缩和震颤、伸舌居中或偏斜）、口腔黏膜（颜色、有无斑疹、出血点、溃疡及腮腺导管口情况）。
咽部及扁桃体：咽部有无充血、红肿、分泌物、反射，有无淋巴滤包增生等，软腭运动情况、悬雍垂（腭垂）是否居中。吞咽有无呛咳。扁桃体大小及有无充血和分泌物、假膜。
喉：发声是否清晰，有无嘶哑、喘鸣、失声。
（5）颈部：是否对称，有无抵抗、强直、压痛、肿块，活动是否自如。颈动脉有无异常搏动及杂音，颈静脉有无怒张，有无肝颈静脉回流征。气管位置是否居中。甲状腺（大小，如有肿大应描述其形态、硬度、压痛，有无结节、震颤及血管杂音等）。
（6）胸部
1）胸廓：（是否对称，有无畸形，局部隆起、凹陷、异常搏动、胸壁有无压痛、水肿、皮下气肿、肿块或静脉有无曲张及回流方向异常）。肋间隙（增宽、变窄、隆起或凹陷）、乳房（是否对称、表面情况、硬度和弹性、压痛、肿块、乳头分泌物等）。
2）肺部
视诊：呼吸运动、频率、深度、频率、节律和幅度情况或变化。
触诊：胸廓扩张度、语颤、摩擦感。
叩诊：叩诊音（清音、过清音、浊音、鼓音、实音，异常者应注明部位）。肺肝浊音界、肺下界、肺下界移动度。
听诊：呼吸音的性质（肺泡呼吸音、支气管肺泡呼吸音、支气管呼吸音、异常呼吸音）、呼吸音强度（减低、增强、消失）、干湿性啰音、语音共振、胸膜摩擦音。
3）心脏
视诊：心前区是否有异常搏动、隆起及凹陷，心尖搏动位置、范围、强度。
触诊：心尖搏动的位置、强弱和范围，有无震颤和心包摩擦感。
叩诊：心脏左右相对浊音界，可用左、右第Ⅱ~Ⅴ肋间隙距前正中线的距离（厘米或cm）表示，如表7-1所示：
表7-1 心脏叩诊表
左锁骨中线距前正中线 cm。
听诊：心率、心律、心音（强度、性质、分裂）、额外心音、杂音（部位、性质、时期、强度、传导方向以及与运动、体位和呼吸的关系）。收缩期杂音强度用6级分级法，如杂音的强度为3级，应写作“3/6级收缩期杂音”；舒张期杂音分为轻、中、重三度，也可按6级分法。心包摩擦音等。
4）血管：桡动脉脉率、节律（规则、不规则、脉搏短绌）、强度、紧张度与动脉壁弹性、脉波（正常脉波或异常的水冲脉、迟脉、重搏脉、交替脉、奇脉、无脉）周围血管征：毛细血管搏动征、枪击音、杜柔双重音、颈动脉搏动有否增强。
血压：通常为右上肢收缩压、舒张压、必要时双上肢或下肢对比。
（7）腹部
1）视诊：腹部外形（是否对称、膨隆、凹陷）、腹壁皮肤（皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛）、腹壁静脉（静脉曲张与血流方向）、脐（正常、凸出、分泌物）、呼吸运动、胃肠型及蠕动波、疝及上腹部搏动等，有腹水或包块时要做测量。
2）触诊：腹壁紧张度、有无压痛、反跳痛（压痛部位其程度）、波动感、振水音、肿块（部位、大小、形状、软硬度、压痛、移动度搏动）。
①肝脏：大小（肋下、剑下）、质地（质软、中等、质硬）、边缘（钝或锐）、压痛、表面（光滑与否、有无结节）及搏动、肝颈静脉回流征、肝区摩擦感、肝震颤。
②胆囊：可否触及（大小、形态、压痛），墨菲征（Murphy sign）。
③脾脏：可否触及大小（肋缘下 厘米）、质地、压痛、表面光滑度、边缘钝或锐、摩擦感，如明显增大，以甲乙线（第Ⅰ线）、甲丙线（第Ⅱ线）和丁戊线（第Ⅲ线）表示，或分为轻度、中度、高度肿大。
④肾脏：如触及应描述大小、形状、质地、压痛、移动度，输尿管压痛点。
⑤膀胱：充盈者记其上界。
3）叩诊：鼓音，胃泡鼓音区，肝、脾浊音界，肝区叩击痛，膀胱叩诊，有无移动性浊音、肾区叩击痛。
4）听诊：肠鸣音 次/分；有无气过水声、血管杂音，部位及性质，摩擦音等。
（8）外生殖器
1）男性：阴毛分布、阴茎发育有无畸形，包皮、睾丸、附睾及精索有无异常，有无鞘膜积液，尿道口是否正常。
2）女性：阴毛分布、外阴发育、阴道分泌物。
（9）直肠肛门：有无肛裂、痔疮、脱肛、肛瘘、溃疡、赘生物等，必要时进行直肠指检（狭窄、包块、压痛、前列腺肿大及压痛）。
（10）脊柱：是否正中，有无畸形，如侧凸、前凸、后凸，有无强直、压痛与叩击痛，运动度是否受限、脊柱两侧肌肉有无紧张、压痛、叩击痛。
（11）四肢：有无畸形，杵状指（趾）、静脉曲张、动脉搏动（足背、胫后、腘窝）、骨折，关节（红肿、疼痛、压痛、积液、脱臼、活动度、强直、畸形）、水肿、肌肉萎缩、肢体瘫痪、肌张力。
（12）神经系统：重点查神经反射：角膜反射（corneal reflex）、腹壁反射（abdominal reflex）、提睾反射（cremasteric reflex）、跖反射（plantar reflex）、肱二头肌反射（biceps reflex）、肱三头肌反射（triceps reflex）、桡骨骨膜反射（radioperiosteal reflex）、膝反射（knee jerk）、跟腱反射（achilles jerk）等。病理反射如巴宾斯基征（Babinski征）等，脑膜刺激征。必要时做运动感觉及其他特殊检查。
7.专科情况应当根据专科需要记录专科特殊情况。
8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果（重要的化验、X线、心电图及其他有关检查）。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称、检查号与检查日期。
9.初步诊断：是指经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明，主要诊断在前，其他诊断在后，对待查病例应尽可能根据收集资料进行综合分析，提出一些诊断的可能性，按可能性大小排列，并能反映诊断的倾向性。
10.入院记录书写医师签名格式如下：上级医师签名：医师签名。
第二十六条 再次或多次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医院时书写的记录。其要求及内容基本同入院记录，其中主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。
第二十七条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录；内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。
病程记录包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、抢救记录、有创诊疗操作记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉术前访视记录、麻醉记录、手术记录、手术安全核查记录、手术清点记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、病重（病危）患者护理记录等；其他记录包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（治疗）同意书、病危（重）通知书等。病程记录的具体内容和要求：
1.首次病程记录 是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。
（1）病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。
（2）拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析，并对下一步诊治措施进行分析。
（3）诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施。
（4）首次病程记录由在我院合法执业的医师书写，未取得医师执业证的实习医师、进修医师和研究生不得书写。
2.日常病程记录 是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。日常病程记录要及时反映病情变化，分析判断，处理措施，疗效观察，更改医嘱的时间及理由，辅助检查结果的分析及处理措施。病程中还应记录向患方告知的重要事项及其意愿，必要时请患方签名。具体要求：
（1）日常病程记录由经治医师书写，也可由已取得执业医师证并经医务处同意和备案的临床研究生或进修医师书写，但须由经治医师审核并签名。
（2）书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
（3）对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；对病重患者，至少2天记录一次；对病情稳定的患者，至少3天记录一次；对新入院患者，应连续3天记病程记录。
（4）出院前一天或当天应有上级医师同意出院的病程记录。
（5）手术患者应具备的病程记录有：术前术者查看患者记录、术前一天病程记录、麻醉术前访视记录、术后首次病程记录、麻醉术后访视记录、术后连续三天病程记录（其中应有术者或医院主治及以上医师查房记录）。
3.上级医师查房记录 是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等记录。
主治医师首次查房记录应当于患者入院24小时内完成，最长不超过48小时，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。
主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，病危至少每天一次，病重至少每两天一次，病情稳定至少每周两次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。
科主任或副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，每周至少两次，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等，其中首次诊疗计划及其变更必须有副高及以上医师签名。
对疑难、危重病例每周至少有两次副主任医师以上技术职务医师的查房记录，内容包括查房时间、查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见。
上级医师查房记录需有查房医师或陪同查房的同级医师签名。
4.疑难病例讨论记录 是指由科主任或具有副主任医师及以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录；内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、病情简介、诊治难点、具体讨论意见及主持人小结意见等。
疑难病例讨论应详细记录，可另立专页，随病历保存。
5.交（接）班记录 是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成，除参考交班记录外，接班医师要复习全部病历及治疗情况，并进行体格检查。交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。
6.转科记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录，包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况应在抢救结束后6小时内据实补记）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。
7.阶段小结 是指患者住院时间超过一个月，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结，内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。
8.抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，参加抢救医师应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等，必须有主治及以上医师主持抢救并审阅签名；开具的抢救医嘱与抢救记录内容应一致，记录抢救时间应当具体到分钟，抢救后24小时内至少有一次病情评估记录。
9.有创诊疗操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录，应当在操作完成后即刻书写（24小时内）。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录操作过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。
10.会诊记录（含会诊意见） 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医院协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写，内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要说明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规（普通）会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，特殊情况下不超过48小时。急会诊时，会诊医师应当在接到会诊申请10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。会诊时主管医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊记录内容包括会诊意见（对病史简述、专科检查所见、对病情的分析及诊断，应进一步检查及治疗意见）、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。
院内会诊申请需医院主治及以上医师审阅签名，院外会诊需经副主任医师及以上专业技术任职资格的医师审阅签名。
集体会诊时，会诊记录由经治医师负责整理与详细书写，记录内容包括会诊日期、目的、参加会诊人员的姓名、专业技术职务、各科会诊意见、小结意见、记录者签名等。
11.输血或使用血液制品 病程中应有记录，内容包括输血指征、输血种类及量、有无输血反应及疗效评价等。输血前应完善以下检查：乙肝两对半、ALT、丙肝抗体、HIV抗体、梅毒抗体。
12.术前小结 是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、注意事项，并记录手术者术前查看患者相关情况等。
13.术前讨论记录 是指因患者病情较重或手术难度较大及新开展的手术，手术前在上级医师主持下，对拟实施手术方式和术中可能出现的问题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、具体讨论意见及小结意见、讨论日期、记录者的签名等。
14.麻醉术前访视记录 是指在麻醉实施前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进行风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、住院号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉适应证及麻醉中需注意的问题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。
15.麻醉记录 是指麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特殊情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开始及结束时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特殊或突发情况及处理、术中监测、手术起止时间、麻醉医师签名等。
16.手术记录 是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内由术者完成，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者（主刀）签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、年龄、科别、病房、床位号、病案号）、手术日期与时间、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法和麻醉医师、手术经过、术中出现的情况及处理等。
手术经过内容包括：
1）术时患者体位，皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口部位、方向、长度、解剖层次及止血方式。
2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近脏器或组织的关系。肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大等情况。
3）术中改变原手术方式的理由；手术方式及步骤，包括离断、切除病变组织或脏器的名称及范围；修补、重建组织与脏器的名称；切口大小及缝合方法；缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位；吸引物的性质和数量。手术方式及步骤必要时可绘图说明。
4）术毕敷料和器械的清点情况。
5）送检化验、培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见情况。
6）术中病人情况，失血量，术中用药，输血量，特殊处理和抢救情况。
7）术中麻醉情况，麻醉效果是否满意等。
17.邀请他科手术的病历记录 术前谈话、手术同意书、术前小结、手术记录和术后首次病程记录应由被邀请科室完成。
18.介入诊断、治疗的书写要求
（1）介入诊断：必须发诊断报告，操作记录应由操作者详细记录在病程记录上，如有麻醉记录单者（除局麻外），需书写手术相关记录。
（2）介入治疗：必须书写手术相关记录，无须发诊断报告。
（3）介入诊断同时治疗者：必须有诊断报告和手术相关录。
19.手术安全核查记录 是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉实施前、手术开始前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进行核对的记录，术前应由手术医师标识好病人的手术部位，输血的病人还应对血型、用血量进行核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。
20.手术清点记录 是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、病案号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
21.术后首次病程记录 是指参加手术的医师在患者术后即时完成的病程记录；内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项等，术后应连续三天写病程记录。
22.麻醉术后访视记录 是指麻醉实施后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进行访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录，内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特殊情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。
23.出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成，并另立专页记录。内容主要包括入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、医师签名等。
24.死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，并另立专页记录。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变和抢救经过）、死亡原因、死亡诊断。记录死亡时间应当具体到分钟。
25.死亡病例讨论记录 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。讨论记录由经治医师书写，标明“死亡病例讨论记录”。内容包括：
（1）讨论日期、地点、主持人及参加人员姓名、专业技术职务。
（2）患者入院日期、死亡时间、死亡原因、死亡诊断。
（3）参加者具体讨论意见，重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见等，以及小结意见、记录者的签名等。
26.病重（病危）患者护理记录 是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括患者姓名、科别、住院病案、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。
第二十八条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者及家属签署是否同意手术的医学文书；内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。手术同意书必须经医院主治及以上医师审阅签名。
第二十九条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、科别、术前诊断、拟行手术方式、拟行麻醉方式，患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况，麻醉中拟行的有创操作和监测，麻醉风险、可能发生的并发症及意外情况，患者签署意见并签名、麻醉医师签名并填写日期。
第三十条 输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、病案号、诊断、输血指征、拟输血成分、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果、患者签署意见并签名、医师签名并填写日期。
第三十一条 特殊检查、特殊治疗同意书是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署是否同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。
第三十二条 病危（重）通知书是指因患者病情危重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式两份，一份交患方保存，另一份归病历中保存。
第三十三条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令，医嘱开具或停止均应有本院合法执业医师的亲笔签名。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单。
1.长期医嘱单内容 包括：患者姓名、科别、住院病案号、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。长期医嘱内容的顺序为：护理常规，护理级别，病危或病重，隔离种类，饮食种类，体位，各种检查和治疗，药物名称、剂量和用法。
2.临时医嘱单内容 包括：医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。
3.医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改，需要取消临时医嘱时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名，注明取消时间（具体到时分）。执行护士查看取消医嘱后也应在相应格内签名并注明时间。凡取消重要医嘱时，应在病程记录中记录原因。
4.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
5.医嘱单书写要求
（1）医嘱应顶格书写，不得空格，各行对齐；一行不够另起一行时，前面应空一格；若只余下剂量和时间，则与末尾排齐写于第二行。
（2）同一患者若有数条医嘱，且时间相同，只需第一行及最后一行写明时间，之间用直线连接；签名者也只需第一行及最后一行采用封头、封尾签名，之间同样用直线连接；临时医嘱执行后，执行者必须签名并注明执行时间。
（3）长期医嘱：有效时间24小时以上，医师注明停止时间后即失效。
（4）临时医嘱：有效时间24小时以内。临时医嘱是医师根据病情随时决定的一次性治疗或抢救医嘱，包括出院带药。临时医嘱只限执行一次，包括内服药、注射剂、术前用药、特殊治疗、检查和皮试等。
（5）手术、分娩、转科或重新整理医嘱时，应在最后一项医嘱下面用红笔划线，表示以前医嘱一律作废；线下正中用蓝黑（碳素）墨水笔标明“手术后医嘱”“转科医嘱”“整理医嘱”，在日期时间栏内写明当天日期时间。
（6）长期医嘱单超过三张应及时整理。重整医嘱应抄录有效的长期医嘱及原医嘱起始日期和时间，医师签名栏均由重整医嘱的医师签名。
一项医嘱如占数行，不能使其分写在两页上，应视情况将上一页剩下几行放弃，空行应用蓝黑（碳素）墨水笔从左上到右下顶格划一斜线，表示废用。
第三十四条 辅助检查报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录；内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病案号、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。患者住院期间，主管医师应当在收到辅助检查报告单后24小时内核对姓名、年龄、住院号后将其粘贴、归入住院病历，所开具的辅助检查医嘱应与检查报告单回报相一致，无遗漏。
第三十五条 体温单为表格式，以护士填写为主；内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病案号、日期、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。
（五）打印病历内容及要求
第三十六条 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。
第三十七条 由文字处理软件编辑、打印的病历文档，病历记录全部内容、格式、时间、签名均以纸版记录为准。禁止使用模板拷贝复印病历记录。
第三十八条 医院打印病历使用统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限（自患者最后一次出院日期计算，至少保存30年）和复印的要求。病历纸张规格统一为27.5cm×21cm，病程记录、验单等所有打印内容均应字迹颜色深黑，病历打印格式统一为：宋体简体字、小四号、1.5倍行距。电子病历中的各项记录应在规定时限内打印，不允许拷贝。
第三十九条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。
（六）其他
第四十条 住院病案首页应按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知》（卫医政发〔2011〕84号）的规定书写。
第四十一条 中医病历书写基本规范按照国家中医药管理局制定的相关规范执行。
第四十二条 电子病历基本规范按照国家卫生计生委制定的相关规范执行。
第四十三条 本实施细则由医务处负责解释。
第四十四条 本实施细则自下发之日起施行，如本实施细则与国家新颁布的相关法律、法规不一致时，以国家的法律、法规为准。
十二、病历管理制度
第一条 为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。
第二条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。
第三条 按照病历记录形式不同，可区分为纸质病历和电子病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。
第四条 医院建立“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。二级质控部门由病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。三级质控部门由医务处人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员质量考核内容，进行量化管理。
第五条 医院设置病案室专职人员，负责病案管理工作。医务处负责病历的质量管理。
第六条 医务人员应当严格保护患者隐私，禁止以非医疗、教学、研究目的泄露患者的病历资料。涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。
第七条 医务人员应当按照《病历书写基本规范》《中医病历书写基本规范》《电子病历基本规范（试行）》和《中医电子病历基本规范（试行）》要求书写病历。
第八条 住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、术后病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。
第九条 病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、术后病程记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。
第十条 门（急）诊病历手册由患者负责保管。住院病历由医院病案室负责保管，住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年。
第十一条 门（急）诊病历手册由患者保管的，在医院做的检查、检验结果及时交由患者保管。
第十二条 患者在住院期间，住院病历由所在病区统一保管。因医疗活动或者工作需要，须将住院病历带离病区时，应当由病区指定的医务人员负责携带和保管。医院主管医师在收到住院患者检查检验结果和相关资料后24小时内归入或者录入住院病历。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。
第十三条 患者出院后，住院病历由病案室统一保存、管理。出院电子病历一般应在2天内归档，出院纸质病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。
第十四条 严格病历管理，任何人不得随意涂改病历，严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
第十五条 除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生委、中医药管理部门或者医院授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。本院医师经医务处批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。
第十六条 其他医院及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务处提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离医院。
第十七条 我院受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务：
1.患者本人或者其委托代理人；
2.死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条 我院指定病案室专职人员负责受理复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料的形式进行审核。
1.申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；
2.申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；
3.申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；
4.申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条 我院可以为申请人复制住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医务处审核后，病案室可以根据需要提供患者相关病历：
1.该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；
2.经办人本人有效身份证明；
3.经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。
保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条 按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条 病案室复制病历资料，可以收取工本费。
第二十三条 需要封存病历时，应当在医学安全处（正常上班）或总值班（夜晚或节假日）、临床科室、患者或者其代理人三方人员都在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。
第二十四条 医院病案室负责封存病历复制件的保管。
第二十五条 封存后病历的原件可以继续记录和使用。
按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。
第二十六条 开启封存病历应当在签封各方都在场的情况下实施。
第二十七条 医院变更名称时，所保管的病历应当由变更后的医院继续保管。
十三、临床用血审核制度
1.临床医师和输血医务人员应严格掌握输血适应证，做到科学、合理用血，正确应用成熟的临床输血技术和血液保护技术，尽量减少不必要的异体输血量。
2.根据评估结果，决定备血时申请输血应由经治主治医师及以上职称医师逐项填写《临床输血申请单》《输血治疗同意书》《输血记录单》，由上级医师核准签字，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科。
3.决定输血治疗前，经治主治医师及以上职称医师应向患者或其授权人说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性，征得患者或授权人的知情同意后，签订《输血治疗同意书》。《输血治疗同意书》入病历。无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应上报医院职能部门或主管领导同意、审批、备案，并在病历中做好记录。
4.术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护。手术室的自身输血包括急性等容性血液稀释、回收式自身输血及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施。
5.亲友互助献血由经治医师等对患者家属进行动员，在输血科填写登记表，到血站或采血点无偿献血，由血站进行血液的初、复检，并负责调配合格血液。
6.患者治疗性血液成分去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。
7.Rh［D］阴性和其他稀有血型患者，应采用自身输血、同型输血或配合型输血。
8.新生儿溶血病如需实施换血疗法的，由经治医师申请，经主治医师核准，并经患儿家属或监护人签字同意，医院输血科提供合适的血液，换血由经治医师和输血科人员共同实施。
9.严格控制400ml及以下的输血申请，同一患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级及以上职称医师提出申请，上级医师核准签发后方可备血。同一患者一天申请备血量在800~1600ml的，由具有中级及以上职称医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后方可备血。同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级及以上职称医师提出申请，科室主任核准签发后，须经输血科会诊，报医务处批准方可备血。急救输血大于1600ml，事后48小时内补办审核手续（遇节假日顺延）。
10.严格按有关的输血适应证规定，掌握好各类输血指征，合理、科学地输用各种成分血和全血。
11.输全血和新鲜悬浮红细胞，必须经医院医务处处长审核、分管院长同意后；《输血申请单》送中心血站经血站医务处主任、分管站长审核、同意后方可执行。
十四、医患沟通管理制度与患者知情制度
1.实施医患沟通的目的 实施医患沟通就是要通过建立和完善医患沟通制度、投诉处理制度，及时受理和处理病人投诉，定期收集病人对医院服务的意见，及时改进工作。通过医患沟通，努力营造尊重和维护患者的知情权、选择权，体恤患者的痛苦，同情患者困难，尊重患者想法，倾听患者声音以及人性化服务的良好氛围，采取全方位、多层次、多视角的主体沟通，有效提高服务质量，及时化解医患矛盾和纠纷，增强患者对医院的信任度和对医务人员的理解，建立相互尊重、理解、信任的新型医患关系。
2.医患沟通的内容
（1）沟通的时间
1）院前沟通：门诊医师在接诊患者时，应根据患者的既往病史、现病史、体格检查、辅助检查等对疾病作出初步诊断，并安排在门诊治疗，对符合入院指征的应收入院治疗。期间门诊医师应与患者沟通，尽可能详细地向患者讲明所进行的各种医疗处置的意义，争取患者理解。必要时，应将沟通内容记录在门诊病历上，并由患者或家属签字。
2）入院沟通：病房接诊医师在接收患者入院时，应在首次病程记录完成之前即与患者或家属进行沟通。急诊患者入院后，责任医师根据患者的症状、体征及综合客观的检查结果对疾病作出诊断，在患者入院后2小时内与患者或患者家属进行沟通。
3）入院3天内沟通：医护人员在患者入院3天内应当与患者进行正式沟通。医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施以及下一步治疗方案等，同时回答患者提出的有关问题。
4）住院期间沟通：内容包括患者病情变化时的随时沟通；医疗服务信息的沟通，让患者明白消费情况；有创检查及有风险处置前的沟通；变更治疗方案时的沟通；贵重药品使用前的沟通；发生欠费且影响患者治疗时的沟通；急、危、重症患者疾病转归时的及时沟通；术前沟通；术中改变术式沟通；麻醉前沟通（应由麻醉师完成）；输血前沟通以及使用医保目录以外的诊疗项目和（或）药品前的沟通等。
对于术前沟通，应明确术前诊断、诊断的依据、是否为手术适应证、手术时间、术式、手术常见并发症及参加手术的人员等情况，并明确告知手术风险及术中病情变化的预防措施。对于麻醉前的沟通，应明确拟采取的麻醉方式、麻醉风险、预防措施以及必要时视手术临时需要变更麻醉方式等内容，同时要征得患者本人或家属的同意并签字确认。对于输血前的沟通，应明确交代输血的适应证和必要性以及可能发生的并发症。
5）出院时沟通：患者出院时，医护人员应当向患者或家属详细说明患者在院时的诊疗情况、出院医嘱、出院后注意事项以及是否定期随诊等内容。
（2）诊疗内容的沟通
1）诊疗方案的沟通
①既往史、现病史；
②体格检查；
③辅助检查；
④初步诊断、确定诊断；
⑤诊断依据；
⑥鉴别诊断；
⑦拟行治疗方案，可提供2种以上治疗方案，并说明利弊以供选择；
⑧初期预后判断等。
2）诊疗过程的沟通：医护人员应向患者或家属介绍患者的疾病诊断情况、主要治疗措施、重要检查的目的及结果、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗药费情况等，并听取患者或家属的意见和建议，回答患者或家属提出的问题，增强患者和家属对疾病治疗的信心。医护人员要加强对目前医学技术局限性、风险性的了解，有的放矢地介绍给患者或家属，使患者和家属心中有数，从而争取他们的理解、支持和配合，保证临床医疗工作的顺利进行。
3）机体状态综合评估：根据患者的性别、年龄、病史、遗传因素、所患疾病严重程度以及是否患多种疾病等情况，对患者机体状态进行综合评估，推断疾病转归及预后。
3.沟通方式 患者住院期间，责任医师和分管护士必须对病人的诊断情况、主要治疗手段、重要检查目的及结果、某些治疗可能引起的负面效应、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、医疗费用等情况进行经常性的沟通，并将沟通内容记载在病程记录、护理记录上。
（1）床旁沟通：首次沟通是在责任医师接诊患者查房结束后，及时将病情、初步诊断、治疗方案、进一步诊查方案等与患者或家属进行沟通交流，并将沟通情况写在首次病程记录上。护士在患者入院12小时内，应向患者或家属介绍医院概况、科室布局、住院须知等入院宣教内容，并把沟通内容记在护理记录单上。沟通地点设在患者床旁或医护人员办公室。
（2）分级沟通：沟通时要注意沟通内容的层次性。要根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后的好坏，由不同级别的医护人员沟通。同时要根据患者或家属的文化程度及要求不同，采取不同方式沟通。如已经发生或有纠纷苗头，要重点沟通。
对于普通疾病患者，应由责任医师在查房时，将患者病情、预后、治疗方案等详细情况，与患者或家属进行沟通，对于疑难、危重患者，由患者所在的医疗小组（主任或副主任医师、主治医师、住院医师和责任护士）共同与家属进行正式沟通；对治疗风险性较大、治疗效果不佳及考虑预后不良的患者，应由医疗组长提出，科主任主持召开全科会诊，必要时全院会诊，由科主任、医疗组长共同与患者沟通，并将会诊意见及下一步治疗方案向患者或家属说明，征得患者或家属的同意，在沟通记录中请患者或家属签字确认。在必要时可将患者病情上报医务处，由医务处组织有关人员与患者或家属进行沟通或律师公证，签订医疗协议书。
（3）集中沟通：对带有共性的常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、护士长、责任医师、护士等共同召集病区患者及家属会议，集中进行沟通，介绍疾病发生、发展、预防、疗程、预后及诊治过程中可能出现的情况等，回答病人及家属的提问。每个病房每月至少组织1次集中沟通的会议，并记录在科室会议记录本上。沟通地点可设在医护人员办公室或示教室。
（4）出院访视沟通：对已出院的患者，医护人员采取电话回访或登门拜访的方式进行沟通，并在出院患者登记本中做好记录。了解病人出院后的恢复情况并为患者出院后用药、休息等情况康复指导。延伸的关怀服务，有利于增进患者对医护人员的情感，也有利于加强医护人员的医德教育。
4.沟通方法和技巧
（1）沟通方法
1）预防为主的沟通：在医疗活动过程中，如发现可能出现问题苗头的病人，应立即将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时将值班中发现的可能出现问题的患者和事件作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数、有的放矢地做好沟通与交流工作。
2）变换沟通者：如责任医师与患者或家属沟通有困难或有障碍时，应另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
3）书面沟通：对丧失语言能力或需进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，患者或家属不配合或不理解医疗行为的，或一些特殊的患者，应当采用书面形式进行沟通。
4）集体沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或与上级医师一同集体沟通。
5）协调统一后沟通：诊断不明或疾病病情恶化时，在沟通前，医医之间、医护之间、护护之间要相互讨论，统一认识后由上级医师对家属进行解释，避免使病人和家属产生不信任和疑虑的心理。
6）实物对照讲解沟通：医护人员可以利用人体解剖图谱或实物标本对照讲解沟通，增加患者或家属的感官认识，便于患者或家属对诊疗过程的理解与支持。
（2）沟通技巧：与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，有愿为患者奉献爱心的姿态，本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
1）一个技巧：注重技巧，多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能作出准确解释。
2）两个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费用情况及患者、家属的心理状况。
3）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
4）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强求对方立即接受医生的意见和事实。
5）五个注重：注重态度，接待患者要端庄大方、热情负责；注重语言，语言要通俗、清晰、明了，富有情感，避免使用模棱两可、同音异义的语言或专业术语，以免产生歧义或患者不理解；注重语调语气，语调要适中，语气温和；注重目光、表情、手势等的配合使用，如用微笑、注视、点头等对患者表达安慰和鼓励；注重患者的年龄、身份、地位、职业、文化程度等，要多鼓励，多解释，如多说一些“您放心，我们会尽力的”“我们会尽最大努力治好您的病”等有助于患者建立信任的语言。
5.沟通记录 每次沟通都应在病历中有详细的沟通记录，沟通记录在查房记录或病程记录后。记录的内容有沟通的时间、地点，参加的医护人员及患者或家属姓名，以及沟通的实际内容、沟通结果，在记录的结尾处应要求患者或家属签署意见并签名，最后由参加沟通的医护人员签名。每一份病历中必须有4次以上有实质内容的沟通记录。
6.沟通评价
（1）有效的医患沟通是提高医疗服务质量、保障医疗服务安全的重要保证。各地、各级各类医疗机构要依据本规范的要求建立健全医患沟通评价制度，对医患沟通实施动态管理，对不合理的医患沟通形式应及时干预。
（2）医患沟通作为病程记录中常规项目，应纳入医院医疗质量考核体系并独立作为质控点；重要的沟通内容应双方平等地以书面形式固定下来。
7.对因没有按要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发医疗纠纷，医院应当对相关科室或人员按照规定予以处罚。患者知情同意即是患者对病情、诊疗（手术）方案、风险益处、费用开支、临床试验等真实情况有了解与被告知的权利，患者在知情的情况下有选择、接受与拒绝的权利。
8.履行患者知情同意可根据操作难易程度、可能发生并发症的风险与后果等情况，决定是口头告知或是同时履行书面同意手续。
9.由患者本人或其监护人、委托代理人行使知情同意权，对不能完全具备自主行为能力的患者，应由符合相关法律规定的人代为行使知情同意权。
10.告知内容由主管医师用以患者易懂的方式和语言充分告知患者，并履行签字同意手续。
11.对急诊、危重患者，需实施抢救性手术、有创诊疗、输血、血液制品、麻醉时，在患者无法履行知情同意手续又无法与家属联系或无法在短时间内到达，病情可能危及患者生命安全时，应紧急请示报告科主任、医务处，院总值班批准。
12.临床医师在对病人初步诊断后要向病人告知疾病特点及检查、治疗方法、治疗的后果、可能出现的不良反应等，对于特殊检查、特殊治疗应在取得病人的理解同意后，方可实施。特殊检查、特殊治疗指具有一定创伤和风险的检查、治疗，如各种内镜检查、各种造影检查、各种穿刺（胸穿、腰穿、骨穿、肾脏穿刺、甲状腺穿刺、深静脉穿刺、淋巴结穿刺、上颌窦穿刺等）、有创性的治疗、淋巴结活检、治疗方案的更改、椎间盘吸切、各种封闭、关节腔内注射、切开引流、静脉切开等。
13.如果病人对检查、治疗有疑虑，拒绝接受医嘱或处理，主管医师应在病程记录中作详细记录，向病人做出进一步解释，病人仍拒绝接受处理等情况，也应在病程记录中说明，并向上级医师或科主任报告。
14.如果病人执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可实行，但应告知可能产生的后果，由病人或委托人在知情同意书上签字。
15.手术、麻醉前必须签署手术、麻醉知情同意书。主管医师应告知病人拟施手术、麻醉的相关情况，由病人或家属签署同意手术、麻醉的意见。
16.进行临床试验、药品试验、医疗器械试验、输血以及其他特殊检查或治疗前必须签署特殊检查、特殊治疗知情同意书。主管医师应向病人及家属告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由病人及家属签署同意检查、治疗的意见。
17.施行器官移植手术必须遵循国家法律法规及卫生行政部门的规定执行。
18.死亡病人进行尸体解剖病理检查前，必须有病人直系亲属的签字同意；国家有法规规定需行尸检（如传染病）及因司法工作需要进行尸检者除外。
十五、医疗技术准入管理制度
1.认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。
2.开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，严格执行审批程序，并具备相适应的专业技术能力、设备与设施，确保病人安全。
3.当开展的新技术、新业务项目技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，要立即中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。
4.对新开展医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度，建立新开展的医疗技术档案备查。
5.进行的医疗技术科学研究项目，必须经伦理委员会讨论通过，符合伦理道德规范；在科研过程中，充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。
6.医院不得使用未向有关部门备案的二、三类医疗技术或安全性和有效性未经临床证明的技术，对经有关部门备案的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关法律、法规、规章及诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求备案，严禁开展未经备案的医疗技术服务。
7.新技术、新业务在临床正式应用后，医务处要及时组织制定并发布临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，并列入质量考核范围内。