国家慢性病综合防控示范区建设
关键词：制定了包括7大项、24类别、71个具体指标的评价指标体系；39个区/县命名为国家慢性病综合防控示范区；建成265个国家级慢性病综合防控示范区；国家慢性病综合防控示范区覆盖全国9.29%的县 （市、区）
一、背景
（一）我国慢性病导致的疾病负担沉重
第四次国家卫生服务调查分析报告显示，2008年我国各类有医生诊断的慢性病患病人次数为2.28亿。全国第三次死因回顾抽样调查结果显示，2005年我国慢性病造成的过早死亡371万人，占过早死亡总数的75.2%。据世界卫生组织疾病负担研究报告显示，慢性病经济负担占我国疾病总经济负担的比例由1993年的54%上升至2009年的69%。
（二）导致慢性病的行为危险因素处于高水平流行
吸烟、饮酒、不合理膳食和身体活动不足是许多慢性病的重要病因。2010年中国慢性病监测调查结果显示，我国18岁及以上男性居民现在吸烟率为53.3%，饮酒率为36.4%，从不锻炼的比例83.8%；居民家庭人均每日食盐摄入量较高，达10.6克；居民人均每日蔬菜水果摄入量不足，为420.4克；畜肉类食物摄入量高达75.8克。
（三）群众对健康和卫生服务的需求不断提高
第四次全国卫生服务调查数据表明，我国居民的两周患病率处于140‰～210‰，而应就诊未就诊率在30%以上。2008年首次中国居民健康素养调查报告显示，我国居民具备健康素养的总体水平仅为6.48%。其中，按我国当前主要的五类健康问题来分析，慢性病预防素养最低，仅为4.66%。
（四）深化医药卫生体制改革要求加强慢性病预防控制工作
2009年中共中央、国务院下发 《关于深化医药卫生体制改革的意见 （中发 〔2009〕6号）》，要求加强我国慢性病预防控制工作。为了落实深化医药卫生体制改革的精神，2010年国家卫生计生委 （原卫生部）启动了国家慢性病综合防控示范区 （简称 “示范区”）建设，覆盖了全国31个省 （自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团，旨在通过慢性病综合防控示范区的建设形成示范和带动效应，进而推动全国慢性病预防控制工作的深入开展。
二、工作目标
（一）总目标
用3～5年时间，在全国建立一批以区/县级行政区划为单位的慢性病综合防控示范区。通过政府主导、全社会参与、多部门行动综合控制慢性病社会和个体风险，开展健康教育和健康促进、早诊早治、疾病规范化管理，减少慢性病负担，总结示范区经验，推广有效管理模式，全面推动我国慢性病预防控制工作。
（二）工作目标
1.在示范区建立政府主导、多部门合作、专业机构支持、全社会参与的慢性病综合防控工作机制与体制。
2.建立和完善慢性病防控工作体系，加强慢性病防治队伍建设，提高专业人员技术水平和服务能力。
3.规范开展慢性病综合监测、干预和评估，完善慢性病信息管理系统。
4.探索适合于本地区的慢性病防控策略、措施和长效管理模式。
（三）“十二五”期间示范区建设目标
国务院卫生事业发展 “十二五”规划明确要求，在加强慢性病防治工作中，应全面实施慢性病综合防控策略，建设慢性病综合防控示范区。《中国慢性病防治工作规划 （2012—2015年）》要求到2015年，国家级慢性病综合防控示范区覆盖全国10%以上县 （市、区），全国所有省 （自治区、直辖市）和东部省份50%以上地级市均建有国家级慢性病综合防控示范区。
三、主要工作
（一）收集基础资料，开展慢性病相关社区诊断
收集、整合并分析示范区基础信息和资料，建立示范区基础信息数据库。分析当地主要慢性病及危险因素流行情况，确定重点目标人群和优先领域，明确主要策略和行动措施。
（二）建立和完善慢性病监测系统
逐步建立和完善覆盖示范区全人群的慢性病监测系统，至少包括慢性病死因监测、肿瘤登记、心脑血管事件报告、慢性病危险因素监测和基本公共卫生服务项目信息等基本内容，不断提高监测质量。建立慢性病信息管理平台，定期发布示范区慢性病预防控制相关信息。
（三）广泛开展健康教育和健康促进
充分发挥大众传媒在慢性病预防控制工作中的作用，突出地方特色，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动等重点内容，开展健康教育和健康促进活动，建立长效运行机制。
（四）深入开展全民健康生活方式行动
面向全人群，深入开展全民健康生活方式行动，推广简便技术和适宜工具，提高居民自我管理健康的技能。包括政府组织，多部门参与，广泛开展群众性健身活动，鼓励群众广泛参与健身运动。机关、企事业单位、学校建设有利于身体活动的支持性环境，组织职工开展群体性健身活动，落实工作场所工间操健身制度，实施全国亿万学生阳光体育运动。政府部门带头，全社会开展控制吸烟行动，创建无烟场所、单位。创建全民健康生活方式行动示范社区、示范单位、示范食堂或示范餐厅。
（五）重视慢性病高危人群，采取预防性干预措施
各类单位定期为职工提供体检，在有条件的场所建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备，及早发现慢性病高危人群和患者；各级各类医疗机构落实35岁以上人群首诊测血压制度，提供测量身高、体重、腰围、血糖等服务；对超重肥胖、血压正常高值、糖调节受损、血脂异常和现在每日吸烟者等慢性病高危人群实施管理和健康指导；在有条件地区开展以儿童为重点的口腔龋齿检查，对检查中发现患有龋齿的儿童及早进行充填，开展适龄儿童窝沟封闭。
（六）加强基层慢性病防治，规范慢性病患者管理
落实国家基本公共卫生服务规范，加强慢性病患者规范化管理，提高社区高血压和糖尿病管理率。建立慢性病管理信息系统，开展慢性病管理效果评估。强化慢性病患者自我管理作用，推广 “慢性病患者自我管理小组”等模式。针对高血压、糖尿病、脑卒中康复期等慢性病人，以社区居委会 （村委会）、工作场所为单元，组织患者学习慢性病知识，交流防治经验，逐步提高慢性病患者自我管理能力。
四、保障措施
（一）组织领导
成立示范区慢性病综合防控工作领导小组，建立多部门合作机制。当地政府主要领导任组长，发展改革、财政、卫生、社会保障、宣传、教育、民政、体育、文化、团委、工会、妇联、残联等相关部门分管负责人为成员。领导小组下设办公室，负责工作规划与计划制定、组织实施、协调管理、督导检查和考核评估。根据工作需要，定期组织召开领导小组会议，督促落实相关部门的职责，统筹协调解决实施过程中存在的问题和困难，保证各项工作的顺利开展。示范区成立由相关领域专家组成的技术指导专家组，负责技术指导和决策咨询。
国家卫生计生委对全国示范区工作进行统一的领导和管理，定期组织检查、督导和评估，成立示范区工作办公室，设在中国疾病预防控制中心；省级卫生行政部门按照工作指导方案，负责组织本辖区内的慢性病综合防控示范区工作创建；省、市级疾病预防控制中心负责技术指导、质量控制、督导和培训；区/县级卫生行政部门在示范区领导小组的领导和支持下履行相关职责。
（二）经费保障
示范区工作必须纳入当地政府的议事日程，列入政府工作的任务。慢性病防控工作经费纳入当地财政预算，安排专项经费。建立政府主导、社会力量支持的慢性病综合防控工作经费保障机制，保障慢性病防控工作长久可持续发展。
为促进各地建设示范区工作，国家卫生计生委将通过转移支付项目的形式对国家级示范区给予适当的经费支持。
（三）政策保障
政府及相关部门要出台相关的政策，支持慢性病综合防控工作，基本内容包括媒体公益宣传，推动合理膳食，低盐饮食，促进身体活动，加强烟草控制，方便慢性病高危人群和患者早诊早治和双向转诊。
（四）能力建设
加强慢性病防控队伍建设，示范区疾病预防控制中心设立慢性病防控专业科室；基层医疗卫生机构有专人负责慢性病防控工作。区县医疗机构有慢性病预防控制的任务。
建立指导和培训制度，区/县医疗机构和疾病预防控制机构定期为辖区基层医疗卫生机构提供规范化培训和技术指导。区县医疗机构与基层医疗卫生机构建立对口帮扶指导关系，提高基层卫生人员慢性病综合防控能力和诊疗技术水平。
五、建设过程
（一）准备与启动阶段（2009年1月—2010年12月）
1.成立国家慢性病综合防控示范区工作办公室
2009年初，原卫生部疾控局开展示范区建设准备工作，成立国家慢性病综合防控示范区工作办公室 （简称 “示范区工作办公室”），办公室设在中国疾控中心慢病中心，负责全国示范区建设的日常管理工作。
2.出台示范区工作指导方案，正式启动示范区建设
在原卫生部领导下，示范区工作办公室在系统回顾相关文献基础上，经过多轮专家论证，形成示范区工作指导方案，并于2010年11月由原卫生部办公厅正式出台下发 “关于印发 《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的通知 （卫办疾控发 〔2010〕172号）”（简称：指导方案），正式启动示范区建设工作。指导方案对示范区建设的工作目标、工作内容、保障措施、督导评价和考核验收五个方面做了具体要求；根据工作内容制定了示范区建设的评价指标体系，包括7大项、24类别、71个具体指标。
原卫生部下发工作指导方案
3.起草示范区建设技术性文件，规范示范区建设工作
（1）《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》（简称“管理办法”）
为落实 《慢性非传染性疾病综合防控示范区工作指导方案》的要求，科学指导各地开展示范区的建设工作，示范区工作办公室组织编写了示范区管理办法，对示范区的申报审核流程、管理与考评做了具体规定，并于2011年3月由原卫生部办公厅正式下发 《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》的通知 （卫办疾控发 〔2011〕35号）。
慢性病综合防控示范区评价指标体系
示范区建设实行自愿申报原则，自愿申报国家级示范区的县 （市、区）以当地政府的名义，将当地开展示范区建设的社区诊断报告、工作报告、示范区建设自评报告以及申报表作为申报材料逐级上报至地市级卫生行政部门、省级卫生行政部门，通过省级组织的审核之后，由经省级卫生行政部门推荐至原卫生部。之后，示范区工作办公室组织专家对申报材料进行材料审核、现场评审和综合评定，三个环节均通过的县 （市、区）被命名为国家慢性病综合防控示范区。
（2）《慢性非传染性疾病综合防控示范区考核评价工作手册》（简称“工作手册”）
为了确保慢性病综合防控示范区综合评审工作的科学、公平和公正，促进示范区工作全面、可持续发展，同时方便实际操作，示范区工作办公室组织制订示范区建设工作手册。考评的总体要求实行量化打分标准，对 《工作方案》提出的示范区建设任务与内容分解量化，并编制了相应的考评量化记录表格。
原卫生部示范区管理办法
（二）试点与探索阶段（2011年1月—12月）
1.引导各省进行首批示范区申报
2011年初，示范区工作办公室指导各省选择拟申报示范区/县，对当地政府重视、工作队伍健全、工作基础好的区/县优先鼓励申报。各省结合当地实际情况确定了拟开展示范区建设工作的区/县，并引导开展示范区建设。到2010年底，除西藏地区，其他30个省 （直辖市、自治区）和新疆生产建设兵团共47区/县自愿申报国家示范区。
2.材料审核
示范区工作办公室在原卫生部疾控局的领导下，组织由慢性病防控领域的专家组成的材料评审组，按照 《工作手册》要求，对各省申报材料进行客观、全面审核，以全面掌握申报材料的完整性、真实性、主要存在问题以及考评分值，并提出书面评审意见，对未达到材料考评要求的给予淘汰。
3.现场考评
通过材料审核的区/县进入现场考评环节。原卫生部疾控局组织专家组深入申报区/县进行现场考评，重点对示范区建设保障措施，社区诊断、健康教育和健康促进、全民健康生活方式行动、高危人群发现和干预、患者管理的核心指标进行实地考核。专家组在听取当地示范区建设汇报和查看相关资料之后，到现场走访，以了解示范区建设情况，发现和挖掘特色和亮点工作，最后以座谈会的形式向当地现场反馈考评情况。
示范区建设现场考评
4.综合评审
原卫生部疾控局组织参与材料评审及现场考评工作的部分专家组成综合评审组，以会议的形式，对通过材料评审和现场考评的区/县进行综合评审。综合各地创建国家示范区的材料评审结果和现场考评结果，专家组以集中投票的方式审定最后通过的国家级示范区名单。
示范区建设综合评审
5.命名与总结
截至2011年底全国共有39个区/县被原卫生部命名为国家慢性病综合防控示范区。同时，为进一步加强宣传，更好地展示慢性病综合防控示范区的工作和风采，发挥慢性病综合防控示范区的示范引领作用并以此推动慢性病的相关工作，示范区工作办公室协助原卫生部疾控局编写了 “首批国家慢性病综合防控示范区风采录”，该书系统总结了示范区建设的防控体系、支持性环境、防控策略和探索创新等四大方面76个精选案例，为各地开展示范区工作拓宽思路、提供借鉴，并经由人民卫生出版社印刷出版，向全国发行。
（三）巩固与发展阶段（2012年1月—2014年12月）
1.完善考评内容和工作流程
2012年初原卫生部疾控局以邮件、电话等形式征求和汇总各省慢病科/所长、相关领域专家的意见和建议后，对2012年示范区考评工作手册、考评流程和方案、管理办法等具体内容进行了进一步明确和完善，同时也增加了示范区命名前的网上公示环节。
2013年为了更加科学评估各地示范区创建工作的实际情况，第三批示范区审核流程在原有的材料审核、现场考评和综合评审环节之外，增加了不暴露身份现场调研，重点对区/县慢性病防控支持性环境进行调研，内容包括健康教育与健康促进、全民健康生活方式行动、高危人群发现和干预三大类。
2.开展两级培训
2012年5月，示范区工作办公室举办了全国慢性病综合防控示范区管理、创建和考核技术省级师资培训，并协助各省完成二级培训，为各省顺利开展示范区创建和考评工作奠定良好基础。
3.第二批和第三批示范区建设
2012—2014年期间，示范区建设得到全国各地政府的广泛重视。2012年第二批示范区建设中，全国136个区/县提交了申报材料，其中，101个区县通过了材料审核、现场调研、综合评定和网上公示四个环节，被命名为国家级示范区。2013年全国180个区/县申报第三批示范区建设，125个区县被命名为国家级示范区。
（四）调整与提升阶段（2015年1月至今）
为了进一步深化医药卫生体制改革，适应慢性病防控工作的新形势和新要求，体现推进建设健康中国的新目标，2014年初，国家卫生计生委疾控局组织修订2010版管理办法，为 “十三五”慢性病综合防控工作提供技术保障。
六、成效
（一）全国已建成265个国家级慢性病综合防控示范区
截至2015年底，全国30个省 （直辖市、自治区）和新疆生产建设兵团分三批共建成265个国家级慢性病综合防控示范区 （东部113个、中部73个、西部79个）。全国所有省 （自治区、直辖市）中除西藏外，已全部建有一个或以上的示范区。国家级慢性病综合防控示范区现已覆盖全国9.29%的县 （市、区）（265/2853），东部省份50%（44/88）的地级市已建有示范区。基本完成了 “十二五”规划中关于示范区建设工作的目标，在战略布局上打开了慢性病综合防控工作的发展空间。
全国慢性病防控示范区示意图
（二）政府主导、多部门合作、全社会广泛参与的慢性病综合防控机制与平台在各示范区已经初步形成
1.政府主导
示范区建设工作使得当地政府把慢性病综合防控示范区建设作为民生工作来抓。政府高度重视、认识到位，将慢性病防控作为政府的重要职责，主动参与慢性病防控相关工作，与健康城市/健康村建设有机融合，将慢性病综合防控示范区建设工作与其他创建行动计划相结合，加大慢性病的资金及人才投入，完善了相关政策保障措施，充分发挥政府的主导作用。
2.多部门合作
在当地政府统一领导下，在示范区构建部门协调、联防联控的慢性病防控工作机制。各门部将示范区建设融入部门日常工作，认真履职，实现慢性病综合防控工作常态化。对已命名示范区工作报告中相关数据分析发现，平均每个区/县参与示范区建设工作的部门数量为22个，最多的达43个。
3.全社会参与
在示范区建设过程中，当地利用健康教育和健康促进的理论与方法，动员社会力量参与慢性病防控工作；通过大众媒体、户外广告、新媒体技术开展慢性病防控的立体宣传和个人技能培养；以全民健康生活方式行动为抓手，建立慢性病综合防控的支持性环境。全方位营造慢性病综合防控的氛围。
（三）慢性病防治结合的专业体系初步建立
随着慢性病综合防控示范区建设，各地区也不断探索慢性病综合防控区域规划、合理的体系建设以及各级各类医疗卫生机构设置和人员能力的提高，逐步形成与居民健康需求相匹配、体系完整、分工明确、功能互补、密切合作的整合型医疗卫生服务体系。医疗机构承担了技术指导、早诊早治、疾病监测、健康教育等慢性病防治职能；基层卫生服务机构承担了慢性病高危人群的发现与干预、患者管理工作，成为慢性病防治和管理的主战场；疾控机构承担着制定计划、组织协调、社会动员、信息收集与利用、督导评估等慢性病防控职责。疾控机构-医疗机构和社区服务三位一体的慢性病防治专业体系初步形成，卫生系统的功能得到进一步强化。
慢性病防治结合的专业体系初步建立
（四）示范区建设得到社会的关注与认可，示范推广效应逐步显现
1.慢性病综合防控示范区成为基层开展慢性病防控的平台和抓手
政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控机制、成功的防控经验和模式在各省（直辖市、自治区）得到实践与探索。慢性病综合防控示范区为我国慢性病防控开辟了新的有效途径，成为各地慢性病防控工作的催化剂。各省根据当地实际情况也逐步开展了慢性病综合防控省级示范区建设，截至2015年底，全国共建成省级示范区506个。
2.慢性病综合防控示范区工作纳入国家卫生城市建设之中
“十二五”期间，通过示范区建设推动辖区慢性病防控工作的案例不断涌现。为进一步扩大示范区建设的覆盖范围，进一步提升我国整体的慢性病预防控制工作，国家卫生计生委将示范区建设工作融入国家卫生城市建设之中，并将示范区建设作为公共卫生与医疗服务部分的重点内容纳入到了 《国家卫生城市标准 （2014版）》。
3.慢性病综合防控示范区建设理念上升到慢性病综合防控示范市建设
“十二五”期间，全国范围建成的示范区均是以县级行政区划、或是参照县级行政管理的区域。为了在更大区域内探索政府主导、多部门协作、全社会参与的慢性病综合防控模式与工作机制，更好地发挥政府统筹、政策支持作用，提高资源整合水平，更好地实现资源共享，国家卫生计生委疾控局提出了将慢性病综合防控示范区的概念提升至示范市的工作思路，在更高的战略高度探索适合我国国情的、可借鉴的经验和工作模式。
（中国疾病预防控制中心 王临虹 董文兰 供稿）
专家点评
原卫生部于2009年启动了国家慢性病综合防控示范区 （简称 “示范区”）建设，目前已建成265个国家级慢性病综合防控示范区，覆盖全国9.29%的县 （市、区）。政府主导、多部门合作、全社会参与的慢性病综合防控机制已经建立，探索总结出一套成功的慢性病综合防控模式。
示范区建设能够取得成效，首先在于建立了政府主导、部门联动的工作机制。示范区工作不仅开展专项考核评估，还纳入卫生城市创建的前提条件，各地政府高度重视，纳入卫生重点工作，在从 “疾病管理”往 “健康促进”转型方面探索了有效方式。各部门将示范区建设融入日常工作，平均每个区/县参与示范区建设工作的部门数量为22个，最多的达43个，部门协调、联防联控的慢性病防控工作机制基本形成。
示范区建设中第二个关键措施是出台了一系列规范性文件。国家卫生计生委制订了包括7大项、24类别、71个具体指标的慢性病综合防控示范区评价指标体系，出台了 《慢性非传染性疾病综合防控示范区管理办法》，开发了考核评价工作手册等技术文件，这些规范性文件能够指导各地全方位开展慢性病的监测和评价、开展针对高危人群发现和干预、开展患者管理等工作。
示范区建设中第三个关键措施是充分发挥疾病预防控制和健康教育专业机构作用。示范区建设充分体现了循证思路，基于社区诊断发现主要健康问题，针对疾病发生发展的不同阶段，针对重点人群和健康问题，开展慢性病综合管理，开展健康教育与健康促进。实施过程中重视监测评估，疾病预防控制和健康教育专业机构在项目管理、技术指导和考核评估中发挥了重要作用，有力地推动示范区建设。