CASE 4　我的肺炎为什么总是好不了？

1.女性，74岁，既往体健。

2.主诉：咳嗽咳痰半年，加重3周。

3.现病史　半年前无诱因出现咳嗽、咳白痰，无发热、胸闷、咯血等。近3周症状加重，于2016年3月4日外院就诊。查WBC 7.9×10 ⁹/L，N%64.8%，CRP 4mg/L，动脉血气PO ₂ 74mmHg，SPO ₂ 95.7%，痰涂片抗酸杆菌（-），肺部CT示两肺炎症改变。予头孢曲松联合阿奇霉素治疗1周，症状无好转，2周后复查胸部CT见双肺炎症病变（弥漫斑片、结节及实变影），较前相仿或似稍有进展（图4-1），遂建议至上级医院就诊。2016年3月22日门诊拟“肺部阴影待查”收入本院感染病科。

2016年3月22日，检查结果如下：

1）T 36.8℃，HR 70次/分，R 20次/分，BP 130/80mmHg

2）左下肺可及湿啰音

3）血常规：WBC 5.63×10 ⁹/L，N% 59.1%

4）CRP：24.8mg/L

5）ESR：31mm/H

6）PCT：0.04ng/ml

7）T-SPOT：A抗原0/B抗原0

8）G试验、肺支原体抗体：阴性

9）隐球菌荚膜抗原：阴性

10）HIV抗体：阴性

11）肿瘤标志物：阴性

12）自身抗体：ANA颗粒1∶100；余阴性

13）血气分析（未吸氧）：pH 7.39，PO ₂ 63mmHg，PCO ₂ 40mmHg，SPO ₂ 91%

2016年3月24日，检查结果如下：

胸部CT：两肺弥漫分布斑片、结节灶及磨玻璃影，左上肺病灶内见蜂窝状影，左肺上叶部分实变，内见支气管充气征（图4-1）。

患者为老年女性，非急性起病，咳嗽咳痰为主，无发热，既往体健。体检为单侧肺闻及湿性啰音。炎症标记物仅CRP升高，ESR和PCT正常。胸部影像为两肺广泛斑片、结节及磨玻璃和实变影。头孢曲松联合阿奇霉素抗感染治疗无效，20天间隔的胸部CT病灶，变化不明显。感染或非感染，均需要考虑。

1）根据胸部CT的变化速度和抗感染治疗反应，引起急性感染的常见病原体，如肺炎链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌、非典型病原体、呼吸道病毒，可暂不予考虑。

2）低度毒力且容易引起慢性感染的病原体，如放线菌、诺卡菌、非结核分枝杆菌和隐球菌，需要考虑。

3）其他病原体包括厌氧菌和结核杆菌，但患者无脓性痰，CT上空洞等明显组织破坏表现不存在，T-SPOT和痰找抗酸杆菌均阴性。

通常起病较缓，可表现为进行性呼吸困难及咳嗽，CT可呈毛玻璃样、地图样、铺路石征等特征性影像学表现。典型的肺泡灌洗液可呈乳状。

如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎肺累及等多表现为肺间质性病变，气促为主，可有关节酸痛和血清自身抗体阳性等表现。

女性多见，临床表现常无特异性。影像学上可有多种表现，包括实性结节或实变，有些酷似肺炎。

1.入院后观察发现患者咳较多白色泡沫水样痰（图4-2），每天痰量>100ml。痰检白细胞每低倍视野50个，上皮细胞每低倍视野10个。细菌和真菌培养、结核涂片及培养均阴性。

2.考虑患者肺部病灶，多叶累及，病情重，感染暂不能除外，而先前抗感染治疗效果差，改为亚胺培南1g q12h抗感染。并动员患者做支气管镜肺活检。2016年3月27日行支气管镜检查过程中出现较严重低氧血症，经支气管镜肺活检（transbronchial lung biopsy，TBLB）未能成功。

3.抗感染10天后，患者症状略缓解，每日痰量仍较多，复查炎症标志物CRP下降至11.3mg/L，ESR 25mm/H。2016年4月6日再次行支气管镜检查，见各叶段支气管通畅，于右上叶后段灌洗，并送检微生物检查；右上叶后段阴影处行TBLB及刷检，其中一块送组织培养。

4.支气管镜活检病理提示：（右上叶后段）肺腺癌；免疫组化：ALK（克隆号D5F3，Ventana）（-），ALK-N（-），CEA（-），EGFR-E746（-），EGFR-L858（-），Ki67（30%阳性），NapsinA（+），TTF1（+）；活检标本送微生物检验：阴性（图4-3）。

浸润性肺腺癌。

根据支气管镜肺活检病理，肺癌诊断明确。患者住本院后炎症标记物升高，虽然没有明显发热，但使用抗菌药物后呼吸困难症状有所改善，CRP下降，于是成功接受第二次支气管镜检查。提示期间患者有合并感染的存在，但纵观整个病史，患者感染严重程度较轻，肺内大部分病灶当属肺腺癌表现。

1.肺癌可以有不同的临床症状及影像学改变，有时可与肺部感染十分相似，同时也常常可继发感染。作为感染病科医生，诊治患者时不能仅将目光集中在病原体的鉴别及抗感染药物选择，首先更需要鉴别是否为非感染性疾病，避免这类疾病包括肺癌肿瘤的漏诊和误诊，避免抗菌药物的误用和滥用。

2.影像学与肺炎表现类似的疾病称为“类肺炎”（mimics of pneumonia），其原因除多种类型的肺癌以外，还包括结缔组织病累及肺部（如狼疮性肺炎、韦格纳肉芽肿、churg-strauss肉芽肿）、结节病、肺泡出血、隐源性机化性肺炎、过敏性肺泡炎、放射性肺炎、肺泡蛋白沉积症、淋巴瘤等多种疾病。

3.对于临床诊断肺炎而反复抗感染治疗效果不佳患者，尽可能创造条件通过支气管镜或经皮穿刺取得活检标本明确病理诊断至关重要。有时一次活检不一定能取得满意的病变组织，必要时可重复支气管镜肺活检或经皮肺穿刺活检，甚至开胸肺活检以明确诊断。